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    崔學(xué)教辨治陽痿用藥規(guī)律探討

    2020-03-21 03:39:20方藝蓉黃杰龍王峻陳熾煒朱陸軍曾海平指導(dǎo)崔學(xué)教
    關(guān)鍵詞:助陽巴戟天病案

    方藝蓉, 黃杰龍, 王峻, 陳熾煒, 朱陸軍, 曾海平(指導(dǎo):崔學(xué)教)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

    陽痿是指陰莖痿軟不起或勃而不堅或堅而不久,以致不能維持正常性生活的一種病癥。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、生活環(huán)境變化、飲食結(jié)構(gòu)改變及精神壓力增大等,陽痿的發(fā)病率不斷增高,且發(fā)病人群趨向年輕化,給男性同胞的交際、生活及精神帶來了不良的影響。中醫(yī)治療陽痿,明清以前醫(yī)家多認(rèn)為陽痿與腎虛有關(guān),多以補(bǔ)腎為主;從明代開始,諸醫(yī)家從不同角度認(rèn)識陽痿,認(rèn)為郁火、濕熱、情志皆為陽痿發(fā)病的重要因素,治療上多采用補(bǔ)瀉結(jié)合的思路;到清代,各醫(yī)家提出陽痿辨證應(yīng)先辨虛實,不宜一味補(bǔ)益,通過疏肝調(diào)暢情志診治陽痿。崔學(xué)教教授為國家第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。崔學(xué)教教授師古不泥古,對陽痿的治療有獨(dú)到之處。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法對崔學(xué)教教授治療陽痿的用藥特點進(jìn)行分析,以期為臨床治療陽痿提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病案數(shù)據(jù)來源 收集2017年5月至2019年5月崔學(xué)教教授于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科(男科)門診診治陽痿的有效病例的病案數(shù)據(jù)。

    1.2 病案患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《男科病診治學(xué)》[1]、《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識》(2016年版)陽痿診斷標(biāo)準(zhǔn)及勃起功能國際問卷-5(IIEF-5)評分[2]:陰莖持續(xù)無法達(dá)到或維持足夠的勃起以獲取滿意的性生活,且病程在3個月以上;IIEF-5評分小于22分者。

    1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·陽痿》[3]及普通高等教育“十五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(2011年版)[4],并根據(jù)崔學(xué)教教授多年的臨床經(jīng)驗,擬定腎氣虛衰證、腎陽虧虛證、腎陰虧虛證、肝氣郁結(jié)證4個基本證型。

    1.3 病案的納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合陽痿中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并于2017年5月至2019年5月期間在崔學(xué)教教授門診就診的有效病例;(2)均服用中藥治療;(3)依從性良好,且配偶性欲正常,能配合治療;(4)為了保證處方的有效性,采集復(fù)診次數(shù)不少于兩次的患者,且毎名患者采集處方不超過5張。

    1.4 病案的排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)資料不全者;(3)依從性差,配偶性欲異常,不能配合治療者。

    1.5 中藥名稱的規(guī)范 中藥名、中藥功效歸類的規(guī)范參考2015年版《中華人民共和國藥典》(簡稱《中國藥典》),如“酒萸肉”以“山茱萸”錄入,“酒蓯蓉”以“肉蓯蓉”錄入,“鹽巴戟天”以“巴戟天”錄入等。

    1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究主要采用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)”對收集到的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行用藥頻次、四氣五味及功效分類的統(tǒng)計,以及分析組方規(guī)律、挖掘新方等。

    2 結(jié)果

    2.1 用藥頻次分析 經(jīng)篩選后,收集得到138例患者的處方,累計使用中藥116味,共計5 593次。頻次高于120次的有15味藥,其中前3味藥為淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉,結(jié)果見表1。

    表1 用藥頻次居前15位的中藥分布Table 1 Distribution of the top 15 herbs with high freqeuncy n/次

    2.2 藥物四氣五味歸經(jīng)頻次分析 運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”中“統(tǒng)計報表”模塊中的“性味歸經(jīng)統(tǒng)計”功能統(tǒng)計138例患者處方中所用中藥的“四氣”“五味”及“歸經(jīng)”。結(jié)果顯示四氣主要以溫、平為主,溫、平藥的用藥頻次分別為2 584(53.8%)、1 361(28.3%)次;寒、熱、涼的用藥頻次明顯較少,分別為799(16.6%)、47(1.0%)、10(0.2%)次。五味以甘味藥最多,共計3 514次,占總藥物頻率的45.3%;辛味藥次之,用藥頻次為1 404次,占18.1%;咸味藥1 111次,占14.3%??辔端帯⑺嵛端?、澀味藥使用頻次較少,分別為722、598、403次,各占9.3%、7.7%、5.2%。

    2.3 藥物功效分類 參照全國高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》(2011年版)[5]、《中國藥典》及《全國中草藥匯編》[6]的分類,將138例患者處方中所使用的116味中藥進(jìn)行功效分類,共分為10類,按用藥頻次從高到低排序,居前3位的分別為補(bǔ)虛藥、收澀藥、活血化瘀藥。具體結(jié)果見表2。

    表2 中藥功效分類統(tǒng)計表Table 2 Action-classification categories of the included herbs

    2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析 運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能分析處方規(guī)律,將支持度個數(shù)設(shè)置為250,置信度≥0.9,獲得15條藥物組合模式,涉及6味藥,結(jié)果見表3。

    2.5 新方分析 將上述核心組合采用無監(jiān)督熵層次聚類算法進(jìn)行進(jìn)一步分析,得到5首治療陽痿的新處方,結(jié)果見表4。

    3 討論

    腎藏精,寓元陰元陽,主生殖,開竅于陰器,為作強(qiáng)之官,技巧出焉;肝藏血,主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),司宗筋。宗筋者,一指一身之筋,二特指男子前陰。腎精、肝血是性器官生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ),腎氣為其動力,肝氣疏泄則使其氣機(jī)通暢,血液充盈,當(dāng)舉則舉。崔學(xué)教教授認(rèn)為肝腎虧虛及氣滯血瘀是陽痿的主要病機(jī),陽痿的治療需從調(diào)肝腎出發(fā)。

    表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(支持度≥250)Table 3 Analysis of herbal association rules(support≥ 250)

    表4 治療陽痿新方組合Table 4 Compositon of the new recipes for the treatment of impotence

    3.1 從藥性統(tǒng)計結(jié)果探討遣方特色 本研究結(jié)果顯示,崔學(xué)教教授治療陽痿所選用的藥物的四氣以溫、平為主。溫性藥主要具有溫里散寒、暖肝散結(jié)、補(bǔ)火助陽、溫陽利水、溫經(jīng)通絡(luò)、引火歸元、回陽救逆等作用。平性藥雖然寒熱界限不明顯,但其藥性平和、作用緩和,可調(diào)和氣血陰陽,在補(bǔ)益的過程中不易出現(xiàn)寒熱的偏性,適合寒熱不明顯及慢性疾病的患者使用,且可通過不同的配伍,可發(fā)揮不同的藥效。崔學(xué)教教授治療陽痿所選用的藥物的五味以甘、辛、咸為主,甘味藥“能散,能和,能緩”,具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用;辛味藥“能行,能散”,具有發(fā)散、行氣行血的作用。多用于表證及氣血阻滯之證;咸味藥“能下,能軟”,具有瀉下通便、軟堅散結(jié)的作用。崔學(xué)教教授治療陽痿多采用溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀為法,溫性藥、甘味藥偏補(bǔ),過于補(bǔ)腎,則易影響氣機(jī)運(yùn)行,加入辛味藥后可以加強(qiáng)行氣行血的作用,調(diào)暢氣機(jī)。腎屬水,咸入腎。咸味藥,引藥至病所,可更好地發(fā)揮藥效。

    3.2 從用藥頻次分布及藥物功效分類探討治療原則 用藥頻次統(tǒng)計結(jié)果提示,用藥頻次居前3位的是淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。淫羊藿,其味辛、甘,性溫,歸腎、肝經(jīng),補(bǔ)腎壯陽,祛風(fēng)除濕。《日華子本草》認(rèn)為淫羊藿“治一切冷風(fēng)勞氣,補(bǔ)腰膝,強(qiáng)心力,丈夫絕陽不起”。巴戟天,味辛、甘,性微溫,歸腎、肝經(jīng),具有補(bǔ)腎壯陽及祛風(fēng)除濕的功效?!侗静輦湟诽岢霭完炜伞把a(bǔ)腎益精,治五勞七傷,辛溫散風(fēng)濕”。肉蓯蓉,味甘、酸、咸,性溫,歸腎、大腸經(jīng),補(bǔ)腎助陽,潤腸通便。《日華子本草》謂肉蓯蓉“治男絕陽不興……暖腰膝,男子泄精,尿血,遺瀝?!边@些藥均具有補(bǔ)腎助陽的作用,體現(xiàn)崔學(xué)教教授溫補(bǔ)腎陽的治療原則。具體臨證中,還需結(jié)合患者的體征、癥狀,隨證加減。

    藥物功效頻次統(tǒng)計結(jié)果顯示,崔學(xué)教教授治療陽痿多采用補(bǔ)虛藥、收澀藥、活血化瘀藥。除此之外,收澀藥及活血化瘀藥的使用頻次也較高?,F(xiàn)代社會,因生活、精神壓力過大及飲食的不規(guī)律,易損耗肝陰、腎陰;久病耗氣,氣虛無以推動正常的生理活動;久病必瘀,瘀血阻滯氣血的正常運(yùn)行。因此崔學(xué)教教授治療陽痿加入收澀藥以補(bǔ)腎納氣;同時常加入蜈蚣、地龍等蟲類藥,因蟲類藥屬于“血肉有情”之品,與人體氣血相應(yīng),取其破血逐瘀、搜邪通絡(luò)之效。正如葉天士所謂,疾病“久則邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏逐”,以“搜剔絡(luò)中混處之邪”[7]。

    3.3 新方分析 崔學(xué)教教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,治療陽痿常從腎氣虛衰、腎陽虧虛、腎陰虧虛、肝氣郁結(jié)證4個證型辨治。但在臨床實際中,患者所訴癥狀往往并不似上訴證型那樣簡單,往往夾雜著或多或少其他不同的癥狀,這些癥狀影響著病情的發(fā)展。對于這些兼夾癥狀,需配伍其他藥物,以協(xié)同治療陽痿。故在得到的治療陽痿的5首新處方中,藥物構(gòu)成并不僅僅針對以上4個基本證型,而是針對4個基本證型與其他證素兼夾的復(fù)合證型。如新方1(牡蠣、淫羊藿、知母、牡丹皮、龍骨)中,牡蠣、龍骨可滋陰潛陽,收斂固精;知母、牡丹皮功擅滋陰清熱,涼血活血,在補(bǔ)腎助陽的同時可清熱滋陰,治療陰虛火旺型陽痿。新方3(覆盆子、菟絲子、白芍、鎖陽、蜈蚣、桑椹)取五子衍宗丸組成之覆盆子、菟絲子以補(bǔ)腎固精,白芍、桑椹補(bǔ)血滋陰;蜈蚣通絡(luò)止痛,在補(bǔ)腎的同時,疏肝養(yǎng)肝,可治療腎虛肝郁型陽痿兼不育者。新方4(肉蓯蓉、五味子、芡實、煅龍骨、蓮須、巴戟天、桑螵蛸)中的五味子收斂固澀,補(bǔ)腎寧心;芡實、蓮須益腎固精;龍骨收斂固澀,煅制后則收斂固澀之力更專;桑螵蛸固精縮尿,補(bǔ)腎助陽,全方在補(bǔ)腎固精的同時,功專收斂固澀,可用于治療腎虛精虧之陽痿兼早泄者。

    4 病案舉例

    患者李某,男,40歲,2018年12月20日因勃起不堅1年就診。患者可勃起并進(jìn)行性生活,但舉而不堅,勃起時感會陰部疼痛。自訴偶感精神壓力大,喜太息,胸脅脹滿,納眠欠佳,大便每日1次,小便正常。查體見陰莖外觀正常;舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:陽痿,證屬肝氣郁結(jié)型。治以疏肝解郁,補(bǔ)腎活血。處方:淫羊藿20 g,巴戟天20 g,柴胡15 g,郁金15 g,白芍20 g,甘草泡地龍10 g,蜈蚣3條,毛冬青30 g,槐花15 g,生地黃15 g。處方14劑,每日1劑,水煎至200 mL,溫服。

    2019年1月10日二診:述勃起狀況同前,胸脅脹滿感較前好轉(zhuǎn),納眠可,仍感會陰部疼痛,仍以上方去槐花,加黃柏15 g、刺蒺藜15 g、燙水蛭10 g。處方14劑,每日1劑,水煎至200 mL,溫服。

    2019年1月25日三診,自訴自覺癥狀較前好轉(zhuǎn),續(xù)服二診方10劑。后經(jīng)電話隨訪,訴癥狀好轉(zhuǎn),生活正常。

    按:生活方式的改變及睡眠不規(guī)律易耗損肝腎之陰,出現(xiàn)肝腎虧虛;精神壓力大,所愿不遂,肝郁氣滯,血行不暢,宗筋不用則致陽痿。崔學(xué)教教授采用柴胡、郁金、槐花疏肝清熱,加入蟲類藥如地龍、蜈蚣通經(jīng)活絡(luò);二診時根據(jù)患者突出癥狀,加重蟲類藥活血通經(jīng)功效,臨證多見效驗[8-10]。

    綜上,本研究通過數(shù)據(jù)挖掘方法研究崔學(xué)教教授臨床治療陽痿的用藥規(guī)律,初步揭示了崔教授對陽痿臨證的一般用藥特點。因陽痿患者的病程相對較長,肝腎虧虛后易致氣滯血瘀,故治療時在補(bǔ)腎助陽的同時,不忘疏肝行氣,活血祛瘀,使肝經(jīng)調(diào)達(dá),脈絡(luò)得通,氣機(jī)通暢,血液充盈,當(dāng)舉則舉[8]。

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