醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用合理性智能化審核研究

艾靜云 饒穎臻

【摘要】文章開篇簡單地介紹了醫(yī)保智能審核的內(nèi)容，隨后從實(shí)際出發(fā)，分析了醫(yī)保智能審核存在的不足，最后根據(jù)導(dǎo)致不同問題出現(xiàn)的原因，制定了相應(yīng)的解決對策。例如提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所返回?cái)?shù)據(jù)的完整性、定期面向?qū)徍巳藛T展開培訓(xùn)等，希望能夠在某些方面給經(jīng)辦人員以啟發(fā)，為醫(yī)療費(fèi)用所具有的合理性提供保證。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療費(fèi)用;智能化審核

近幾年，醫(yī)保制度發(fā)展的速度不斷提升，醫(yī)療費(fèi)用的支付也呈現(xiàn)出了快增的趨勢，這給醫(yī)?；鸬陌踩浴⒑侠硇詭砹送{，如何控制由于不合理檢查、診療和用藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，自然成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，因此，建設(shè)全程監(jiān)控診療過程的智能審核系統(tǒng)，對利益相關(guān)方的行為加以約束，其重要性不言而喻。

一、醫(yī)保智能審核的內(nèi)涵

從本質(zhì)上來說，醫(yī)保智能審核是指利用醫(yī)保監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的手段，其作用是給利益相關(guān)方以約束，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理情況的進(jìn)一步惡化。該理念最早由美國提出，表現(xiàn)為：通過賦予藥品福利管理機(jī)構(gòu)影響藥師行為、參與藥品流通能力的方式，提高醫(yī)療費(fèi)用具有的合理性。我國以該理念為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行改良，最終生成了智能審核系統(tǒng)。

二、醫(yī)保智能審核存在的不足

（一）限制性用藥影響報(bào)銷比例

限制已經(jīng)納入醫(yī)保藥品的報(bào)銷條件，給醫(yī)保合理性帶來了不容忽視的影響。具體表現(xiàn)如下，日常工作中，部分患者由于限制用藥勾選所帶來費(fèi)用差異，向醫(yī)院提出質(zhì)疑，醫(yī)患關(guān)系因此而變得愈發(fā)緊張。

（二）需要花費(fèi)大量時(shí)間完善信息

以廣州市為例，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用流程，具體如下：第一步，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向定點(diǎn)醫(yī)院反饋智能審核結(jié)果，包括分解入院、限制性用藥等;第二步，醫(yī)院自查涉嫌違規(guī)的項(xiàng)目;最后，將最終結(jié)論反饋給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)院由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處接收的條目數(shù)據(jù)極多，科室、病人基本信息空缺的情況較為常見，需要人工對其加以完善，隨后再向科室分配，完成后續(xù)工作，這一過程往往需要花費(fèi)大量時(shí)間。

（三）違反限定條件進(jìn)行用藥

一方面，少數(shù)醫(yī)生對限制性用藥存在認(rèn)知偏差，將其視為對藥品適應(yīng)癥進(jìn)行修改，但是，限制性用藥是指對醫(yī)保報(bào)銷條件加以限制，在不符合保險(xiǎn)條件的患者身上，對該類藥品加以應(yīng)用并進(jìn)行醫(yī)保記賬，便屬于違反限定條件進(jìn)行用藥;另一方面，限二線用藥的限定條件，始終存在爭議，所設(shè)置限制報(bào)銷條件與適用范圍不符的藥品，往往難以發(fā)揮出應(yīng)有的價(jià)值，由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，數(shù)量不容小覷。

三、醫(yī)保智能審核的發(fā)展方向

智能審核系統(tǒng)能夠?yàn)殚_具處方的醫(yī)生進(jìn)行提醒，使信息共享成為現(xiàn)實(shí)，另外，還可以及時(shí)反饋與診療規(guī)范不符的行為，通過對可疑單據(jù)進(jìn)行篩查的方式，避免醫(yī)療費(fèi)用的不正常增長。但是，通過上文的分析能夠發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行智能審核系統(tǒng)并不完善，只有從實(shí)際出發(fā)，對其進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，才能保證職能審核系統(tǒng)具有的積極作用，在醫(yī)院內(nèi)部得到充分發(fā)揮，在此過程中，以下內(nèi)容需要引起相關(guān)人員的注意：

（一）提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所返回?cái)?shù)據(jù)的完整性

每月需要醫(yī)院反饋的數(shù)據(jù)多達(dá)數(shù)千條，病人科室、基本數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，往往無法得到保證，因此，對醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)在導(dǎo)出數(shù)據(jù)方面具有的功能加以完善，將其與HIS進(jìn)行精準(zhǔn)對接，提高所返回?cái)?shù)據(jù)的完整性很有必要，這樣做可以使相關(guān)人員在復(fù)檢信息時(shí)承受的工作壓力大幅減少。

（二）更加完善的審核申訴系統(tǒng)

審核申訴系統(tǒng)所包含內(nèi)容，往往涉及醫(yī)療費(fèi)用、疾病診斷等諸多方面，工作流程如下：首先，進(jìn)行機(jī)審，再將通過機(jī)審的內(nèi)容向醫(yī)院進(jìn)行在線反饋，其次，進(jìn)行申訴，最后向醫(yī)保中心上傳，等待審核反饋。對于現(xiàn)存問題，在條件允許的前提下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對用來收集、分類和討論所匯總問題的反饋平臺加以設(shè)置，給出相應(yīng)的解決方案。實(shí)踐證明，智能審核規(guī)則給醫(yī)院帶來的影響，并不局限于醫(yī)護(hù)人員，還包括管理人員、參保人員等。

（三）定期面向?qū)徍巳藛T展開培訓(xùn)

雖然人工審核存在諸多不足，例如，檢查周期長、監(jiān)管覆蓋面較小，但是，人工審核也有系統(tǒng)審核所無法替代的優(yōu)勢，換句話說，審核系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)智能化審核的載體，而審核人員才是決定智能化審核有效性的核心要素，由此可見，將人工審核與系統(tǒng)審核進(jìn)行結(jié)合很有必要。醫(yī)院應(yīng)定期面向?qū)徍巳藛T展開培訓(xùn)，深化其對智能審核的理解，使審核人員在日常工作中，充分發(fā)揮自身在發(fā)現(xiàn)、匯總和深度挖掘問題方面的作用。

（四）優(yōu)化現(xiàn)有的智能審核規(guī)則

醫(yī)院應(yīng)以業(yè)內(nèi)指南為依據(jù)，優(yōu)化智能審核規(guī)則，使其更加符合臨床情況。例如，擴(kuò)大部分藥品的報(bào)銷范圍。只有參考其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，深入研究審核規(guī)則，不斷增補(bǔ)數(shù)據(jù)庫規(guī)則，才能使其作用得到應(yīng)有的發(fā)揮。

（五）全面監(jiān)管參保人員

騙保行為不僅會(huì)給參保人利益帶來損害，還會(huì)使醫(yī)保基金具有的安全性受到威脅。以北京市為例，為從根本上解決這一問題，該市的醫(yī)保信息系統(tǒng)，將參保人異常就醫(yī)數(shù)據(jù)，列為日常監(jiān)管的重點(diǎn)，系統(tǒng)篩查異常就醫(yī)的頻率和費(fèi)用，參考?xì)v史交易信息，得出最終結(jié)論。

（六）建立醫(yī)療資源共享庫

根據(jù)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析結(jié)論，建立用于共享醫(yī)療資源的數(shù)據(jù)庫，向患者推送符合其就醫(yī)需求的信息，真正做到信息公開，參保人員也能夠更了解符合自身情況的醫(yī)療資源的具體分布，就診習(xí)慣隨之發(fā)生改變，真正做到慢性病、常見病下沉至基層。

四、結(jié)論

綜上所述，對醫(yī)保智能審核所依托系統(tǒng)的功能加以完善，既能夠?yàn)椤搬t(yī)保全面覆蓋”這一設(shè)想的達(dá)成奠定基礎(chǔ)，又可以為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控及相關(guān)工作的開展，提供源源不斷的動(dòng)力。實(shí)踐證明，將完善的審核系統(tǒng)投入運(yùn)營，從根本上杜絕了實(shí)行醫(yī)保時(shí)出現(xiàn)違規(guī)操作的可能，其安全性、合理性也能夠因此而得到保障。

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