浙江省社會辦醫(yī)的發(fā)展態(tài)勢、挑戰(zhàn)與機(jī)遇

胡鳳喬 李金珊

(1.浙江工商大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310018；2.浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310058)

社會辦醫(yī)是我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要補(bǔ)充，是滿足城鄉(xiāng)居民多樣化、多層次醫(yī)療服務(wù)需求的有效途徑，也是健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分。自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，鼓勵社會辦醫(yī)的政策陸續(xù)出臺，社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的通道越來越順暢。從近兩年的政策走勢可以發(fā)現(xiàn)，各部委和省市出臺的社會辦醫(yī)政策愈發(fā)具體，直指相關(guān)政策法規(guī)細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)滯后、人才短缺和融資難等短板。在國家政策的引導(dǎo)下，浙江因地制宜，接連出臺社會辦醫(yī)新政，在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管、醫(yī)保和財稅等方面給予扶持。目前，浙江社會辦醫(yī)發(fā)展勢頭良好，多元辦醫(yī)格局正在加快形成，但與各界的期待相比，仍面臨許多發(fā)展瓶頸。隨著社會辦醫(yī)準(zhǔn)入門檻的降低，一些新的矛盾逐步顯現(xiàn)，對浙江社會辦醫(yī)的健康發(fā)展和有效監(jiān)管提出了更高的要求。

本研究從社會辦醫(yī)發(fā)展的政策環(huán)境、機(jī)遇和挑戰(zhàn)等層面出發(fā)，結(jié)合部分2011—2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析浙江社會辦醫(yī)的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢。

一、浙江省社會辦醫(yī)的發(fā)展現(xiàn)狀

(一)浙江省社會辦醫(yī)的政策環(huán)境

2010—2014年，我國對社會辦醫(yī)的政策態(tài)度從“有序放寬”到“鼓勵支持”，一系列旨在鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療健康領(lǐng)域的政策文件先后印發(fā)實施。中央層面的政策發(fā)布在2015年達(dá)到一個高峰，社會辦醫(yī)的政策環(huán)境愈加寬松。2015年至今，社會辦醫(yī)支持政策經(jīng)歷從優(yōu)先發(fā)展(2015)到加快發(fā)展(2016)、全面發(fā)展(2018)再到細(xì)分領(lǐng)域深化發(fā)展(2019)等階段。

在貫徹落實國家支持社會辦醫(yī)重要文件精神的基礎(chǔ)上，浙江省不斷創(chuàng)新扶持措施，破解社會辦醫(yī)發(fā)展難題。2011年、2013年、2016年和2018年，浙江先后四次專門發(fā)布鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的實施意見，為其在不同階段的發(fā)展提供方向性的政策指導(dǎo)；期間，浙江健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃也不斷提及社會辦醫(yī)，明確其地位和發(fā)展目標(biāo)；此外，浙江率先出臺多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和“最多跑一次”等具體領(lǐng)域的試點或工作辦法，推動社會辦醫(yī)支持政策的落地。2015年是一個重要的時間節(jié)點，從這一年開始，浙江的社會辦醫(yī)支持工作重心轉(zhuǎn)向加快落實中央文件精神、出臺實施細(xì)則與配套措施。近年來，一系列政策的出臺和落地主要體現(xiàn)在以下四個方面。

1.社會辦醫(yī)進(jìn)一步融入醫(yī)療改革。從2017年起，在全科醫(yī)生培養(yǎng)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展、縣域醫(yī)共體建設(shè)以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落實等政策文件中，中央和浙江均提出將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌規(guī)劃，鼓勵社會辦醫(yī)力量參與，并著重鼓勵有實力的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前沿，牽頭組建醫(yī)聯(lián)體。

2019年8月，浙江發(fā)布的《關(guān)于支持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的若干意見》提出，允許社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為牽頭醫(yī)院組建醫(yī)共體，支持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為成員單位加入醫(yī)共體，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體開展多種形式的合作，引導(dǎo)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化、特色化發(fā)展，推進(jìn)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面融入分級診療體系。

2.“放管服”改革下逐步破除審批壁壘。結(jié)合“最多跑一次”和“放管服”改革，社會辦醫(yī)相關(guān)審批流程不斷簡化。2018年8月，國務(wù)院9個部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于優(yōu)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門審批工作的通知》提出，制定社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入跨部門審批流程和事項清單、進(jìn)一步簡化優(yōu)化項目建設(shè)相關(guān)審批條件、加強(qiáng)跨部門審批過程的工作銜接、提高審批服務(wù)水平(1)國家發(fā)展和改革委員會：《關(guān)于優(yōu)化社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨部門審批工作的通知》(發(fā)改社會〔2018〕1147號), 2019-01-02，http://www.gov.cn/xinwen/2019-01/02/content_5354207.htm。。2019年5月，浙江省衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于深化放管服改革簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員審批工作的通知》提出，破除社會辦醫(yī)審批壁壘。

3.市場細(xì)分領(lǐng)域的政策指導(dǎo)加強(qiáng)。2019年初，國家發(fā)改委、財政部等18個部門聯(lián)合發(fā)布《加大力度推動社會領(lǐng)域公共服務(wù)補(bǔ)短板強(qiáng)弱項提質(zhì)量 促進(jìn)形成強(qiáng)大國內(nèi)市場的行動方案》，明確加強(qiáng)細(xì)分領(lǐng)域的社會辦醫(yī)支持力度，為社會辦醫(yī)規(guī)劃方向和重點領(lǐng)域，提出諸多切實可行的政策措施。新政反映出政府對醫(yī)療市場發(fā)展的預(yù)期是在醫(yī)保體系覆蓋全民的情況下，社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在同一個醫(yī)療服務(wù)市場中展開競爭，其各自的細(xì)分市場有所不同。

今后，社會辦醫(yī)的經(jīng)濟(jì)性規(guī)制將會繼續(xù)放松，體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，在不斷減少對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)入規(guī)制的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對社會辦醫(yī)進(jìn)入細(xì)分領(lǐng)域的引導(dǎo)性；第二，價格規(guī)制以市場為主導(dǎo)，繼續(xù)對民營醫(yī)院實行市場調(diào)節(jié)價，使其可以依據(jù)市場供求情況和服務(wù)成本自主定價，獲得市場競爭主動權(quán)。

4.社會辦醫(yī)監(jiān)管逐步收緊。政策的扶持讓大量社會資本對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)趨之若鶩，熱錢不斷涌入，行業(yè)快速發(fā)展，但并未解決社會辦醫(yī)本身固有的問題，反而使社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加參差不齊。為避免資本涌入帶來的“副作用”，主要針對市場失靈(虛假宣傳、不理性擴(kuò)張等)和社會失靈(醫(yī)療公益性喪失等)等問題，政策在監(jiān)管層面逐步收緊(見表1)，社會性規(guī)制不斷增強(qiáng)。政府對社會辦醫(yī)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管是大勢所趨，未來，所有制、投資主體、隸屬關(guān)系、經(jīng)營性質(zhì)和組織形式將不再是影響醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管的主要因素。

表1 社會辦醫(yī)監(jiān)管收緊的政策脈絡(luò)

(二)浙江省社會辦醫(yī)發(fā)展概況

2011年至今，浙江省社會辦醫(yī)發(fā)展態(tài)勢良好，社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長。據(jù)浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計年報顯示，2011—2018年，浙江社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)從12 242家增至15 862家，增長近30%。其中，民營醫(yī)院增長速度尤為明顯，從2011年的314家增至2018年底的846家，增長169.43%；占全省醫(yī)院總數(shù)的比例從2011年的42.95%提高至2018年的65.68%。自2014年開始，浙江省民營醫(yī)院在數(shù)量上已超過公立醫(yī)院。杭州在社會辦醫(yī)的存量、增量和質(zhì)量上處于領(lǐng)先地位，寧波、溫州和金華處于第二梯隊，臺州和湖州發(fā)展迅速。

1.浙江省各地區(qū)社會辦醫(yī)發(fā)展情況。2018年，民營醫(yī)院數(shù)量最多的前五個地市分別是杭州、寧波、溫州、金華和臺州；數(shù)量環(huán)比增速最快的是臺州，達(dá)22.7%；寧波的增速也較快，達(dá)15.6%，與上年相比超越溫州，排名全省第二。杭州擁有民營醫(yī)院221家，總量是第二位寧波(104個)的2倍多(見圖1)。

圖1 2016—2018年浙江省各市民營醫(yī)院數(shù)量變化

綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院在市場定位和服務(wù)范圍上各有所長，都是醫(yī)療服務(wù)市場的重要組成部分。從結(jié)構(gòu)上看，杭州的社會辦醫(yī)結(jié)構(gòu)更加多元、均衡，社會辦綜合醫(yī)院95家，?？漆t(yī)院84家，中醫(yī)醫(yī)院和護(hù)理院也是全省最多的。專科醫(yī)院仍是浙江各地社會辦醫(yī)的主流選擇，?？漆t(yī)院占比過半的有寧波、臺州和麗水三地，杭州、紹興、嘉興和金華的綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之比相對均衡，衢州的綜合醫(yī)院占比過半，是全省唯一占比過半的地區(qū)。

2.社會辦醫(yī)項目進(jìn)展及地區(qū)分布。2018年，浙江省統(tǒng)計社會辦醫(yī)項目376個，較2017年環(huán)比上升15.7%。其中，2018年新增項目121個，年內(nèi)已投入運行的社會辦醫(yī)項目129個，在談在建項目231個。社會辦醫(yī)項目最多的地市依次是杭州(135個，其中2018年新增44個)、湖州(47個，其中2018年新增22個)和臺州(39個，其中2018年新增10個)。社會辦醫(yī)投資總額最多的地市依次是杭州(104.5億元)、湖州(72.7億元)和寧波(44億元)。

二、浙江省社會辦醫(yī)的亮點與不足

通過縱向?qū)Ρ日憬?011—2018年社會辦醫(yī)的關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)，并與浙江公立醫(yī)院和全國民營醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，可以發(fā)現(xiàn)，2014年和2015年是浙江社會辦醫(yī)進(jìn)入2.0階段的重要時間點。受政策利好影響，2015年起浙江社會辦醫(yī)取得較快發(fā)展，呈現(xiàn)一些亮點。但受宏觀經(jīng)濟(jì)形勢和行業(yè)要素調(diào)整的影響，2017年下半年開始整體增速放緩，原先被快速發(fā)展掩蓋的結(jié)構(gòu)性不足問題依然突出。

(一)亮點：營利性民營醫(yī)院成為浙江社會辦醫(yī)發(fā)展的主要力量

1.浙江社會辦醫(yī)活躍度較高，營利性醫(yī)院是主流選擇。浙江民營經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)，社會辦醫(yī)的活躍度也比較高。從2011年起，浙江民營醫(yī)院數(shù)量在醫(yī)院總量中的占比常年超過全國平均水平(見表2)。自2014年起，浙江民營醫(yī)院的數(shù)量超過公立醫(yī)院，比全國范圍內(nèi)這一時間節(jié)點的到來早了一年。

營利性醫(yī)院在浙江省醫(yī)院總量中的占比，在2015年前略低于全國平均水平，但從2016年起快速提高。同時，營利性醫(yī)院占浙江民營醫(yī)院的比重也從2016年起轉(zhuǎn)降為升。這表明，自2015年起浙江的一系列社會辦醫(yī)政策有效地促進(jìn)了社會資本進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，并將營利性醫(yī)院作為主要選擇。浙江社會辦醫(yī)新增項目結(jié)構(gòu)也印證了這一趨勢，2015—2017年，浙江省325個社會辦醫(yī)項目中，非營利性項目67個，營利性項目244個，待定項目14個，營利性項目占75.08%，且營利性項目的占比呈小幅持續(xù)增長態(tài)勢。

表2 2011—2018年浙江省醫(yī)院構(gòu)成與全國平均水平比較/個(2)數(shù)據(jù)來源：全國2011、2012年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2013—2016年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2017年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；浙江2011—2018年數(shù)據(jù)來自浙江省衛(wèi)健委。

2.人力資源加速向社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚，營利性醫(yī)院的吸引力增強(qiáng)。人力資源短缺是長期制約社會辦醫(yī)發(fā)展的短板，也是社會辦醫(yī)支持政策著力解決的難題。由于市場需求和政策利好，人力資源加速向社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚。2014年之前，浙江民營醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)年環(huán)比增速在15%左右，2014—2015年疾速增長后逐步放緩至2018年的15%左右。衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)的增速曲線與衛(wèi)生人員數(shù)同步，峰值均在2015年，隨后增速逐年放緩，但仍比2015年前有所加快(見圖2)。這一變化曲線與2014年國務(wù)院常務(wù)會議強(qiáng)調(diào)“有序放寬社會力量辦醫(yī)準(zhǔn)入”密切相關(guān)。

圖2 2011—2018年浙江省民營醫(yī)院人力資源環(huán)比增速

浙江省衛(wèi)生技術(shù)人員在民營醫(yī)院中的占比，常年低于全國平均水平；在營利性醫(yī)院中的占比，2015年前一直低于全國平均水平，但自2016年實現(xiàn)反超(見表3)。這一方面得益于社會辦醫(yī)新政中關(guān)于多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)等鼓勵醫(yī)護(hù)人力資源流動的諸多政策，另一方面與高密度的社會資本投入和營利性醫(yī)院高薪引人養(yǎng)醫(yī)的競爭策略密切相關(guān)。

(二)不足：浙江民營醫(yī)院實力與數(shù)量不成正比，依然處于補(bǔ)充性位置

1.社會辦醫(yī)擁有的醫(yī)療資源規(guī)模增加，但全省占比較小。人員和床位數(shù)是評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源規(guī)模的重要度量指標(biāo)。2011—2018年，浙江民營醫(yī)院衛(wèi)生人員和衛(wèi)技人員數(shù)環(huán)比增速均保持在10%以上，明顯快于公立醫(yī)院4%左右的環(huán)比增速。雖然人力資源在向民營醫(yī)院加速集聚(見圖2)，但衛(wèi)生技術(shù)人員在民營醫(yī)院的占比仍低于20%(見表3)，這明顯低于民營醫(yī)院數(shù)在醫(yī)院總量中過半的占比(見表2)。2018年，浙江民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)19 906人，占全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例也僅為19.12%。這說明，盡管浙江省民營醫(yī)院數(shù)量較多，但是其對衛(wèi)生技術(shù)人員的吸引力未與其數(shù)量上的增加相稱。

表3 2011—2018年浙江省醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在不同類型組織中的分布與全國水平比較/萬人(3)數(shù)據(jù)來源：全國2011年、2012年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2013—2016年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2017年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；浙江2011—2018年數(shù)據(jù)來自浙江省衛(wèi)健委。

2018年底，浙江省社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位86 070張，其中民營醫(yī)院床位84 958張，民營醫(yī)院床位數(shù)占全省醫(yī)院床位總數(shù)的比例從2011年的12.49%上升至2018年的28.92%。浙江省民營醫(yī)院床位數(shù)占比自2015年起有了較快增長，但與浙江民營醫(yī)院數(shù)量規(guī)模仍不成正比。與全國平均水平相比，2014年之前，浙江省和全國民營醫(yī)院床位占比基本相同，這顯示出浙江民營醫(yī)院與全國的情形相似，均存在著規(guī)模較小的現(xiàn)象；2014年開始，浙江省的占比數(shù)據(jù)明顯高于全國平均水平。其中，升幅最快的是浙江省營利性醫(yī)院床位占比，在2015年超過10%，2017年突破15%，遠(yuǎn)高于全國營利性醫(yī)院床位的相對升幅(見表4)。

表4 2011—2018年浙江省醫(yī)院的床位數(shù)與全國水平比較/張(4)數(shù)據(jù)來源：全國2011年、2012年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2013—2016年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2017年數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；浙江2011—2018年數(shù)據(jù)來自浙江省衛(wèi)健委。

2.民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總量提升，但效率不高。2011—2018年，浙江省民營醫(yī)院的年總診療人次從1 195.70萬增加至3 332.75萬，增幅達(dá)178.73%，遠(yuǎn)高于同期公立醫(yī)院的增幅(47.07%)；但民營醫(yī)院2018年的總診療人次較2017年略減，自2011年起第一次出現(xiàn)下降，降幅為12.54%。

2018年，民營醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.8人次，與2011年的6.66人次相比漲幅不大，與2017年的8.9人次相比甚至有所減少。而近三年，公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療約為12人次，比民營醫(yī)院高出近一倍。此外，民營醫(yī)院病床使用率一直徘徊在68%以下，公立醫(yī)院則保持在95%以上。民營醫(yī)院的醫(yī)療資源利用效率明顯低于公立醫(yī)院。

3.民營醫(yī)院等級不高。截至2017年底，浙江未定級的民營醫(yī)院數(shù)量最多，民營一級醫(yī)院多于同級公立醫(yī)院數(shù)量，二級、三級民營醫(yī)院數(shù)量偏少(見表5)。在民營醫(yī)院中，三級醫(yī)院占比僅為0.5%，與公立醫(yī)院存在較大差距，也低于東部(1.3%)和全國(1.2%)的平均水平。由于醫(yī)院等級評定須綜合考量床位數(shù)、科室和人員等因素，浙江民營醫(yī)院在床位數(shù)、科室設(shè)置以及人員配備等方面實力較弱，需要大幅提升綜合服務(wù)能力。

表5 2017年各等級民營和公立醫(yī)院數(shù)量對比/個(5)數(shù)據(jù)來源于《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

三、浙江省社會辦醫(yī)發(fā)展的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

(一)挑戰(zhàn)

1.市場層面：投資辦醫(yī)如何回饋社會資本尚無答案。社會辦醫(yī)大潮風(fēng)起云涌，有現(xiàn)實需求的刺激，也有資本逐利的沖動。中央政府一再強(qiáng)調(diào)優(yōu)先支持舉辦非營利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但地方政府重視的仍是能帶來大量資本的重大項目。目前，社會資本投資醫(yī)療領(lǐng)域的目的較為復(fù)雜，有的收購或參股公立醫(yī)院是看中了醫(yī)院的地皮，有的是為了借道進(jìn)入大健康領(lǐng)域。絕大部分社會資本并沒有把醫(yī)療作為慈善來進(jìn)行投資，其追求的核心價值是資本回報，而不是社會回報。因此，社會資本投資辦醫(yī)普遍面臨一個困惑：如何在回饋資本的同時兼顧社會公共利益？

這個問題無論是政府還是投資人都尚無答案，于是出現(xiàn)了公私合營、國企醫(yī)院、公立醫(yī)院社會化等多樣化辦醫(yī)形式。浙江省《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的實施意見》中關(guān)于資本回報的表述，只是籠統(tǒng)地規(guī)定“建立回報激勵機(jī)制。在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持平穩(wěn)發(fā)展的基礎(chǔ)上，可從當(dāng)年的收支結(jié)余中提取一定比例用于獎勵社會資本出資人，鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。社會資本的嘗試則更加多樣，比如轉(zhuǎn)移利潤、搭建以醫(yī)院為平臺的全產(chǎn)業(yè)鏈等，但目前都只是在探索階段。

2.政策層面：社會辦醫(yī)與公辦醫(yī)療難以有效聯(lián)合，政策“玻璃門”仍待打破。社會辦醫(yī)的發(fā)展受到公立醫(yī)院綜合改革的影響。目前，城市公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建設(shè)正在全面推進(jìn)，行政力量推動下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源整合對社會辦醫(yī)形成“擠出效應(yīng)”。在城市公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是營利性)參與由公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體的空間相當(dāng)有限，更多的是在外圍提供檢測、檢驗等輔助服務(wù)。而在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，能給社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的空間也較為狹窄，這主要是因為：一方面，公立體制內(nèi)的縣域醫(yī)共體建設(shè)本身面臨諸多困難，例如縣級醫(yī)院醫(yī)生資源短缺、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)薄弱以及縣級醫(yī)院缺乏經(jīng)濟(jì)驅(qū)動力等，因此縣域醫(yī)共體接納民營非營利機(jī)構(gòu)的余力和動力都不足；另一方面，在現(xiàn)行政策體系下，社會辦醫(yī)與公立醫(yī)療的聯(lián)合之路還面臨難以實現(xiàn)人員統(tǒng)一管理、財政資金統(tǒng)籌使用、醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策同等待遇等障礙，雖然浙江在相關(guān)政策文件中談及“鼓勵縣域內(nèi)非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入醫(yī)共體”(6)中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳：《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》(浙委辦發(fā)〔2018〕67號)，2018-09-26，http://zjnews.zjol.com.cn/201903/t20190319_9693025.shtml。，“允許社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為牽頭醫(yī)院組建醫(yī)共體、鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體開展多種形式合作”(7)浙江省衛(wèi)生健康委、浙江省醫(yī)療保障局：《關(guān)于支持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的若干意見》(浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕37號)，2018-08-09，http://www.zjwjw.gov.cn/art/2019/8/9/art_1267707_478.html。，但各地尚缺乏有代表性的實踐，且以縣級為單位作為政策創(chuàng)新主體的限制較多、難度較大。

(二)機(jī)遇

1.浙江醫(yī)療健康市場中可供社會資本進(jìn)入的空間廣闊。衛(wèi)生總費用(Total Health Expenditure，THE)占GDP的比重是判斷一個地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域總體資源狀況的常用度量指標(biāo)。2016年，浙江省THE在GDP中的比重為5.45%，低于全國6.23%的平均水平，這表明醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)在浙江省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中的地位還有待提升，浙江醫(yī)療大健康市場仍有較大的發(fā)展空間。

THE既包括公共部門投入的資源，也包括私人部門在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的支出(8)依照國際慣例，按衛(wèi)生籌資來源劃分，衛(wèi)生總費用一般分為公共支出與私人支出。本文根據(jù)我國國情，將公立醫(yī)療保險基金收入和政府公共預(yù)算衛(wèi)生支出兩項加總計算出衛(wèi)生總費用中的公共支出，用衛(wèi)生總費用減去公共支出得出私人支出。。浙江省THE中私人支出的比重自新醫(yī)改實施以來逐年降低，2013年、2014年甚至略低于全國平均水平，但在2015年后再次上升(見圖3)，顯示出三方面的信息：第一，浙江歷來私人部門投入醫(yī)療領(lǐng)域的資金水平較高；第二，新醫(yī)改后浙江省各級政府在醫(yī)療衛(wèi)生健康籌資領(lǐng)域發(fā)揮了積極作用，但尚有不小的提升空間；第三，2015年社會辦醫(yī)新政放開后，大量社會資本投入醫(yī)療領(lǐng)域，再次拉高私人支出占比，浙江社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的意愿和能力較強(qiáng)。

圖3 2010—2016年浙江與全國THE中私人支出占比的變化趨勢/%

從政策導(dǎo)向可看出，今后來自政府的醫(yī)療投入將側(cè)重于把有限的公共資源投到市場不足和市場失靈的地方，即基層醫(yī)療體系建設(shè)和城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化領(lǐng)域。而在醫(yī)療資源相對充足的城區(qū)，醫(yī)療服務(wù)供給完全可以、也有可能市場化。參與醫(yī)療服務(wù)供給的社會資本，將在監(jiān)管下繼續(xù)受到鼓勵和引導(dǎo)，并流向醫(yī)療健康市場中尚未充分開發(fā)的“藍(lán)海”領(lǐng)域，深耕細(xì)分領(lǐng)域。

2.浙江社會辦醫(yī)模式初現(xiàn)端倪，“領(lǐng)頭羊”進(jìn)一步品牌化、集團(tuán)化。在政策鼓勵和市場補(bǔ)位需求倒逼兩大因素驅(qū)動下，浙江社會辦醫(yī)在?？漆t(yī)療等細(xì)分服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)一步專業(yè)化、品牌化和集團(tuán)化。目前，浙江已形成若干具有影響力的醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)療集團(tuán)。其中，浙江本土較有名氣的醫(yī)生集團(tuán)有杭州口腔醫(yī)生集團(tuán)，樹蘭皮膚科、感染科、手外科—顯微外科醫(yī)生集團(tuán)，杏香園醫(yī)生集團(tuán)，甘草醫(yī)生集團(tuán)等，涉及中西醫(yī)多個專業(yè)領(lǐng)域；浙江的和康、通策、樹蘭等醫(yī)療集團(tuán)在各自擅長的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)加速產(chǎn)業(yè)布局和規(guī)模化擴(kuò)張。今后，提升專業(yè)能力、改善經(jīng)營管理、強(qiáng)化錯位競爭、增加品牌價值以及實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)持續(xù)穩(wěn)定增長，將成為浙江社會辦醫(yī)“領(lǐng)頭羊”的發(fā)展焦點。同時，這些“領(lǐng)頭羊”正在形成可以向其他城市復(fù)制推廣的社會辦醫(yī)模式，不斷擴(kuò)大浙江社會辦醫(yī)的影響力。

3.浙江基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償制度有望覆蓋社會辦醫(yī)。截至2017年底，浙江社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量占社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的94.7%，占全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的47.38%。從2017年開始，浙江省政府在全省范圍內(nèi)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償制度改革，其核心內(nèi)容是根據(jù)服務(wù)績效的監(jiān)測結(jié)果，向所有提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)購買服務(wù)(9)浙江省財政廳、浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《關(guān)于全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的實施意見》(浙財社〔2017〕63號)，2017-11-03，http://www.zjczt.gov.cn/art/2017/11/3/art_1164176_12490607.html。。這里的“所有”，既包括政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也應(yīng)包括社會辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。長期以來，在財政經(jīng)費支持力度方面，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不如公立。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償制度如能覆蓋社會辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，行政類別和編制多寡將不再是政府分配財政資金的首要依據(jù)。隨著改革的深入，政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償制度，將實現(xiàn)從按編制撥款到按績效購買服務(wù)的轉(zhuǎn)型。未來，這一轉(zhuǎn)型的范圍有可能不限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這有望從財政層面實現(xiàn)社會辦醫(yī)與公辦醫(yī)療的平等待遇，并為醫(yī)療服務(wù)供給創(chuàng)新、公立醫(yī)院人事、采購制度改革、社會辦醫(yī)融入醫(yī)聯(lián)體甚至醫(yī)共體，提供全新的解決思路。

在中央和浙江的政策綠燈下，越來越多的社會力量進(jìn)入浙江的醫(yī)療健康服務(wù)市場。但政策的溫暖并不能化解一切難題，社會辦醫(yī)仍須應(yīng)對一系列新舊挑戰(zhàn)。在整體格局上，盡管浙江省社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)快速增長，民營醫(yī)院總量已超過公立醫(yī)院，但浙江社會辦醫(yī)在質(zhì)量上還有待提升，從量變到質(zhì)變的過程才剛剛開始。