中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析

王超群

一、引言

改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，先后于1998年、2003年和2007年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2016年，后兩者合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）。隨之而來(lái)的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面快速提升。2004年，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋了2.04億人口，占全國(guó)總?cè)丝诘?5.70%。到2011年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口已經(jīng)超過(guò)13億人，占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎爻^(guò)了95%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋（見(jiàn)表1）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得的偉大成就①仇雨臨：《中國(guó)醫(yī)療保障70年：回顧與解析》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第1期。，也是中國(guó)于2016年獲國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）頒發(fā)社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)的重要原因之一。

但是，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否真正實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋也存在一些爭(zhēng)議。在理論層面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保。自愿參保必然存在逆向選擇問(wèn)題①George A.Akerlof, "The Market for 'Lemons': Quality Uncertainty and the Market Mechanism," The Quarterly Journal of Economics, 1970, 84.。當(dāng)給定保費(fèi)時(shí)，自認(rèn)為參保劃算的人才會(huì)參保，否則不會(huì)參保。目前，政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)投入大量財(cái)政補(bǔ)貼，參保人繳費(fèi)占籌資總額的比例不足30%。即使如此，仍然會(huì)有部分家庭不愿意參保。根據(jù)2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策規(guī)定，參保人個(gè)人繳費(fèi)220元。這對(duì)于部分城鄉(xiāng)居民家庭而言，仍是一筆不小的開(kāi)支，是否參保仍是一個(gè)值得權(quán)衡的問(wèn)題。

在數(shù)據(jù)層面，根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，2013年，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)超過(guò)了全國(guó)總?cè)丝冢ū?）。這表明中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在重復(fù)參?，F(xiàn)象。有人甚至認(rèn)為，中國(guó)重復(fù)參保問(wèn)題十分嚴(yán)重，可能超過(guò)1億人②王東進(jìn)：《切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2010年第8期。。目前，主要有兩類重復(fù)參?，F(xiàn)象。一類是居民重復(fù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，導(dǎo)致重復(fù)參保。比如，2009年，溫州市區(qū)兩類基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保率超過(guò)了15%③熊先軍等：《現(xiàn)狀剖析：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌勢(shì)在必行——統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理系列之三》，《中國(guó)社會(huì)保障》2011年第8期。。另一類是流動(dòng)人口重復(fù)參保。蔡濱等人對(duì)蘇州和東莞的流動(dòng)人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口重復(fù)參保率為35.44%④蔡濱等：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參?，F(xiàn)象研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2012年第4期。。近期研究則顯示，流動(dòng)人口重復(fù)參保率有所下降⑤劉冬梅等：《中國(guó)流動(dòng)人口重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及影響因素》，《中國(guó)公共衛(wèi)生》2016年第1期。，但仍超過(guò)了10%⑥張國(guó)英、吳少龍：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保：碎片化、理性選擇與官僚行政——基于CLDS數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第3期。?？鄢貜?fù)參保人群后，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率必然下降。全國(guó)性的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010—2016年，中國(guó)25 歲及以上人口醫(yī)療保險(xiǎn)未參保率逐年下降，但2016年仍高達(dá)7.1%⑦駱為祥：《中國(guó)成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第1期。。

因此，本文關(guān)心的問(wèn)題是，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率的現(xiàn)狀。如果中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，是哪些人群未能參保。只有了解了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的短板，才能有針對(duì)性地改進(jìn)相關(guān)制度設(shè)計(jì)，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。

表1 中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其構(gòu)成情況（億人、%）

資料來(lái)源：歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，國(guó)家醫(yī)療保障局《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。注：“-”為缺乏數(shù)據(jù)，下同。新農(nóng)合數(shù)據(jù)最早于2004年開(kāi)始公布，因此本表僅呈現(xiàn)了2004年以來(lái)的數(shù)據(jù)。

二、多源數(shù)據(jù)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查內(nèi)容

（一）為什么使用多源數(shù)據(jù)

盡管已有大量研究討論基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀，尤其是參保的影響因素，但是絕大部分研究都針對(duì)農(nóng)民①樊麗明等：《農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療及滿意度分析——基于3省245戶農(nóng)戶的調(diào)查》，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2009年第1期；李燕凌、李立清：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶參與行為分析——基于Probit模型的半?yún)?shù)估計(jì)》，《中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2009年第9期；徐義海：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率影響因素探析——以青島為個(gè)案》，《西北人口》2009年第4期。、流動(dòng)人口②劉志軍、王宏：《流動(dòng)人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析》，《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2014年第5期；陳富美等：《流動(dòng)人口醫(yī)?，F(xiàn)狀及對(duì)長(zhǎng)期居留意愿影響——基于京津冀流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析》，《調(diào)研世界》2017年第11期；熊萍、吳華安：《我國(guó)流動(dòng)人口參與醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素分析——基于2016年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)》，《西北人口》2018年第5期?；蜣r(nóng)民工③周曉唯、吳雪：《農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保意愿與實(shí)際參保行為的比較研究——以陜西省渭南市為例》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2016年第4期；符定瑩等：《城鎮(zhèn)化過(guò)程中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的影響因素分析——基于成都市的調(diào)查數(shù)據(jù)》，《四川大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2018年第3期；于越等：《新時(shí)代農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀評(píng)估及對(duì)策研究》，《廣西社會(huì)科學(xué)》2018年第10期。，少部分研究涉及靈活就業(yè)人員④封進(jìn)等：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的自選擇與醫(yī)療費(fèi)用——基于靈活就業(yè)人員參保行為的研究》，《金融研究》2018年第8期。、兒童⑤張錄法、陳永國(guó)：《少兒醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為影響因素分析——以上海市少兒住院互助基金參保者為例》，《統(tǒng)計(jì)與信息論壇》2013年第6期；李姣媛、方向明：《我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與和報(bào)銷情況分析與思考——基于中國(guó)家庭追蹤調(diào)查CFPS數(shù)據(jù)》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2018年第2期。和成年人⑥駱為祥：《中國(guó)成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第1期。。這些研究均針對(duì)單一人群，使用單一數(shù)據(jù)來(lái)源，研究結(jié)果差異極大，難以相互比較驗(yàn)證，無(wú)法從整體上判斷中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率及其分布特征。

多源數(shù)據(jù)可以在缺少全國(guó)性專項(xiàng)調(diào)查的情況下，互相補(bǔ)充、相互比對(duì)、相互印證，從而為所要研究的問(wèn)題提供一幅整體圖景，并增強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和科學(xué)性①吳帆、王琳：《中國(guó)學(xué)齡前兒童家庭照料安排與政策需求——基于多源數(shù)據(jù)的分析》，《人口研究》2017年第6期。。多源數(shù)據(jù)的來(lái)源是多渠道的，可以是全國(guó)層面的，也可以是地方層面的②靳小怡、段朱清：《多源數(shù)據(jù)視野下的農(nóng)民工跨戶籍婚姻——基于城鎮(zhèn)化類型與性別視角的分析》，《婦女研究論叢》2017年第4期。；可以是定量的，也可以是定性的③徐敏、王成暉：《基于多源數(shù)據(jù)的歷史文化街區(qū)更新評(píng)估體系研究——以廣東省歷史文化街區(qū)為例》，《城市發(fā)展研究》2019年第2期。，目的是通過(guò)不同來(lái)源的數(shù)據(jù)提升研究結(jié)論的可信度。隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，多源數(shù)據(jù)被廣泛應(yīng)用于建構(gòu)各類指標(biāo)評(píng)估體系④方匡南、趙夢(mèng)巒：《基于多源數(shù)據(jù)融合的個(gè)人信用評(píng)分研究》，《統(tǒng)計(jì)研究》2018年第12期；陳榮等：《基于多源數(shù)據(jù)融合方法的期刊評(píng)價(jià)及實(shí)證研究》，《中國(guó)科技期刊研究》2019年第6期；黃志剛等：《多源數(shù)據(jù)信用評(píng)級(jí)普適模型?？蚣艿臉?gòu)建與應(yīng)用》，《數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究》2019年第4期。，但是在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用還相對(duì)少見(jiàn)。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，我國(guó)還少有相關(guān)的專項(xiàng)大型調(diào)查。基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題散見(jiàn)于各類綜合性調(diào)查之中。各類綜合性調(diào)查的內(nèi)容往往不同，需要相互進(jìn)行補(bǔ)充和交叉驗(yàn)證。因此，本文采用多源數(shù)據(jù)分析方法，來(lái)研究我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率及其分布特征。鑒于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、最低生活保障、老年人福利以及住房保障等各類民生保障領(lǐng)域的專項(xiàng)調(diào)查還十分缺乏，這些領(lǐng)域中的大量問(wèn)題均可應(yīng)用多源數(shù)據(jù)方法進(jìn)行分析。

目前，中國(guó)綜合性調(diào)查數(shù)據(jù)眾多，包括中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查（CGSS）、中國(guó)社會(huì)狀況綜合調(diào)查（CSS）、中國(guó)勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查（CLDS）、中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS）、中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）、中國(guó)教育追蹤調(diào)查（CEPS）、中國(guó)家庭收入調(diào)查（CHIP）、中國(guó)家庭金融調(diào)查（CHFS）、中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）、中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）以及中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查（CLASS）等。

這些調(diào)查均具有全國(guó)代表性，但是調(diào)查目的各異。CLHLS、CHARLS和CLASS主要調(diào)查老年人。其中，CLHLS和CHARLS涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保相關(guān)問(wèn)題。由于其他綜合性調(diào)查數(shù)據(jù)中往往包含了老年人，本文未使用CLHLS、CHARLS和CLASS。同時(shí)，各個(gè)調(diào)查的時(shí)效性也存在差異。CHIP主要針對(duì)家庭收入分配和家庭生活，最新數(shù)據(jù)為2013年。因此，本文也未使用CHIP。

CGSS、CSS、CLDS、CFPS、CHNS、CHFS均涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題，且數(shù)據(jù)年份多為2015或2016年，時(shí)效性較強(qiáng)。CEPS主要調(diào)查初中生教育相關(guān)問(wèn)題，也涉及初中生基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題。目前各類調(diào)查數(shù)據(jù)中，只有CFPS和CHFS涉及未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題。因此，本文也使用CEPS幫助驗(yàn)證未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率。最終，本文選擇使用2014年CEPS 、2015年CGSS、2015年CSS、2015年CHNS、2015年CHFS、2016年CLDS以及2016年CFPS等數(shù)據(jù)。

上述調(diào)查數(shù)據(jù)均能夠識(shí)別受訪人是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是各項(xiàng)調(diào)查在基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目構(gòu)成、重復(fù)參保等方面有所差異。同時(shí)，不同調(diào)查均涵蓋了受訪人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口學(xué)特征，使得本文可以分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率的分布特征。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)調(diào)查內(nèi)容

CGSS由中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心實(shí)施，旨在總結(jié)社會(huì)變遷的趨勢(shì)。CGSS為截面數(shù)據(jù)，2003年開(kāi)始調(diào)查，2015年為第9次調(diào)查。2015年CGSS調(diào)查覆蓋全國(guó)28個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的478個(gè)村居，共完成有效問(wèn)卷10968份。受訪人年齡為18歲及以上。

CSS由中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所實(shí)施，旨在調(diào)查全國(guó)公眾的勞動(dòng)就業(yè)、家庭及社會(huì)生活、社會(huì)態(tài)度等。CSS為截面數(shù)據(jù)，2006年開(kāi)始調(diào)查，2015年為第5次調(diào)查。2015年CSS調(diào)查區(qū)域覆蓋了全國(guó)31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，包括了151個(gè)縣/區(qū)/縣級(jí)市，604個(gè)村/居委會(huì)，調(diào)查了10243個(gè)家庭。受訪人年齡為18歲及以上。

CLDS由中山大學(xué)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施，以15—64歲的勞動(dòng)年齡人口為對(duì)象，旨在建立以勞動(dòng)力為調(diào)查對(duì)象的綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)。CLDS為追蹤調(diào)查，2012年開(kāi)始調(diào)查，每2年開(kāi)展一次，2016年為第3次調(diào)查。2016年CLDS樣本覆蓋全國(guó)29個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，401個(gè)村居，14226戶家庭，21086個(gè)個(gè)體。受訪人年齡為15歲及以上。

CHNS由美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)卡羅來(lái)納人口中心、中國(guó)疾病控制與預(yù)防中心合作開(kāi)展，旨在調(diào)查中國(guó)家庭的營(yíng)養(yǎng)與健康狀況。CHNS為追蹤調(diào)查，1989年開(kāi)始，2015年為第10次調(diào)查。2015年CHNS覆蓋了15 個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，包含5887 戶家庭。受訪人年齡為15歲及以上。

CFPS由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施，旨在反映中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。CFPS為追蹤調(diào)查，2010年開(kāi)始調(diào)查，每2年開(kāi)展一次，2016年為第4次調(diào)查。2016年CFPS調(diào)查了31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的2445個(gè)村莊的14019戶家庭的所有家庭成員。受訪人年齡為0歲及以上。

CHFS由西南財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)家庭金融調(diào)查與研究中心實(shí)施，旨在收集有關(guān)家庭金融微觀層次的相關(guān)信息。CHFS為追蹤調(diào)查，2011年開(kāi)始正式調(diào)查，每2年開(kāi)展一次，2015年為第3次調(diào)查。2015年CHFS調(diào)查樣本覆蓋全國(guó)29個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，351個(gè)縣/區(qū)/縣級(jí)市，1396個(gè)村（居）委會(huì)，樣本規(guī)模為37289戶，涵蓋受訪家庭的所有家庭成員。受訪人年齡為0歲及以上。

CEPS由中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)與實(shí)施，旨在了解家庭、學(xué)校、社區(qū)以及宏觀社會(huì)結(jié)構(gòu)對(duì)個(gè)人教育產(chǎn)出的影響，并探究教育產(chǎn)出在個(gè)人生命歷程中發(fā)生作用的過(guò)程。CEPS為追蹤數(shù)據(jù)，2012年開(kāi)始試調(diào)查，2013—2014年開(kāi)始基線調(diào)查，2014—2015年開(kāi)始追蹤調(diào)查。2013—2015年，CEPS在全國(guó)范圍內(nèi)抽取112所學(xué)校、438個(gè)班級(jí)、約2萬(wàn)名學(xué)生作為調(diào)查樣本。受訪人年齡為11—19歲。

以上7項(xiàng)調(diào)查包含了不同維度的內(nèi)容，但是直接涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容并不多（見(jiàn)表2）。除了個(gè)人和家庭基本信息外，涉及到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要包括是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和不參保原因，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)/保障的滿意度評(píng)價(jià)內(nèi)容等。其中，所有調(diào)查均提供了是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息。除CGSS外，其余調(diào)查均具體詢問(wèn)了參保人所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類型，可以分析是否存在重復(fù)參保。但是，不同調(diào)查詢問(wèn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目差異很大。另外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)僅見(jiàn)于CHNS和CHFS。不參保原因僅見(jiàn)于CHNS。不過(guò)，CHNS數(shù)據(jù)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率極高，回答不參保原因的人數(shù)極少?；踞t(yī)療保險(xiǎn)/保障滿意度問(wèn)題僅見(jiàn)于CGSS和CSS。未成年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題僅見(jiàn)于CFPS、CHFS和CEPS。

表2 六項(xiàng)調(diào)查中有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容

通過(guò)表3可以看出，各項(xiàng)調(diào)查的側(cè)重點(diǎn)有所不同。CGSS中，農(nóng)村和農(nóng)業(yè)人口占比相對(duì)較少。CSS中，東中部人口占比較高，年輕人占比也較高。CLDS側(cè)重于勞動(dòng)力調(diào)查，老年人占比較少。同時(shí)，CLDS東部和西部人口占比較高。CFPS側(cè)重于家庭全貌，上學(xué)的家庭成員占比較高。CHNS數(shù)據(jù)相對(duì)異常，它的農(nóng)村人口占比超過(guò)了農(nóng)業(yè)戶口占比，并且CHNS未就業(yè)人口占比較高。CHFS城鎮(zhèn)人口相對(duì)較多，東部地區(qū)人口占比較高，且男性多于女性?？傮w上看，各項(xiàng)調(diào)查在城鄉(xiāng)、戶籍、地區(qū)、年齡、就業(yè)、自評(píng)收入以及就業(yè)狀況等方面存在較大差異。

表3 六項(xiàng)綜合性調(diào)查中成年人樣本情況（人、%）

（三）缺失值處理方法

CSS中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題填寫“不知道、不適用”處理為缺失值。CGSS中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題填寫“無(wú)法回答、不適用”處理為缺失值。CFPS中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題填寫“數(shù)據(jù)缺失、拒絕回答、不知道”處理為缺失值。CHNS中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題填寫“不知道”處理為缺失值。CLDS和CHFS沒(méi)有需要處理的缺失值。

按照上述處理方式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率將會(huì)被高估。這是因?yàn)?，填寫“無(wú)法回答、不知道、不適用”的受訪人，有更大的概率沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)上述處理后，總體上看，除CHFS和CEPS外，其余5項(xiàng)調(diào)查中涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題的缺失值均比較少，對(duì)分析結(jié)果影響不大。

除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保存在缺失值外，其余分類變量也存在各種缺失值，比如“無(wú)法回答、不知道、不清楚、不適用、不愿意回答”等。由于本文主要使用描述性統(tǒng)計(jì)，不涉及計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，我們統(tǒng)一將上述回答處理為缺失值“.”，而沒(méi)有使用缺失值插補(bǔ)方法。對(duì)于存在缺失值的所有變量，我們沒(méi)有刪除任何觀測(cè)值，因此本文中各分類變量的樣本加總之和不一定等于樣本總數(shù)。

三、中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率

（一）成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率

表4顯示，涉及成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的6項(xiàng)調(diào)查中，CHFS缺失值占比8.11%，其余調(diào)查樣本缺失值均低于3%。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率上，除了CHNS實(shí)際參保率高達(dá)98.88%外，其余調(diào)查的總體參保率在90%左右。這表明，中國(guó)成年人目前仍遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。

在分布特征上，農(nóng)村參保率高于城市。原因之一是，農(nóng)村采取以家庭為單元參保的方式。但是，也有理論研究認(rèn)為，以家庭為單元參保未必能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。這取決于農(nóng)村居民家庭健康狀況分布狀況。如果不健康居民平均分布在各個(gè)家庭中，以家庭為單元參?？梢蕴岣邊⒈Ｂ省Ｈ绻唤】稻用窦杏诓糠旨彝?，以家庭為單元參保反而會(huì)降低參保率①朱俊生、丁少群：《以家庭為參加單位對(duì)于減少合作醫(yī)療逆選擇的效應(yīng)分析》，《首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第3期。。本文認(rèn)為，城鄉(xiāng)參保率的差異，也部分地源于城鄉(xiāng)基層社會(huì)治理能力的差異。在農(nóng)村，由于新農(nóng)合/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)采取目標(biāo)量化考核，村干部會(huì)不遺余力地要求農(nóng)民參保，從而使得原本為自愿參保的新農(nóng)合/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)被硬化為準(zhǔn)強(qiáng)制性保險(xiǎn)。但是，在城鎮(zhèn)，社區(qū)居委會(huì)很難強(qiáng)制城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)/鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率更低。不過(guò)，城鎮(zhèn)基層治理的技術(shù)優(yōu)勢(shì)也逐漸明顯。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)卡往往與居民的銀行卡（比如儲(chǔ)蓄卡或工資卡）相互關(guān)聯(lián)，城鎮(zhèn)居民首次參保后便可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)參保繳費(fèi)。

受此影響，農(nóng)業(yè)戶口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率高于非農(nóng)戶口。但是，非農(nóng)業(yè)戶口與居民戶口參保率之間關(guān)系不明確。CGSS、CSS和CHFS中，非農(nóng)業(yè)戶口參保率略高于居民戶口。而CLDS中，非農(nóng)業(yè)戶口參保率要遠(yuǎn)小于居民戶口參保率。這可能是因?yàn)镃LDS中農(nóng)村居民占比較高，而很多農(nóng)村居民為居民戶口，從而使得居民戶口參保率反而高于非農(nóng)業(yè)戶口。在各種戶口類型中，其他戶口參保率最低。其他戶口主要包括軍人、外國(guó)人和沒(méi)有戶口的人。軍人有軍人醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有參加當(dāng)前針對(duì)非軍人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，所有調(diào)查均沒(méi)有軍人醫(yī)療保險(xiǎn)這一選項(xiàng)。由于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須依托于戶口，導(dǎo)致外國(guó)人和沒(méi)有戶口的人（主要是兒童）難以參保，從而參保率較低。下文未成年人調(diào)查結(jié)果也顯示，新生兒（指0歲嬰兒，往往沒(méi)有戶口）參保率極低。

表4 成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其構(gòu)成情況（人、%）

各項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)中部地區(qū)參保率最高，其次是西部地區(qū)、東部地區(qū)和東北部地區(qū)。東北地區(qū)參保率低于其他地區(qū)的一個(gè)可能原因是東北地區(qū)就業(yè)率較差。表5顯示，除CHNS外，其他調(diào)查均顯示東北地區(qū)的就業(yè)率明顯低于東中西部地區(qū)。而表4則顯示，未就業(yè)人口的參保率要遠(yuǎn)低于就業(yè)人口。

表5 不同地區(qū)就業(yè)率差異（人、%）

表4顯示，CHFS中，男性參保率略低于女性，其余調(diào)查中，男性參保率均略高于女性。這可能是因?yàn)槟行跃蜆I(yè)率更高。而老年人（65歲及以上）參保率遠(yuǎn)高于年輕人。這表明，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保存在逆向選擇問(wèn)題。但是，即使是身體健康狀況更差的老年人群也未能全部參保。即在老年人群中也存在逆向選擇問(wèn)題。另外，就業(yè)人群參保率高于未就業(yè)人口。這可能是因?yàn)榫蜆I(yè)人口參保的強(qiáng)制性高于非就業(yè)人口，其在家庭中的重要性也更強(qiáng)，更需要參保來(lái)防范醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

家庭自評(píng)經(jīng)濟(jì)地位的參保率差異顯示，自認(rèn)為收入最低和收入最高的受訪人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要低于其他收入人群。最低收入人群的參保率較低，可能是因?yàn)椴糠重毨丝诓恢勒奄Y助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2015年，我國(guó)醫(yī)療救助資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1666.1萬(wàn)人，資助參加新農(nóng)合4546.9萬(wàn)人，合計(jì)6213.0萬(wàn)人，占當(dāng)年全國(guó)總?cè)丝诘?.52%。

表4顯示，教育水平與參保率沒(méi)有明確的關(guān)系。CGSS和CSS中，教育水平最高的人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率最高，其次是文盲小學(xué)學(xué)歷，參保率最低的是初中高中學(xué)歷。CHNS、CFPS、CLDS和CHFS中，教育水平越低，參保率越高。

是否上學(xué)的參保率差距巨大。各項(xiàng)調(diào)查均顯示，在校學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非在校學(xué)生。這可能是多方面因素導(dǎo)致的。比如，在校學(xué)生健康狀況較好，存在逆向選擇問(wèn)題。也有可能是學(xué)生不知道本人已經(jīng)參保。尤其是來(lái)自農(nóng)村的未參保學(xué)生，可能不知道本人已經(jīng)在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。不過(guò)，在校學(xué)生人數(shù)占比較小，對(duì)成年人總體參保率影響較小。

表4中的流動(dòng)人口是指跨縣區(qū)流動(dòng)的人口，而非國(guó)家統(tǒng)計(jì)局以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為統(tǒng)計(jì)口徑下的流動(dòng)人口。流動(dòng)人口參保率遠(yuǎn)低于非流動(dòng)人口。流動(dòng)人口參保率低的原因可能有兩個(gè)：逆向選擇和戶籍地參保。流動(dòng)人口相對(duì)更加年輕、健康，不愿意參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，許多流動(dòng)人口從事非正規(guī)就業(yè)或未就業(yè)，由于戶籍限制而不能加入流入地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。戶籍制度對(duì)流動(dòng)人口參保的負(fù)面影響主要源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的主要部分來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼。其中，財(cái)政補(bǔ)貼的一部分來(lái)自地方政府。流入地政府為減輕負(fù)擔(dān)，不希望為外地戶籍人口提供財(cái)政補(bǔ)貼。對(duì)CGSS、CSS、CLDS和CHFS的分析顯示，流動(dòng)人口中，流動(dòng)就業(yè)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率遠(yuǎn)高于流動(dòng)非就業(yè)人口?？赡艿脑蚓驮谟?，流動(dòng)就業(yè)人口可以參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不需要流入地政府補(bǔ)貼。而流動(dòng)非就業(yè)人口在流入地只能選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，需要流入地政府補(bǔ)貼。

（二）成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保構(gòu)成

表6顯示，各項(xiàng)調(diào)查中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比均遠(yuǎn)低于全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，新農(nóng)合參合人數(shù)占比均遠(yuǎn)高于全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。可能的原因在于，城市化進(jìn)程中許多城中村或郊區(qū)人口的農(nóng)業(yè)戶籍轉(zhuǎn)化為非農(nóng)戶籍，理應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但是在參保征繳過(guò)程中仍稱呼為新農(nóng)合，使得參保人誤以為本人參加的是新農(nóng)合。通過(guò)對(duì)不同戶籍人群參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的分析發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)調(diào)查中，農(nóng)業(yè)戶口的受訪人絕大部分參加了新農(nóng)合，只有1.5%—3%左右的人參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。而非農(nóng)業(yè)戶口或居民戶口的受訪人大多數(shù)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍有9%—15%的受訪人參加了新農(nóng)合。

表6 就業(yè)人口不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保構(gòu)成情況（人、%）

表6還顯示，除CHNS外，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比過(guò)低。如果將表6中的公費(fèi)醫(yī)療和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并，CGSS、CLDS、CHFS調(diào)查結(jié)果與全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差不大。但是，CFPS和CHNS仍然分別低估和高估了職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題在于城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)比例較低。2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，當(dāng)年城鎮(zhèn)就業(yè)人員為4.04億人，而職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保職工為2.14億人，參保率僅為52.97%。這表明，大量城鎮(zhèn)就業(yè)人員并未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。有研究顯示，職工醫(yī)療保險(xiǎn)也存在逆向選擇問(wèn)題。身體差的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，身體好的則選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合，甚至不參保①封進(jìn)等：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的自選擇與醫(yī)療費(fèi)用——基于靈活就業(yè)人員參保行為的研究》，《金融研究》2018年第8期。。

總體上看，不論是各項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)還是全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比過(guò)低，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保人數(shù)占比過(guò)高。后兩者主要依賴財(cái)政補(bǔ)貼，使得政府負(fù)擔(dān)極重。這使得難以快速提升二者的醫(yī)療保障水平。其結(jié)果是，隨著經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下政府財(cái)政吃緊，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的籌資水平與職工醫(yī)療保險(xiǎn)差距將不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障待遇不平等也將加?、诶钫?、黃萬(wàn)?。骸度窕踞t(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)路徑分析——基于籌資水平的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2017年第6期。。

（三）成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保

前文指出，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參?，F(xiàn)象比較嚴(yán)重。表7則顯示，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參?，F(xiàn)象并不嚴(yán)重。需要說(shuō)明的是，各項(xiàng)調(diào)查中，受訪人回答的問(wèn)卷往往數(shù)十頁(yè)乃至上百頁(yè)，存在厭煩情緒。因此，即使受訪人參加多個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)也可能只匯報(bào)了其中一個(gè)。同時(shí)，各項(xiàng)調(diào)查中多有代答情況，而代答人可能不十分清楚被代答人是否參加了更多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這均可能會(huì)導(dǎo)致重復(fù)參保率被低估。

表7中，CLDS的重復(fù)參保現(xiàn)象最嚴(yán)重，11.37%的參保人至少參加了2項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，2.98%的參保人至少參加了3項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)。這與使用2011年CLDS調(diào)查的研究結(jié)果較為一致③張國(guó)英、吳少龍：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保：碎片化、理性選擇與官僚行政——基于CLDS數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第3期。。CLDS主要針對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力，有大量農(nóng)民工外出務(wù)工，而農(nóng)民工重復(fù)參?，F(xiàn)象比較嚴(yán)重。在CLDS中，非流動(dòng)人口和流動(dòng)人口重復(fù)參保率分別為7.85%和15.63%。這一結(jié)果與已有利用流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)開(kāi)展的研究的結(jié)果比較接近④張靜雅等：《流動(dòng)人口重復(fù)參保現(xiàn)狀及其影響因素研究》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2016年第5期；劉冬梅等：《中國(guó)流動(dòng)人口重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及影響因素》，《中國(guó)公共衛(wèi)生》2016年第1期。。在CSS中，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非流動(dòng)人口的重復(fù)參保率為0.67%，而流動(dòng)人口重復(fù)參保率為3.26%。在CHFS中，非流動(dòng)人口和流動(dòng)人口重復(fù)參保率分別為0.42%和1.10%?？傮w上看，雖然流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保率較高，但是全人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保率較低。

表7 參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群重復(fù)參保情況（人、%）

（四）未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率

本文使用2014年CEPS、2015年CHFS和2016年CFPS分析未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。表8顯示，總體上看，中國(guó)未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率遠(yuǎn)低于成年人。其中，農(nóng)村參保率高于城市，農(nóng)業(yè)戶口參保率高于非農(nóng)戶口，非農(nóng)戶口參保率高于沒(méi)有戶口，非流動(dòng)未成年人參保率高于流動(dòng)未成年人。上述不同類別的未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的差異與成年人基本相同。未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在地區(qū)之間、性別之間沒(méi)有一致性的結(jié)果。隨著年齡增長(zhǎng)，未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率呈現(xiàn)先上升后下降趨勢(shì)。其中，0歲兒童參保率尤其低。新生兒醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低，可能是因?yàn)樾律鷥簺](méi)有（及時(shí)辦理）戶口或者錯(cuò)過(guò)登記參保期等。

表8 未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（人、%）

綜合考慮中國(guó)成年人和未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，本文認(rèn)為，截至2015—2016年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，全國(guó)仍有超過(guò)10%的人口未被任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。這意味著，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋仍然任重道遠(yuǎn)。同時(shí)，不同數(shù)據(jù)均證實(shí)，城市居民、非農(nóng)戶口和沒(méi)有戶口的居民、東北地區(qū)、年輕人（尤其是未成年人）、未就業(yè)人群、低收入人群、在校學(xué)生、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率更低。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的解釋

本文表1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2015年，我國(guó)只有不到3%的人口未被基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。但是，各個(gè)全國(guó)性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)卻顯示，全國(guó)仍有超過(guò)10%的人口未被任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋。為何會(huì)出現(xiàn)這種矛盾現(xiàn)象？

（一）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的視角

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的角度，《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》提供的全國(guó)參保總?cè)藬?shù)來(lái)自于人社部門提供的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口與衛(wèi)生部門提供的新農(nóng)合參合人口。但是，兩個(gè)部門基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，使得難以有效剔除重復(fù)參保人口。不但如此，即使是同一個(gè)險(xiǎn)種，由于統(tǒng)籌層次較低，各地區(qū)信息系統(tǒng)也不統(tǒng)一，也存在重復(fù)參?，F(xiàn)象。重復(fù)參保會(huì)使得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高估基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率。正如表1中的2013年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口竟然超過(guò)了全國(guó)總?cè)丝凇?/p>

而在調(diào)查數(shù)據(jù)中，由于調(diào)查問(wèn)卷本身過(guò)長(zhǎng)、參保人的記憶問(wèn)題以及代答現(xiàn)象，重復(fù)參保被低估。雖然重復(fù)參保現(xiàn)象被低估，但是只要受訪人回答了其中一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即被認(rèn)為是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，調(diào)查數(shù)據(jù)中的重復(fù)參保并不會(huì)高估基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率。

同時(shí)，本文在實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定程度的斷?，F(xiàn)象。當(dāng)原本參保的職工失業(yè)、轉(zhuǎn)換工作時(shí)，很可能會(huì)失去職工醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，這部分人只要在統(tǒng)計(jì)期間參加過(guò)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，就會(huì)被相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)為參保人口。這部分人雖然曾經(jīng)參保，但是并未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)完整參保，參保質(zhì)量較低。同時(shí)，當(dāng)職工轉(zhuǎn)換工作再次參保時(shí)，尤其是轉(zhuǎn)換到異地工作再次參保時(shí)，將會(huì)被重復(fù)統(tǒng)計(jì)為參保人口，從而提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)。

但是，在調(diào)查過(guò)程中，上述受訪人就會(huì)回答本人未參保，使得實(shí)際參保率下降。另外，我國(guó)醫(yī)療救助會(huì)資助低收入人群參保。2015年，我國(guó)醫(yī)療救助資助參保人口占全國(guó)總?cè)丝诘?.52%。因此，部分資助參保人口可能不知道本人已經(jīng)被政府資助參保，從而認(rèn)為本人尚未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。不過(guò)，這一問(wèn)題不太嚴(yán)重。一方面，各個(gè)收入階層的成年人的實(shí)際參保率基本上均在90%左右，大量享受資助參保的人口知道本人已經(jīng)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，醫(yī)療救助資助參保只對(duì)特困供養(yǎng)人員全額資助，其余資助參保人口仍然需要本人繳納部分保費(fèi)。因此，受資助參保人口往往知道本人是否參保。而2015年，全國(guó)特困供養(yǎng)人群只有不足520萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎睾艿汀Ｒ虼?，醫(yī)療救助資助參保的影響相對(duì)較小。

（二）調(diào)查數(shù)據(jù)的視角

從抽樣調(diào)查的視角，受訪人存在記憶錯(cuò)誤的現(xiàn)象。目前各類抽樣調(diào)查的問(wèn)卷過(guò)長(zhǎng)，受訪人的回答意愿會(huì)受到影響。尤其是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保采取多項(xiàng)選擇的方式，受訪人回答了一個(gè)答案后就不愿意再去思考是否參加了其他基本保險(xiǎn)。另外，不同地區(qū)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的稱呼也不同。比如，一些地區(qū)建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，或者綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，這些項(xiàng)目往往不在調(diào)查問(wèn)卷的選項(xiàng)中，使得受訪人無(wú)法作答，從而參保率被低估。本文在數(shù)據(jù)處理中，對(duì)回答了參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)類型的受訪人的補(bǔ)充回答進(jìn)行了校正（比如，回答參加大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的受訪人被校正為參加了城鄉(xiāng)/鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）。因此，這一問(wèn)題的影響相對(duì)較小。

另一方面，許多調(diào)查僅針對(duì)個(gè)人而不是家庭。比如，調(diào)查顯示，學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低。這很可能是因?yàn)椋瑢W(xué)生不知道其家長(zhǎng)已為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而誤以為本人尚未參保。同時(shí)，一些抽樣調(diào)查（比如CFPS、CEPS）中存在代答的情況。而代答情況下，受訪人對(duì)被代答人員的情況可能不是非常了解。不過(guò)，各項(xiàng)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中，回答“不知道、不清楚、不適用”的樣本比較少，除CHFS、CEPS外，其余抽樣調(diào)查中數(shù)據(jù)缺失為“.”的比例也比較低。這表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題比較簡(jiǎn)單，絕大多數(shù)受訪人均能夠回答。因此，這一問(wèn)題的影響也比較小。

（三）制度設(shè)計(jì)的視角

以上分析表明，轉(zhuǎn)換工作、企業(yè)破產(chǎn)尤其是管理分割、信息不共享導(dǎo)致的重復(fù)參保是國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高估基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率的重要原因。而調(diào)查數(shù)據(jù)更能真實(shí)反映中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率。如果剔除重復(fù)參保，政府通過(guò)部門匯總數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率可能會(huì)與調(diào)查數(shù)據(jù)的結(jié)果接近。因此，本文的總體結(jié)論是，中國(guó)目前仍未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。那么，其制度層面的原因是什么呢？

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的層面，我國(guó)未能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的主要原因是，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保。世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)驗(yàn)表明，自愿參保無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的不斷提高，可以預(yù)期，未來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面可能進(jìn)一步下降①王超群等：《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合面臨的三大挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2016年第4期。。即使是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也未完全實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制參保，存在逆向選擇現(xiàn)象。隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)做實(shí)，城鎮(zhèn)就業(yè)人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)加重，城鎮(zhèn)就業(yè)人員不參保的比例也可能會(huì)上升。

同時(shí)，我國(guó)不同部門、不同地區(qū)、不同保險(xiǎn)制度使用的信息系統(tǒng)不同，尚未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的全國(guó)統(tǒng)一，使得難以從技術(shù)上直接排除重復(fù)參保。而不同部門之間的協(xié)調(diào)不暢，比如2018年前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門不統(tǒng)一（2018年后，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)一由新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局管理），且與公安部門、民政部門等信息共享尚未完全實(shí)現(xiàn)，使得難以將流入、流出人口及時(shí)納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，難以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

最后，我國(guó)分級(jí)管理的財(cái)政制度也影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。近年來(lái)，為加快城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，戶籍制度正逐步改革，以方便流動(dòng)人口享受城市基本公共服務(wù)。然而，截至2016年，流動(dòng)人口參加流入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比重仍然很低，絕大部分流動(dòng)人口主要參加戶口所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本文在實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些地方雖然沒(méi)有限制戶口，但是往往要求外地戶籍人口先辦理暫住證再參保。而暫住證的辦理往往有一些前置條件，從而影響了流動(dòng)人口參保。另一些地區(qū)則要求外地戶籍人口參加本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這大大提高了流動(dòng)人口的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和不公平感，阻礙了流動(dòng)人口在流入地參保。

五、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的政策建議

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋是我國(guó)十三五規(guī)劃和十九大報(bào)告提出的重要目標(biāo)，也是中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平發(fā)展的必然要求。為此，本文建議采取如下措施：

一是取消自愿參保，實(shí)行強(qiáng)制參保。自愿參保必然存在逆向選擇。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，應(yīng)實(shí)行強(qiáng)制參保。強(qiáng)制參?？梢越档突踞t(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征收成本，提高征管效率。實(shí)行強(qiáng)制參保有兩種方案可供選擇。方案一是職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行強(qiáng)制參保，其余人群免費(fèi)（因而是強(qiáng)制地）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)水平較低，因此可以考慮取消個(gè)人繳費(fèi)，以政府全額補(bǔ)貼的方式將除職工醫(yī)療保險(xiǎn)以外的人口全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。泰國(guó)“30銖計(jì)劃”即是如此①王超群等：《全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)：泰國(guó)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)》，《社會(huì)政策研究》2018年第2期。。為了保障基金的可持續(xù)性，可以通過(guò)提高門診統(tǒng)籌起付線、住院起付線來(lái)減少基金支出，彌補(bǔ)因取消個(gè)人繳費(fèi)而導(dǎo)致的基金收入的損失部分。但是，目前中國(guó)已經(jīng)選擇了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道路，并且要求逐步提高個(gè)人繳費(fèi)比重。因此，這一方案雖然簡(jiǎn)單易行，行政成本極低，但是卻缺乏政治可行性。

方案二是，直接實(shí)行強(qiáng)制參保。目前，農(nóng)村居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上具有一定程度的強(qiáng)制性，只需要加以法制化。但是，城鎮(zhèn)居民參保的強(qiáng)制性較低。本文建議，修訂《社會(huì)保險(xiǎn)法》，改自愿參保為強(qiáng)制參保，凡是未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人群均需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，否則進(jìn)行財(cái)務(wù)懲罰和法律制裁。

在推行強(qiáng)制參保過(guò)程中，應(yīng)多形式、多渠道、高效率征繳保費(fèi)。隨著信息化的推進(jìn)，可以利用信息化帶來(lái)的便利開(kāi)展多種形式的保費(fèi)征繳，提升征繳效率。比如，通過(guò)農(nóng)村信用合作社儲(chǔ)蓄卡、銀行卡劃扣代收、工資卡自動(dòng)劃扣、網(wǎng)上銀行繳納、支付寶轉(zhuǎn)賬、微信小程序支付等多種形式，降低保費(fèi)征繳成本，提高征繳效率。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，民眾甚至可以通過(guò)便利店、超市繳納保費(fèi)。2015—2016年臺(tái)灣《全民健康保險(xiǎn)年報(bào)》顯示，2015年上半年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，金融機(jī)構(gòu)柜臺(tái)繳納保費(fèi)占44%，金融機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬代繳占26%，便利店、超市繳費(fèi)占30%。

在目前尚未實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制參保的前提下，可以實(shí)行新生兒出生即參保政策。新生兒出生當(dāng)年可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，所需參保費(fèi)用由央地政府分擔(dān)或完全由中央財(cái)政負(fù)擔(dān)。這將解決新生兒基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋問(wèn)題，同時(shí)還有助于1歲及以上嬰幼兒參保率的提高。對(duì)于港澳臺(tái)人士以及外籍人士，只要符合居住條件，亦應(yīng)強(qiáng)制要求其加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減少來(lái)華人士醫(yī)療后顧之憂。

二是實(shí)行以家庭為單元參保。我國(guó)農(nóng)村居民實(shí)行以家庭為單元參保，而城鎮(zhèn)居民實(shí)行以個(gè)人為單元參保。城鎮(zhèn)家庭中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)以外的家庭成員參加保障水平相對(duì)較低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，使得城鎮(zhèn)家庭難以有效防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。由于職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制參加，通過(guò)強(qiáng)制職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，職工家屬可以同步強(qiáng)制加入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，自然而然地提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，降低制度運(yùn)行成本。以家庭為單元參保，可以大幅降低政府需要補(bǔ)貼的城鄉(xiāng)居民的數(shù)量，從而使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力大幅上升，有助于盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度融合。以家庭為單元參保，流動(dòng)就業(yè)人口家屬可以跟隨加入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有助于加快流動(dòng)人口城鎮(zhèn)化，實(shí)現(xiàn)新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略。因此，本文建議，不論城鄉(xiāng)，均實(shí)行以家庭為單元參保。在城鎮(zhèn)，實(shí)行以家庭為單元參保，城鎮(zhèn)職工強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)，職工家屬自動(dòng)跟隨參加醫(yī)療保險(xiǎn)。除這兩類人群以外的群體，全部參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)無(wú)就業(yè)的家庭（比如低保戶、特困供養(yǎng)人員等）。已有研究證實(shí)，實(shí)行以家庭為單元參保，在財(cái)務(wù)上是可行的①王超群、李珍：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的制度性缺陷與改革路徑》，《華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2019年第2期。。

三是實(shí)行常住地參保。常住地參保是指在哪里工作、在哪里入學(xué)、在哪里常住，就在哪里參保。常住地參保可以解決異地安置老人、流動(dòng)人口轉(zhuǎn)外就醫(yī)問(wèn)題，將絕大部分異地就醫(yī)問(wèn)題消滅在萌芽當(dāng)中。常住地參保的障礙在于財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制。中央政府對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)地方政府（主要是地市州、縣區(qū)政府）的財(cái)政補(bǔ)貼嚴(yán)重低于對(duì)中西部地區(qū)的補(bǔ)貼，導(dǎo)致發(fā)達(dá)地區(qū)不愿意接納流動(dòng)人口參保。要想改變這一現(xiàn)實(shí)，有兩種做法：其一，取消地方政府財(cái)政補(bǔ)貼，僅由中央和省級(jí)財(cái)政提供補(bǔ)貼。如此，各地將有極大的動(dòng)力將流動(dòng)人口納入本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其二，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋績(jī)效考核指標(biāo)由戶籍人口改為常住人口，通過(guò)績(jī)效考核，激勵(lì)地方政府將流動(dòng)人口納入本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)。至于具體采取哪種做法，可以依據(jù)央地財(cái)政能力以及中央政府績(jī)效考核實(shí)際決定。通過(guò)上述改革，同時(shí)配合以家庭為單元參保，流動(dòng)人口就業(yè)時(shí)強(qiáng)制參加就業(yè)地職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其家屬直接參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。如果流動(dòng)人口本人沒(méi)有就業(yè)且家庭成員均沒(méi)有就業(yè)，則參加流入地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，則由政府補(bǔ)貼。但是，這類人群占比較低，需要的財(cái)政補(bǔ)貼的金額也很小。

四是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一。中國(guó)普遍存在信息孤島現(xiàn)象，不同領(lǐng)域和不同地區(qū)缺乏信息共享。就醫(yī)療保障制度而言，目前尚未建成全國(guó)統(tǒng)一、互聯(lián)互通的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。其一，許多地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)尚未統(tǒng)一。其二，不同地區(qū)的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)差別極大。這導(dǎo)致難以有效甄別重復(fù)參保人員。雖然異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)已經(jīng)建立，但僅限于異地就醫(yī)住院即時(shí)結(jié)算問(wèn)題，尚無(wú)法拓展到所有醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域。其三，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)與其他相關(guān)部門之間缺乏信息共享。比如醫(yī)療保障與民政部門、公安部門等部門的信息共享仍未實(shí)現(xiàn)。這會(huì)導(dǎo)致無(wú)法即時(shí)發(fā)現(xiàn)未參保人員。因此，未來(lái)，一方面，需要建成全國(guó)統(tǒng)一、互聯(lián)互通的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，以有效甄別重復(fù)參保人員；另一方面，需要加強(qiáng)與其他部門的信息共享，以盡快甄別未參保人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。

五是鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保障制度發(fā)展完善。通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障制度體系可以有效提高國(guó)民醫(yī)療保障可及性。本文在研究中發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口和兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率遠(yuǎn)低于非流動(dòng)人口和成年人，但是流動(dòng)人口和兒童商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率遠(yuǎn)高于非流動(dòng)人口和成年人。這表明，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在替代效應(yīng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠在一定程度上彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的制度漏洞，有助于幫助參保人家庭抵御醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。即使未來(lái)通過(guò)強(qiáng)制參保、以家庭為單元參保、常住地參保以及醫(yī)療保障信息系統(tǒng)統(tǒng)一化，解決了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋問(wèn)題，其他層次的醫(yī)療保障制度體系也能夠發(fā)揮補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。因此，當(dāng)前有必要鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保障制度發(fā)展完善。