術(shù)前血清白蛋白水平對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后對(duì)比劑腎病的預(yù)測價(jià)值研究

孫延虎，鄭迪，張權(quán)，李文華

對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）指血管內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑后出現(xiàn)的急性腎功能下降，是行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的常見并發(fā)癥［1］，既往研究表明其可延長PCI 后患者住院時(shí)間并增加腎臟替代治療、院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、再住院率、病死率［2］。近十年來因行心血管介入治療的患者數(shù)量不斷增多，CIN 發(fā)生率亦隨之升高［3-4］。但目前CIN 的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且無特效治療方法，因此早期識(shí)別并干預(yù)CIN 高?；颊邔?duì)提高PCI 效果、改善患者預(yù)后具有重要意義［5］。目前，很多CIN 危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)因評(píng)估過程復(fù)雜而在臨床應(yīng)用受限［6-7］。白蛋白是機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中最豐富的蛋白質(zhì)，具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮功能完整、維持膠體滲透壓等多重重要生理功能，但其與CIN 的關(guān)系尚不清楚。本研究旨在探討術(shù)前血清白蛋白水平對(duì)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者PCI 后CIN 的預(yù)測價(jià)值，以期為早期、有效識(shí)別CIN 提供一定參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年9 月—2019 年9 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行PCI 的ACS 患者482 例，根據(jù)PCI 后CIN 發(fā)生情況分為CIN 組（n=52）和非CIN 組（n=430），根據(jù)術(shù)前血清白蛋白水平四分位數(shù)間距分為Q1 組（≤39.5 g/L，n=120）、Q2 組（39.6～42.7 g/L，n=121）、Q3 組（42.8～45.3 g/L，n=120）和Q4 組（＞45.3 g/L，n=121）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有慢性腎病或終末期腎病〔估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜15 ml?min-1?（1.73 m2）-1〕病 史 者；（2）術(shù) 前48 h或術(shù)后72 h 內(nèi)使用放射性對(duì)比劑或腎毒性藥物者；（3）臨床資料不完整者；（4）合并嚴(yán)重肝功能異常或肝硬化者；（5）合并嚴(yán)重慢性心力衰竭〔紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)≥3 級(jí)〕者；（6）既往有惡性腫瘤病史者。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者入院后行PCI，具體如下：PCI 術(shù)前及術(shù)后12 h 以1 ml?kg-1?h-1的速率靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行水化治療，行急診PCI 者可于PCI后以1 ml?kg-1?h-1的速率靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液12 h。所有患者由心臟病介入醫(yī)師經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，對(duì)比劑選用低滲非離子型對(duì)比劑碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)），滲透濃度約為800 mOsm/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較非CIN 組和CIN 組患者一般資料、對(duì)比劑用量及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不同術(shù)前血清白蛋白水平患者PCI 后CIN 發(fā)生率。

1.3.1 一般資料及對(duì)比劑用量 收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、入院時(shí)血壓、吸煙情況、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、急性心肌梗死（AMI）發(fā)生情況及住院期間藥物使用情況；并記錄所有患者對(duì)比劑用量。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 收集所有患者術(shù)前（入院后24 h 內(nèi)）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及術(shù)后72 h 腎功能指標(biāo)（包括血肌酐、血尿酸、血尿素、胱抑素C、eGFR），其中實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血脂指標(biāo)（包括三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血清白蛋白水平、空腹血糖、血常規(guī)指標(biāo)〔包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）〕及腎功能指標(biāo)。血脂指標(biāo)、血清白蛋白水平、空腹血糖及腎功能指標(biāo)采用奧林巴斯AU2700 全自動(dòng)免疫生化分析儀進(jìn)行檢測，血常規(guī)采用貝克曼庫爾特LH755 型全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測。

1.3.3 CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn) 注射對(duì)比劑后48～72 h 內(nèi)血清肌酐水平升高25% 或絕對(duì)值升高＞44.2 μmol/L（0.5 mg/dl），并排除其他腎損傷原因［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；ACS患者PCI 后CIN 影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，使用MedCalc 統(tǒng)計(jì)軟件繪制ROC 曲線以評(píng)價(jià)術(shù)前血清白蛋白水平對(duì)ACS 患者PCI 后CIN 的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非CIN 組和CIN 組患者一般資料、對(duì)比劑用量比較 非CIN 組和CIN 組患者年齡、男性比例、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率及使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、他汀類藥物、硝酸酯類藥物者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CIN 組患者AMI 發(fā)生率、使用利尿劑者所占比例、使用低分子肝素者所占比例及對(duì)比劑用量高于非CIN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 非CIN 組和CIN 組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 非CIN 組和CIN 組患者術(shù)前三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血尿酸、血尿素、胱抑素C 及eGFR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CIN 組患者術(shù)前血清白蛋白、血紅蛋白水平及術(shù)后eGFR 低于非CIN 組，術(shù)前PLR 及術(shù)后血肌酐、血尿酸、血尿素、胱抑素C 高于非CIN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2～3）。

2.3 不同術(shù)前血清白蛋白水平患者PCI 后CIN 發(fā)生率比較 Q1 組患者PCI 后CIN 發(fā)生率為24.17%（29/120），Q2 組患者為12.40%（15/121），Q3 組患者為5.00%（6/120），Q4 組患者為1.65%（2/121）；不同術(shù)前血清白蛋白水平患者PCI 后CIN 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.609，P＜0.01）；Q3 組患者PCI 后CIN發(fā)生率低于Q1 組，Q4 組患者PCI 后CIN 發(fā)生率低于Q1 組和Q2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 非CIN 組和CIN 組患者一般資料、對(duì)比劑用量比較Table 1 Comparison of general information and dosage of contrast between non-CIN group and CIN group

表3 非CIN 組和CIN 組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of renal function between non-CIN group and CIN group after operation

表3 非CIN 組和CIN 組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of renal function between non-CIN group and CIN group after operation

eGFR〔ml?min-1?（1.73 m2）-1〕非CIN 組 430 69.14±17.71 4.55±1.68 0.78±0.18 291.18±95.27 101.75±25.68 CIN 組 52 96.07±40.82 6.64±3.47 0.99±0.39 368.44±136.10 74.17±25.68 t 值 4.698 4.225 3.628 3.963 -7.263 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 例數(shù) 血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）血尿素（mmol/L）胱抑素C（mg/L）

表2 非CIN 組和CIN 組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between non-CIN group and CIN group before operation

表2 非CIN 組和CIN 組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between non-CIN group and CIN group before operation

注：PLR=血小板與淋巴細(xì)胞比值，eGFR=估算腎小球?yàn)V過率

組別 例數(shù)三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）血清白蛋白（g/L）空腹血糖（mmol/L）血紅蛋白（g/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） PLR 血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）血尿素（mmol/L）胱抑素C（mg/L）eGFR〔ml?min-1?（1.73 m2）-1〕非CIN 組430 1.55±0.86 4.43±1.18 1.16±0.31 2.70±0.99 42.94±3.99 6.75±2.73 132.90±21.42 7.16±2.71 147.30±64.50 68.84±16.92 311.75±93.42 5.79±1.94 0.81±0.18 101.75±25.68 CIN 組 52 1.34±0.87 4.25±1.05 1.14±0.24 2.55±0.79 38.19±4.21 7.03±2.95 125.71±19.94 7.80±2.57 177.38±62.95 68.94±21.79 310.19±98.41 5.79±1.54 0.84±0.29 105.03±34.79 t 值 -1.493 -0.963 -0.315 -0.853 -8.031 0.659 -2.286 1.464 3.178 0.041 -0.113 0.004 0.669 0.585 P 值 0.136 0.336 0.753 0.394 ＜0.01 0.510 0.022 0.110 0.002 0.967 0.910 0.997 0.504 0.561

2.4 多因素Logistic 回歸分析 將AMI（賦值：無=0，有=1）、使用利尿劑（賦值：否=0，是=1）、使用低分子肝素（賦值：否=0，是=1）、對(duì)比劑用量（賦值：實(shí)測值）及術(shù)前血清白蛋白水平（賦值：實(shí)測值）、血紅蛋白水平（賦值：實(shí)測值）、PLR（賦值：實(shí)測值）作為自變量，將CIN 作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白水平、血紅蛋白、PLR 是ACS 患者PCI后CIN 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 ACS 患者PCI 后CIN 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CIN after PCI in patients with ACS

2.5 ROC 曲線 ROC 曲線顯示，術(shù)前血清白蛋白水平預(yù)測ACS 患者PCI 后CIN 的曲線下面積為0.790〔95%CI（0.751，0.826）〕，最佳截?cái)嘀禐?0.8 g/L，靈敏度為75.0%，特異度為70.2%，見圖1。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來全球范圍內(nèi)需使用靜脈或動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑行微創(chuàng)診斷及介入治療的患者數(shù)量不斷增加［9］，CIN 發(fā)病率亦隨之增加［10］。既往研究表明，CIN 與ACS 患者住院時(shí)間延長、病死率升高有關(guān)［11-12］。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，CIN 是住院患者急性腎損傷的第三大常見原因［13］。但目前CIN 的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要發(fā)病機(jī)制可能為炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、自由基損傷及內(nèi)皮功能障礙等，因其尚無特效治療方法，故預(yù)防CIN 發(fā)生顯得尤為重要。

圖1 術(shù)前血清白蛋白水平預(yù)測ACS 患者PCI 后CIN 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of preoperative serum albumin level on CIN after PCI in patients with ACS

白蛋白是血液中的主要蛋白質(zhì)，由肝臟合成。有前瞻性研究結(jié)果顯示，白蛋白水平低會(huì)增加心血管疾病發(fā)病率及病死率［14-17］。ODUNCU 等［15］研究結(jié)果顯示，入院時(shí)低蛋白血癥是行直接PCI 的急性ST 段抬高型心肌梗死患者遠(yuǎn)期死亡及晚期心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子。近年來白蛋白與急性腎損傷的關(guān)系受到臨床重視，如WIEDERMANN 等［18］進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，低水平血清白蛋白是急性腎損傷的獨(dú)立預(yù)測因子。LEE 等［19］進(jìn)行的前瞻性、單中心、隨機(jī)雙盲研究旨在比較20%人白蛋白溶液與0.9%氯化鈉溶液對(duì)成人低蛋白血癥患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎損傷的影響，結(jié)果顯示，20%人白蛋白溶液對(duì)成人低蛋白血癥患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腎功能具有保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，Q3 組患者PCI 后CIN 發(fā)生率低于Q1 組，Q4 組患者PCI 后CIN 發(fā)生率低于Q1 組和Q2 組，提示術(shù)前血清白蛋白水平高的ACS 患者PCI 后CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低；進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白水平是ACS 患者PCI 后CIN的獨(dú)立影響因素，分析其機(jī)制可能如下：（1）氧化應(yīng)激：腎缺血所致活性氧增加可能反過來增強(qiáng)對(duì)比劑的血管收縮作用［20-21］，而白蛋白作為血液中的主要抗氧化劑［22-23］，可引起超過70%的血清自由基捕獲活性［24-25］，因此低蛋白血癥患者氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，PCI 后CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）炎性反應(yīng)：多種炎性細(xì)胞因子如白介素（IL）-1、IL-6 和腫瘤壞死因子α（TNF-α）可抑制白蛋白合成［26］，而白蛋白水平降低可導(dǎo)致血液黏度增加及內(nèi)皮功能破壞［27］；此外，炎性反應(yīng)還可通過削弱一氧化氮（NO）作用而損傷內(nèi)皮功能，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致血管損傷［28］，進(jìn)而減少腎臟血流并影響腎功能。既往研究表明，超敏C 反應(yīng)蛋白與CIN 發(fā)生有關(guān)［29-30］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前PLR 是ACS 患者PCI 后CIN 的影響因素，與VELIBEY 等［31］研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前血清白蛋白水平預(yù)測ACS 患者PCI 后CIN 的曲線下面積為0.790，提示術(shù)前血清白蛋白水平對(duì)ACS 患者PCI 后CIN 具有一定預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前血清白蛋白水平是ACS 患者PCI后CIN 的影響因素，且對(duì)PCI 后CIN 具有一定預(yù)測價(jià)值，有助于早期識(shí)別CIN 高?；颊?；但本研究為單中心、回顧性研究，存在一定混雜偏倚，因此所得結(jié)果結(jié)論仍需多中心、隨機(jī)、雙盲前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)

作者貢獻(xiàn)：孫延虎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫論文；鄭迪進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張權(quán)進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；李文華進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。