經(jīng)顱彩色多普勒超聲在圍術(shù)期多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的 探討在圍術(shù)期患者多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)中使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）判斷腦血流和腦功能情況的應(yīng)用價(jià)值。方法 40例擇期手術(shù)時(shí)間>3 h， 全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)組[二氧化碳?xì)飧箟毫?10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]和H組（二氧化碳?xì)飧箟毫?5 mm Hg）， 每組20例。兩組患者在麻醉前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后（T3）、手術(shù)后（T4）在顳窗行經(jīng)顱多普勒彩色超聲檢查， 比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、收縮期峰流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、平均腦血流速度（mCBFV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）水平以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 L組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（3.94±1.28）分高于H組的（1.57±1.04）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.427， P<0.05）;T3時(shí)H組EDV、PI、BIS水平為（9.82±3.16）cm/s、（0.50±0.30）、（36.27±7.66） 均低于L組的（18.95±3.50）cm/s、（0.69±0.20）、（40.50±3.41）， mCBFV水平（115.46±18.00）cm/s高于L組的（101.56±22.2）cm/s;T4時(shí)H組EDV、PI、BIS水平為（12.06±3.10）cm/s、（0.81±0.16）、（41.25±8.24）均低于L組的（16.60±3.12）cm/s、（1.11±0.15）、（45.36±3.89）， mCBFV水平（102.61±18.00）cm/s高于L組的（87.65±23.50）cm/s， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)顱彩色多普勒超聲在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)便、可靠， 在圍術(shù)期患者腦功能監(jiān)測(cè)的過(guò)程中具有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱彩色多普勒超聲;多模態(tài);腦功能監(jiān)測(cè);評(píng)估

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.007

Study on application of transcranial color-coded sonography in perioperative multimodal brain function monitoring? ?TAN Xiu-zhen， WEN Li-sheng， JIAN Min-wei. Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application value of transcranial color-coded sonography in multimodal brain function monitoring of perioperative patients. Methods? ?A total of 40 patients with elective operation time > 3 h and laparoscopic operation under general anesthesia were randomly divided into group L [CO2 pneumoperitoneum pressure < 10 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）] and group H （CO2 pneumoperitoneum pressure 15 mm Hg）， with 20 patients in each group. Transcranial color-coded sonography was performed before anesthesia （T1）， before pneumoperitoneum （T2）， after pneumoperitoneum （T3） and after operation （T4） in the two groups. The bispectral index （BIS）， peak systolic velocity （PSV）， end diastolic velocity （EDV）， mean cerebral blood flow velocity （mCBFV）， pulsatile index （PI） and Ramsay sedation score at different time points were compared between the two groups. Results? ?The Ramsay sedation score （3.94±1.28） points in group L was higher than （1.57±1.04） points in group H， and the difference was statistically significant （t=6.427， P<0.05）. At T3， the levels of EDV， PI and BIS were （9.82±3.16） cm/s， （0.50±0.30） and （36.27±7.66） in group H， which was lower than （18.95±3.50） cm/s， （0.69±0.20） and （40.50±3.41） in group L， and mCBFV （115.46±18.00） cm/s was higher than （101.56±22.2） cm/s in group L. At T4， the levels of EDV， PI and BIS were （12.06±3.10） cm/s， （0.81±0.16） and （41.25±8.24） in group H， which was lower than （16.60±3.12） cm/s， （1.11±0.15） and （45.36±3.89） in group L， and mCBFV （102.61±18.00） cm/s was higher than （87.65±23.50） cm/s in group L. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Transcranial color-coded sonography is a simple and reliable method for monitoring cerebral hemodynamics in perioperative period， which has guiding significance in the process of monitoring brain function in perioperative patients.

【Key words】 Transcranial color-coded sonography; Multimodal; Monitoring of brain function; Evaluation

隨著腦功能監(jiān)測(cè)方法的發(fā)展， 現(xiàn)代麻醉學(xué)越來(lái)越重視腦功能監(jiān)測(cè)和評(píng)估， 這不僅能提高醫(yī)生在治療過(guò)程中對(duì)腦功能情況的判斷， 減少因忽視腦保護(hù)而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 還能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)判[1]。經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded duplex sonography， TCCS）檢查可通過(guò)觀察顱內(nèi)大血管血流速度、血流方向、頻譜形態(tài)， 來(lái)判斷是否存在血管痙攣、狹窄、梗阻、缺血等[2]。目前經(jīng)顱彩色多普勒超聲應(yīng)用技術(shù)比較成熟， 在腦損傷和腦死亡判定中均有較廣泛應(yīng)用。本研究主要探討在圍術(shù)期患者多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)中使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲判斷腦功能的情況， 采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行了腦功能監(jiān)測(cè)和評(píng)估研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年5月～2019年5月收治的40例

擇期手術(shù)時(shí)間>3 h， 全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)， 性別不限， 年齡18～65歲， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18～24 kg/m2。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)組（二氧化碳?xì)飧箟毫?10 mm Hg）和H組（二氧化碳?xì)飧箟毫?5 mm Hg）， 每組20例。L組中男12例， 女8例;年齡18～63歲， 平均年齡（46.8±9.7）歲;H組中男13例， 女7例;年齡19～65歲， 平均年齡（45.2±8.8）歲;兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)治療指征;②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因?yàn)槟挲g較大或者顱骨皮質(zhì)厚及其他原因， 超聲通過(guò)性差， 不能顯示血管進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查的患者;②心、肝、腎、肺功能異常;③治療依從性低， 不配合相關(guān)檢查和治療;④中途因故退出本次研究者;⑤臨床資料丟失者。

1. 2 方法

1. 2. 1 TCCS檢查方法 采用SONOSITE M-Turbo， 探頭功率2.0 MHz， 以兩側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery， MCA）為靶血管。將探頭放置在兩側(cè)顴弓上方， 眼眶外緣和耳之間的顳窗， 以獲取最佳MCA信號(hào)。在患者在T1、T2、T3、T4進(jìn)行TCCS檢查， 項(xiàng)目包括：頻譜形態(tài)、PSV、EDV、mCBFV及PI， 正常參考值參照《實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)》， 觀察腦灌注評(píng)估腦功能[3]。

1. 2. 2 麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg， 丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg， 氣管插管后行機(jī)械通氣。

1. 2. 3 麻醉維持 靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）和異丙酚4～8 mg/（kg·h）， 術(shù)中肌松采用監(jiān)測(cè)下閉環(huán)靶控輸注深肌松維持， 鎮(zhèn)靜深度維持BIS值45～55。手術(shù)結(jié)束后麻醉復(fù)蘇撥管， 撥管30 min后進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS、PSV、EDV、mCBFV、PI水平以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分， 每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)3次取平均值[4]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

L組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（3.94±1.28）分高于H組的（1.57±1.04）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.427， P<0.05）;T3時(shí)H組EDV、PI、BIS水平為（9.82±3.16）cm/s、（0.50±0.30）、（36.27±7.66）均低于L組的（18.95±3.50）cm/s、（0.69±0.20）、（40.50±3.41）， mCBFV水平（115.46±18.00）cm/s高于L組的（101.56±22.2）cm/s;T4時(shí)H組EDV、PI、BIS水平為（12.06±3.10）cm/s、（0.81±0.16）、（41.25±8.24）均低于L組的（16.60±3.12）cm/s、（1.11±0.15）、（45.36±3.89）， mCBFV水平（102.61±18.00）cm/s高于L組的（87.65±23.50）cm/s， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

圍術(shù)期腦功能監(jiān)測(cè)中一般監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監(jiān)測(cè)[5]。定期動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲管壓等監(jiān)測(cè)。如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者對(duì)容量治療及血管活性藥物無(wú)效， 應(yīng)該進(jìn)行有創(chuàng)的心或無(wú)創(chuàng)的心排出量監(jiān)測(cè)[6]。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：①有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè);②腦氧監(jiān)測(cè)包括頸靜脈球混合血氧飽和度（SjvO2）及腦組織氧分壓（PbtO2）;③腦血流監(jiān)測(cè)包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）和近紅外線光譜（NIRS）;④電生理監(jiān)測(cè)的腦電圖（EEG）和感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）;⑤腦溫度監(jiān)測(cè)等。多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)是最近國(guó)外提出一種概念， 醫(yī)療工作中整合臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、影像學(xué)和持續(xù)生理學(xué)監(jiān)測(cè)的多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義。雖然目前尚未證實(shí)任何一種或幾種監(jiān)測(cè)手段能夠改善轉(zhuǎn)歸。但是監(jiān)測(cè)結(jié)果的整合和綜合判斷， 以及開(kāi)發(fā)更新的監(jiān)測(cè)手段， 仍然是今后發(fā)展的方向。超聲在圍術(shù)期的麻醉工作中發(fā)揮著重要作用， 近年來(lái)， 床旁超聲在多模態(tài)腦功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用內(nèi)容不斷拓展。比如視神經(jīng)超聲可用于無(wú)創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓（intracranial pressure， ICP）增高， 經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler， TCD）探測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage， SAH）患者有無(wú)繼發(fā)腦血管痙攣[7]。傳統(tǒng)的TCD需要專門的便攜機(jī)器和探頭， 且只能顯示腦血流的多普勒頻譜。TCD主要是通過(guò)調(diào)整探頭角度和探查深度來(lái)確認(rèn)顱內(nèi)血管， 屬于“盲探”法， 獲取顱內(nèi)血流多普勒頻譜[8]。

因操作難度大， 尤其對(duì)沒(méi)有操作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生， 掌握TCD是一大挑戰(zhàn)。經(jīng)顱彩色多普勒超聲在多功能床旁超聲機(jī)器， 使用標(biāo)準(zhǔn)的相控探頭獲取腦實(shí)質(zhì)二維灰階圖像基礎(chǔ)上， 聯(lián)合彩色多普勒模式， 獲取顱內(nèi)血管走行分布圖像， 更方便、快捷地辨認(rèn)出顱內(nèi)血管。在腦血管雙功能顯像指導(dǎo)下， 可調(diào)整聲束與血管角度， 獲取多普勒血流頻譜[9-14]。本研究結(jié)果顯示， L組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于H組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T3、T4時(shí)H組EDV、PI、BIS水平均低于L組， mCBFV水平高于L組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 經(jīng)顱彩色多普勒超聲在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)便、可靠， 在圍術(shù)期患者腦功能監(jiān)測(cè)的過(guò)程中具有指導(dǎo)意義。

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