腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果分析

吳田方 黃時界 岑榮飛 古明高

【摘要】 目的 分析肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療的效果。方法 204例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 按照就診順序分為對照組和觀察組， 各102例。對照組采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療， 觀察組采用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療。對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、排氣時間、住院時間以及術(shù)中出血量）， 治療前后應(yīng)激反應(yīng)情況[白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腎上腺素水平]， 并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間為（91.03±7.82）min、排氣時間為（21.67±4.76）h、住院時間為（7.05±1.25）d， 均短于對照組的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、

（10.34±2.18）d， 術(shù)中出血量（256.47±14.46）ml少于對照組的（400.46±24.38）ml， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平分別為（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±

42.19）ng/ml， 均低于對照組的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%， 低于對照組的13.73%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡進(jìn)行治療效果顯著， 可有效改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽管結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;肝切除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.024

肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科常見疾病， 發(fā)病后常會合并有肝內(nèi)膽管狹窄和慢性膽管炎等， 更有甚者會引發(fā)膽管癌[1]。臨床上常采用手術(shù)切除病灶法進(jìn)行治療， 通過對結(jié)石進(jìn)行清理和矯正狹窄等， 降低復(fù)發(fā)率。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟， 胸腹鏡肝切除術(shù)已得到廣泛應(yīng)用， 但該手術(shù)在應(yīng)用過程中仍舊存在一定缺陷， 止血效果和術(shù)野顯示方面較之傳統(tǒng)手術(shù)仍有不足之處。基于肝臟所存在的特殊性， 腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡依舊存在一定的困難， 對手術(shù)操作者的要求較高[2]。現(xiàn)本文就本院2016年1月～2018年12月204例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行研究， 分析腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)和術(shù)中膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用的效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月在本院就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者204例， 按照就診順序分為對照組及觀察組， 每組102例。對照組中女40例， 男62例;年齡最大78歲， 最小25歲， 平均年齡（43.35±11.56）歲;Child分級：全部為A級。觀察組中女42例， 男60例;年齡最大79歲， 最小25歲， 平均年齡（43.64±11.79）歲;Child分級：全部為A級。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究均已在治療前告知患者及家屬詳情， 并自愿簽署同意書;已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意;所選取患者均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除意識不清和精神異常者;凝血功能障礙者;合并嚴(yán)重心、腎、脾等器質(zhì)性疾病者。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對照組 采用開腹手術(shù)， 將患者調(diào)整為平臥位后予以全身麻醉， 在右上腹處做一反L型切口， 后對實行肝葉或是辦肝葉切除術(shù)， 切口膽總管后將結(jié)石取出， T管常規(guī)留置， 縫合切口， 完成手術(shù)。

1. 2. 2 觀察組 采用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療：予以患者全身麻醉， 后將其調(diào)整至頭高腳低位（15°）。依據(jù)手術(shù)操作者的操作習(xí)慣和病灶位置， 共5個Trocar建立操作控到， 以手術(shù)時機(jī)操作顯露方便和微創(chuàng)為標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)操作包括對左半肝和左肝外葉進(jìn)行切除。操作方法如下。

1. 2. 2. 1 腹腔鏡左半肝切除 采用超聲刀將左三角韌帶和鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶進(jìn)行離斷;可對門靜脈左支和肝左動脈進(jìn)行游離后依次進(jìn)行結(jié)扎;采用電刀預(yù)設(shè)肝切除的位置對對肝包膜加以離斷， 同時離斷肝實質(zhì)， 對所遇到的小血管或是膽管導(dǎo)等用鈦夾閉合后離斷;對于較大的血管可先采用鈦夾進(jìn)行閉合， 起到標(biāo)記作用， 直到結(jié)束切肝手術(shù)結(jié)束后在采用3-0可吸收線縫扎。膽道鏡取石同左肝外外切除。

1. 2. 2. 2 作肝外葉切除 腹腔鏡下采用超聲刀將左三角韌帶和鐮狀韌帶進(jìn)行離斷， 采用點到預(yù)設(shè)肝切除部位后離斷包膜;超聲刀離斷肝實質(zhì)， 將小血管和膽管進(jìn)行夾閉后進(jìn)行離斷， 直至肝切除過程順利完成， 后采用3-0可吸收線縫扎;將膽道鏡依次置入膽總管和肝斷面膽管。兩膽管鏡會師后， 對膽內(nèi)結(jié)石加以檢查， 確認(rèn)結(jié)石已清理完畢后， 縫合肝斷面間斷和斷面膽管， 利用T管灌注進(jìn)適量亞甲藍(lán)， 后查看患者肝斷面是否出現(xiàn)滲漏， 檢查無滲漏后敞開肝膽斷面， 在肝斷面采用腹腔引流管留置， 在左上腹和右鎖骨中線出關(guān)處分別放置血漿引流管和T管。

1. 3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)， 包括手術(shù)時間、排氣時間、住院時間以及術(shù)中出血量;②對比兩組患者治療前后的應(yīng)激反應(yīng)情況， 包括IL-6、CRP、腎上腺素水平;③對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括術(shù)后疼痛、膽瘺、切口感染、肺功能不全等。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時間為（91.03±7.82）min、排氣時間為（21.67±4.76）h、住院時間為（7.05±1.25）d， 均短于對照組的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、（10.34±2.18）d， 術(shù)中出血量（256.47±14.46）ml少于對照組的（400.46±24.38）ml， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前應(yīng)激反應(yīng)情況對比 治療前， 兩組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平分別為（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±42.19）ng/ml， 均低于對照組的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%， 低于對照組的13.73%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的不斷改變， 致使肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病發(fā)病率正逐年提高， 由于該疾病具有術(shù)中取石困難和復(fù)發(fā)率高以及殘留率高等特點， 加大手術(shù)難度[4]。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制， 現(xiàn)臨床上尚未明確， 因此使用藥物進(jìn)行治療效果較差， 因此常用的治療方法為手術(shù)治療[5]。肝膽內(nèi)結(jié)石手術(shù)在臨床上被視為具有高技術(shù)和高風(fēng)險的手術(shù)之一， 不僅需要先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備， 還要醫(yī)生具有熟練的操作技術(shù)， 進(jìn)而提高手術(shù)成功率。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)在應(yīng)用過程中存在創(chuàng)傷大和預(yù)后差等缺點， 此外隨著人們生活質(zhì)量的提高， 對美容效果越來越重視， 該手術(shù)方法已無法滿足患者的需求。

開腹手術(shù)在操作過程中要在腹部做一大切口， 使得器官暴露時間過長， 且在手術(shù)后由于切口過大， 影響美觀。腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡使得術(shù)野有了保障， 除了可以獲取到滿意的膽管內(nèi)部影響外， 通過對肝臟解剖界面對其進(jìn)行離斷處理， 可最大限度防止膽瘺的發(fā)生幾率， 降低出血量的同時還可以全面了解空腔臟器結(jié)構(gòu)和內(nèi)部實質(zhì)性， 防止對組織造成損傷[6]。對術(shù)中出血量進(jìn)行控制是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵， 在本次研究中， 觀察組手術(shù)時間為（91.03±7.82）min、排氣時間為（21.67±4.76）h、住院時間為（7.05±1.25）d， 均短于對照組的（119.34±8.24）min、（34.18±8.67）h、（10.34±2.18）d， 術(shù)中出血量為（256.47±14.46）ml、少于對照組的（400.46±24.38）ml， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡在應(yīng)用過程中具有創(chuàng)傷小和出血量少以及促進(jìn)患者康復(fù)的優(yōu)點。

手術(shù)給機(jī)體帶來刺激， 誘發(fā)其出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)， 進(jìn)而引起一系列生理變化。隨著臨床上對應(yīng)激反應(yīng)的不斷深入研究， 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)， 雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具備了大量的臨床經(jīng)驗， 但是由于術(shù)后帶來創(chuàng)傷較大， 提高應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率[7]。機(jī)體受到外界帶來的刺激后， 籃斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸出現(xiàn)興奮， 可釋放出大量腎上腺素和皮質(zhì)醇等[8]。腎上腺素是觀察應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo);白介素和干擾素的釋放增加， 對免疫能力都會帶來影響;IL-6、CRP可作為組織受到損傷時出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)程度的客觀指標(biāo)。在本次研究中， 治療前， 兩組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組患者的IL-6、CRP、腎上腺素水平分別為（64.79±9.85）μg/L、（2.01±0.46）mg/L、（276.49±42.19）ng/ml， 均低于對照組的（80.05±10.76）μg/L、（2.89±0.72）mg/L、（385.79±49.76）ng/ml， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明， 觀察組治療方法可降低患者應(yīng)激反應(yīng)， 給患者帶來的刺激較小， 促進(jìn)預(yù)后。并發(fā)癥可作為檢驗手術(shù)療效和安全性的重要指標(biāo)， 有研究發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)生發(fā)生率具有關(guān)聯(lián)性[9]。此外， 在手術(shù)過程中對鐮狀韌帶等采取有效的處理方法， 對出血有預(yù)防作用， 提高預(yù)后。此次研究中， 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%， 低于對照組的13.73%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此， 腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡在臨床治療中除了可以取得良好的治療效果外， 還可降低并發(fā)癥發(fā)生幾率， 加快患者康復(fù)速度， 縮短住院時間， 減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述， 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡進(jìn)行治療效果顯著， 不僅可以有效改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)， 降低機(jī)體創(chuàng)傷性， 還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率， 提高安全性， 促進(jìn)患者盡早康復(fù)， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-04-30]