中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素研究：基于2015 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS2015）數(shù)據(jù)

栗佳，高星，雷行云，胡紅濮

高血壓是心腦血管疾病的首位危險因素，也是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的最重要原因。近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇及人們生活方式改變，高血壓發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其疾病負(fù)擔(dān)亦日漸加重，已成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一［1］。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國高血壓患病率約為27.9%，且中老年人群高血壓患病率明顯高于其他年齡組［2］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓管理的主要場所，研究表明，基層高血壓管理可有效提高居民對高血壓的知曉率、治療率及控制率，進(jìn)而降低高血壓疾病負(fù)擔(dān)［3-7］。因此，有效引導(dǎo)高血壓患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診至關(guān)重要，但患者的就醫(yī)行為與高血壓疾病特征（如起病緩慢、病程長、難以痊愈等）有關(guān)，且常受到主觀、客觀因素影響［8］。本研究基于2015 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS2015）數(shù)據(jù)探討了中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素，以期為充分動員高血壓患者利用基層醫(yī)療資源、完善高血壓分級診療政策等提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2019 年12 月，分析CHARLS2015 數(shù)據(jù)并從其調(diào)查問卷“ED001：過去1 個月里，您是否去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過門診或接受過上門醫(yī)療服務(wù)”及“DA007、DA008：您是否患有高血壓病”中篩選“過去1 個月里去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過門診或接受過上門醫(yī)療服務(wù)的高血壓患者”共1 549 例作為研究對象。CHARLS2015 是采用多階段概率比例規(guī)模抽樣（PPS）方法在全國28 個省（自治區(qū)、直轄市）的150 個縣、450 個社區(qū)/村開展的針對45 歲及以上中老年人群個人及家庭基本信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保健和保險等情況進(jìn)行的調(diào)查。

1.2 研究方法 參考Andersen 衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型［9-10］并綜合考慮研究目的、觀察指標(biāo)可及性后采集患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一般資料、衛(wèi)生服務(wù)可及性因素及醫(yī)療服務(wù)需求因素，其中就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村診所）和醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及中醫(yī)院）；一般資料包括性別、年齡、文化程度（以小學(xué)及以下為低文化程度，初中、高中及中專為中等文化程度，大專及以上為高文化程度）、戶口類型（分為農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)及統(tǒng)一居民戶）、吸煙情況（分為正在吸煙、戒煙及從不吸煙）、飲酒情況〔分為經(jīng)常飲酒（飲酒頻率＞1次/月）、偶爾飲酒（飲酒頻率≤1 次/月）及從不飲酒〕、是否服用高血壓藥物及每周運(yùn)動天數(shù)；衛(wèi)生服務(wù)可及性因素包括醫(yī)療保險、社區(qū)/村內(nèi)是否有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、常去的醫(yī)院是否在本市內(nèi)、年收入、就診費(fèi)用總額、就診費(fèi)用自付比例、就診單程交通費(fèi)用及就診單程交通時間；醫(yī)療服務(wù)需求因素包括近4 周內(nèi)是否患病、健康狀況自評結(jié)果（包括較差、一般、較好3 個選項）及血壓是否控制住。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)；中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，并采用混淆矩陣對回歸方程的擬合優(yōu)度進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 1 549 例中老年高血壓患者中862 例（占55.6%）選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。不同性別、年齡、飲酒情況、健康狀況自評結(jié)果及近4 周內(nèi)是否患病、血壓是否控制住患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同文化程度、戶口類型、吸煙情況、醫(yī)療保險及是否服用高血壓藥物、社區(qū)/村內(nèi)是否有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、常去的醫(yī)院是否在本市內(nèi)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者每周運(yùn)動天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；選擇不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者年收入、就診費(fèi)用總額、就診費(fèi)用自付比例、就診單程交通費(fèi)用及就診單程交通時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 將在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量（變量賦值見表3）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，就診費(fèi)用總額、就診單程交通費(fèi)用是中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該多因素Logistic 回歸模型的預(yù)測正確率為78.8%。

表1 中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of health-seeking behaviors in primary health care institutions among middle-aged and aged patients with hypertension

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

3 討論

本研究單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、戶口類型、吸煙情況、醫(yī)療保險、是否服用高血壓藥物、社區(qū)/村內(nèi)是否有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、常去的醫(yī)院是否在本市內(nèi)、年收入、就診費(fèi)用總額、就診費(fèi)用自付比例、就診單程交通費(fèi)用及就診單程交通時間可能是中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響因素；進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，僅就診費(fèi)用總額、就診單程交通費(fèi)用是中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的獨(dú)立影響因素。

3.1 一般資料 本研究結(jié)果顯示，中等、高文化程度患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率低于低文化程度者，高文化程度患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率低于中等文化程度者，提示文化程度越高的中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率越低，與宋晨曉等［11］研究結(jié)果相一致，分析其原因可能與文化程度較高者對健康更加重視，更傾向于選擇醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)；農(nóng)業(yè)戶口和統(tǒng)一居民戶患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率高于非農(nóng)業(yè)戶口者，與李甲森等［12］研究結(jié)果一致，提示農(nóng)村地區(qū)中老年高血壓患者分級診療實(shí)施情況優(yōu)于城鎮(zhèn)；戒煙患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率低于正在吸煙者，未服用高血壓藥物患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率高于服用高血壓藥物者，其原因有待進(jìn)一步探究。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)可及性因素

3.2.1 衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性 本研究結(jié)果顯示，有公費(fèi)醫(yī)療和職工醫(yī)保患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率低于有城鎮(zhèn)醫(yī)保者，且選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者年收入低于選擇醫(yī)院就診者，提示中老年高血壓患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其支付能力有關(guān)，與張黎等［13］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者就診總費(fèi)用低于選擇醫(yī)院就診者，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)價格存在差異，這也是影響患者就醫(yī)選擇的因素之一；選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診患者就診費(fèi)用自付比例低于選擇醫(yī)院就診者，這與醫(yī)保梯級報銷政策下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診自付比例較低有關(guān)。

表2 中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的單因素分析〔M（QR）〕Table 2 Univariate analysis on influencing factors of health-seeking behaviors in primary health care institutions among middle-aged and aged patients with hypertension

表4 中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of health-seeking behaviors in primary health care institutions among middleaged and aged patients with hypertension

3.2.2 衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)/村內(nèi)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率高于社區(qū)/村內(nèi)無基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)者，常去的醫(yī)院在本市內(nèi)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生就診率低于常去的醫(yī)院未在本市內(nèi)者，提示衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性可能影響中老年高血壓患者的就醫(yī)行為。本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，就診單程交通費(fèi)用是中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的獨(dú)立影響因素，提示就診單程交通費(fèi)用越高則中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率越低，與王蕊琪等［14］研究結(jié)果一致，分析其主要原因?yàn)椋褐欣夏旮哐獕夯颊叨嘤行袆硬槐闱也〕梯^長、需反復(fù)就診，因此衛(wèi)生服務(wù)地理可及性對患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為重要。

3.3 衛(wèi)生服務(wù)需求因素 本研究結(jié)果顯示，近4 周內(nèi)是否患病、不同健康狀況自評結(jié)果及血壓是否控制住患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示衛(wèi)生服務(wù)需求因素對中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生就診的影響有限，與既往研究結(jié)果存在一定差異［15-16］，分析其原因可能與本研究對象為慢性病患者并在一定程度上降低了該因素對就醫(yī)選擇的影響有關(guān)。

綜上所述，基于CHARLS2015 數(shù)據(jù)，中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率為54.7%，就診費(fèi)用總額高、就診交通費(fèi)用高是影響中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的重要因素，因此仍需進(jìn)一步完善基層高血壓管理措施，提高高血壓治療效果，以轉(zhuǎn)變患者到大醫(yī)院尋求高質(zhì)量慢病管理服務(wù)的觀念；此外，還需加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、提高基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋率，以方便患者就診。需要指出的是，本研究基于CHARLS2015 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)質(zhì)量較好，但受調(diào)查問卷限制及缺乏衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等數(shù)據(jù)，尚無法排除上述因素對中老年高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的影響，仍需進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)：栗佳、高星、胡紅濮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；栗佳、高星、雷行云進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；栗佳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文；栗佳、雷行云進(jìn)行論文的修訂；胡紅濮負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

志謝：感謝北京大學(xué)國家發(fā)展研究院提供CHARLS2015數(shù)據(jù)。