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    兒童創(chuàng)傷性遲發(fā)性硬膜外血腫12 例臨床特征分析

    2020-12-26 08:49:43亢崇仰陸兆豐陳悅?cè)A
    實用心腦肺血管病雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:挫裂傷顱骨骨瓣

    亢崇仰,陸兆豐,陳悅?cè)A

    兒童創(chuàng)傷性腦損傷在急診外科較常見,其中以輕型顱腦損傷為多見[1],而輕型顱腦損傷有演變?yōu)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。創(chuàng)傷性遲發(fā)性硬膜外血腫(delayed traumatic epidural hematoma,DTEDH)指創(chuàng)傷后首次顱腦CT 檢查未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫表現(xiàn)或僅存在顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)積氣等表現(xiàn),但在創(chuàng)傷后一段時間(多為創(chuàng)傷后24 h)出現(xiàn)的硬膜外血腫[2-5]。DTEDH 相對少見,文獻(xiàn)報道的各年齡段人群DTEDH 發(fā)病率約為30%[6],病死率為25%~48%[7],但兒童DTEDH 發(fā)病率、病死率不詳,尚缺乏相關(guān)研究報道。本研究旨在分析12 例DTEDH 患兒的臨床特征,以期提高臨床對兒童DTEDH 的認(rèn)識,為科學(xué)診治兒童DTEDH 提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014 年4月—2018 年4 月收治的DTEDH 患兒12 例,其中男8 例,女4 例;年齡2.4 個月~14 歲,平均年齡5.7 歲;致傷原因:交通傷7 例,摔傷3 例,暴力打擊傷2 例;就診時間:傷后1 h內(nèi)5 例,6 h 內(nèi)2 例,1 d 內(nèi)3 例,1 d 后2 例;入院至確診時間:6 h 內(nèi)2 例,6~24 h 6 例,24 h 后48 h 內(nèi)3 例,48 h 后1例;入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為9~12 分者4 例,≥13 分者8 例。

    1.2 方法 回顧性分析所有患兒的臨床特征,包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后等。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用描述性分析。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn) 12 例患兒中出現(xiàn)頭痛7 例,嘔吐6 例,不同程度意識障礙4 例,單側(cè)肢體肌力下降4 例,腦脊液漏2 例,癲癇1 例。

    2.2 影像學(xué)特征 12 例患兒入院后首次顱腦CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)顱骨骨折伴顱內(nèi)積氣6 例,局部腦挫裂傷2 例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例。常規(guī)復(fù)查顱腦CT 確診DTEDH 5 例;因癥狀加重急查顱腦CT 確診DTEDH 7 例,CT表現(xiàn)為梭形高密度影,其中血腫位于顳部者5 例,顳頂部者3例,后顱窩者2 例(血腫位于幕上1 例,騎跨橫竇 1 例),額頂部者2 例。

    2.3 治療方法 12 例患兒中3 例血腫量分別為10、10、15 ml,采用藥物保守治療,包括嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,給予脫水、降顱內(nèi)壓治療等;5 例(其中1 例為后顱窩幕上血腫)血腫量為25~30 ml,行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,鉆孔成功后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并2 次/d 向血腫腔緩慢注射尿激酶5 萬U;4 例血腫量為31~50 ml,行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療,其中1例血腫位于后顱窩且騎跨橫竇,血腫量約為30 ml,幕下血腫量約為10 ml,行保留骨橋開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療。1 例患兒由于合并嚴(yán)重貧血而進(jìn)行輸血治療。

    2.4 預(yù)后 12 例患兒中11 例好轉(zhuǎn)出院,1 例因開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)肺部感染而死亡。3 例采用保守治療的患兒出院前復(fù)查顱腦CT 示血腫基本吸收,出院后1 個月復(fù)查顱腦磁共振成像(MRI)示血腫消失;5 例行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的患兒拔管前復(fù)查顱腦CT 示殘余血腫量<5 ml,拔管后自行吸收,出院后1 個月復(fù)查顱腦MRI 示血腫消失;3 例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)的患兒術(shù)后復(fù)查顱腦CT 示血腫完全清除,出院后1 個月復(fù)查顱腦MRI 示血腫消失。11 例好轉(zhuǎn)出院患兒隨訪3~6 個月均未遺留明顯后遺癥。

    3 討論

    3.1 兒童DTEDH 發(fā)病特點 創(chuàng)傷性硬膜外血腫是顱腦損傷所致顱內(nèi)血腫的常見類型,約占所有顱腦創(chuàng)傷所致顱內(nèi)血腫的30%[8]。創(chuàng)傷性硬膜外血腫是兒童顱腦損傷的常見并發(fā)癥和主要致死、致殘原因,但兒童DTEDH 早期較少出現(xiàn)典型創(chuàng)傷性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn),易被漏診或誤診,進(jìn)而造成嚴(yán)重后果。本組12 例DTEDH 患兒中致傷原因為交通傷者7 例、摔傷者3 例、暴力打擊傷者2 例,臨床表現(xiàn)為頭痛者7 例、嘔吐者6 例、不同程度意識障礙者4 例、單側(cè)肢體肌力下降者4 例,腦脊液漏(表現(xiàn)為外耳道血性液體流出)者2 例、癲癇者1 例。研究表明,顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)積氣、腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血是DTEDH 的危險因素[2,9-10],本組12 例DTEDH 患兒入院后首次顱腦CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫表現(xiàn),但發(fā)現(xiàn)顱骨骨折伴顱內(nèi)積氣6 例,局部腦挫裂傷2 例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例。

    3.2 兒童DTEDH 發(fā)病機制 急性硬膜外血腫的發(fā)病機制為腦膜中動脈等動脈破裂、急性出血并快速形成血腫腔,可引發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀等[8],但目前遲發(fā)性硬膜外血腫尤其是兒童DTEDH 的發(fā)病機制尚不完全明確,筆者分析認(rèn)為其可能與以下幾個方面有關(guān):(1)自我保護(hù)性填充。顱腦損傷患兒由于繼發(fā)性腦水腫而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高并壓迫出血責(zé)任血管,繼而造成出血速度減慢[4,10]而暫時無法形成硬膜外血腫,因此首次顱腦CT 常出現(xiàn)陰性結(jié)果或僅出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀;經(jīng)脫水藥物治療后顱內(nèi)壓降低,受壓迫的出血責(zé)任血管重新開放并導(dǎo)致DTEDH 形成[4]。本組12 例DTEDH 患兒中4 例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),其中3 例術(shù)中找到出血原因,分別為顱骨板障靜脈出血、靜脈竇破裂、腦膜中動脈或靜脈破裂。(2)缺氧-葡萄糖剝奪效應(yīng)(oxygen-glucose deprivation,OGD)參與的血管因素[11]:部分顱腦損傷患兒存在顱骨骨折并骨折處腦挫裂傷,而腦挫裂傷核心區(qū)域腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)增強、耗氧量增加、供氧不足,如這一級聯(lián)反應(yīng)得不到及時解除則可能誘發(fā)OGD,進(jìn)而導(dǎo)致炎性因子增多,炎性保護(hù)反應(yīng)增強,白介素6、白介素8 及腫瘤壞死因子大量釋放并造成緊密連接蛋白減少、血管通透性增加、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血管破裂,最終引發(fā)DTEDH。本組12 例DTEDH患兒中2 例存在顱骨骨折并局部腦挫裂傷,均于傷后24 h 內(nèi)在腦挫裂傷側(cè)發(fā)現(xiàn)DTEDH。(3)凝血功能異常:顱腦損傷后,機體啟動內(nèi)外源性凝血機制并消耗大量凝血因子,可導(dǎo)致機體出- 凝血機制失衡,造成凝血功能紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險升高、血小板大量聚集、纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)等[4,5,10,12],因此,凝血功能異常/出-凝血機制失衡合并顱骨骨折可能是顱骨骨折處或板障受損處DTEDH 形成的原因之一。

    3.3 兒童DTEDH 的早期診斷要點 動態(tài)CT 監(jiān)測無疑仍是確診兒童DTEDH 最主要的檢查手段[4,5,13],結(jié)合文獻(xiàn)報道及臨床經(jīng)驗,筆者分析認(rèn)為以下兒童有形成DTEDH 的可能:(1)有明確的創(chuàng)傷史,雖首次顱腦CT 檢查未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫表現(xiàn)但存在顱骨骨折并顱內(nèi)積氣,尤其是顳部骨折者;(2)顱腦損傷至首次顱腦CT 檢查時間<6 h 者;(3)首次顱腦CT 檢查發(fā)現(xiàn)存在腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血者;(4)就診時表現(xiàn)為不同程度意識障礙者,且即使GCS 評分較高也不能放松警惕。對于高度懷疑兒童DTEDH 者,需動態(tài)復(fù)查顱腦CT,但目前疑診兒童DTEDH 者最佳顱腦CT 復(fù)查時機尚未定論,結(jié)合文獻(xiàn)報道及臨床經(jīng)驗,筆者認(rèn)為出現(xiàn)以下情況的疑診兒童DTEDH 者應(yīng)及時復(fù)查顱腦CT:(1)出現(xiàn)頭痛加劇、頻繁嘔吐且情緒較之前有較大波動,如不正??摁[、情緒淡漠等;(2)出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙加重及局灶性神經(jīng)功能障礙,如偏癱等;(3)出現(xiàn)生命體征異常表現(xiàn),如血壓、血氧飽和度進(jìn)行性降低。此外,首次顱腦CT 檢查發(fā)現(xiàn)顱骨骨折及腦挫裂傷者應(yīng)定期復(fù)查顱腦CT。通過收集大量臨床資料并制作疑診兒童DTEDH者顱腦CT 復(fù)查時機評分表可以更好地指導(dǎo)臨床實踐,但本研究樣本量較小,顱腦CT 復(fù)查時機評分表的制作等仍需進(jìn)一步收集相關(guān)病例。需要指出的是,本組12 例DTEDH 患兒中1例先前未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀者在入院后第4 天常規(guī)復(fù)查顱腦CT 時發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫形成,急行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后好轉(zhuǎn)出院,因此對于首次顱腦CT 檢查正常的疑診兒童DTEDH 者,不能放松警惕,需密切觀察其臨床表現(xiàn)并及時復(fù)查顱腦CT,以減少DTEDH 的漏診、誤診,改善患兒預(yù)后。

    3.4 兒童DTEDH 的治療及預(yù)后 梁玉敏等[4]研究指出,DTEDH 的治療原則與硬膜外血腫相同,并建議有明顯占位效應(yīng)的患者積極行手術(shù)治療;本組12 例DTEDH 患兒中3 例血腫量較小、無明顯中線移位及環(huán)池受壓,經(jīng)藥物保守治療而好轉(zhuǎn)出院,隨訪3~6 個月均未遺留明顯后遺癥。兒童DTEDH的手術(shù)治療方式主要包括微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),血腫量≤30 ml、GCS 評分>9 分、無明顯中線移位或中線移位<0.5 cm、無明顯意識障礙但全身情況無法耐受麻醉及開顱手術(shù)的患兒可采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,血腫量>30 ml、GCS 評分≤9 分、中線移位≥0.5 cm、意識障礙進(jìn)行性加重及全身耐受情況較差但存在生命安全威脅的患兒,在征得患兒家屬同意后應(yīng)積極行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。本組12 例DTEDH 患兒中5 例(其中1 例為后顱窩幕上血腫)血腫量為25~30 ml,行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,鉆孔成功后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并2 次/d 向血腫腔緩慢注射尿激酶5 萬U(采用0.9%氯化鈉溶液稀釋后注射,注射完成后采用0.9%氯化鈉溶液2 ml 沖管,沖管后立即夾閉引流管并于1.5 h 后重新開放引流),均好轉(zhuǎn)出院且隨訪3~6 月均未遺留明顯后遺癥;4 例血腫量為31~50 ml,行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),最終1 例因術(shù)后并發(fā)肺部感染而死亡,3 例好轉(zhuǎn)出院且隨訪3~6 個月均未遺留明顯后遺癥。此外,本組12 例DTEDH 患兒中還有1 例因嚴(yán)重貧血而進(jìn)行輸血治療。

    鑒于兒童生長發(fā)育尚不成熟,對于血腫量較大、中線移位≥0.5 cm 且病情危重的DTEDH 患兒,應(yīng)積極行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù);鑒于兒童顱內(nèi)代償空間較大,對于血腫量較少、開顱手術(shù)或微創(chuàng)引流術(shù)界限不好區(qū)分的DTEDH 患兒,應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合其臨床表現(xiàn)選擇手術(shù)方式,并盡可能地選擇微創(chuàng)穿刺引流術(shù),其中錐顱由于術(shù)前準(zhǔn)備簡單、可快速緩解部分顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)、對液化明顯的血腫效果更佳等優(yōu)勢而不失為一種理想的手術(shù)方式,并可考慮錐顱后向血腫腔內(nèi)注射尿激酶以達(dá)到理想引流的目的。

    綜上所述,兒童DTEDH 起病較隱匿,致死率、致殘率較高,對于高度懷疑DTEDH 的患兒,臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕并注意動態(tài)復(fù)查顱腦CT,以早期明確診斷,合理選擇治療方法以改善患兒預(yù)后;為避免患兒過多吸收X 射線而導(dǎo)致不必要的損傷,今后需繼續(xù)收集相關(guān)病例以擴大樣本量,繼而確定兒童DTEDH 動態(tài)顱腦CT 復(fù)查時機并制定出科學(xué)的動態(tài)顱腦CT 復(fù)查時機評分表。

    作者貢獻(xiàn):亢崇仰、陸兆豐進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計;亢崇仰、陳悅?cè)A進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;亢崇仰進(jìn)行研究的實施與可行性分析,進(jìn)行結(jié)果分析與解釋,撰寫論文并負(fù)責(zé)修訂;陸兆豐對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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