分級診療制度下主動脈夾層患者轉診無縫銜接研究

何瑜媛　成青鑒　高鵬程　車轍

[摘要] 目的 探討分級診療制度實施以來主動脈夾層患者轉診無縫銜接的作用及對死亡相關因素的探討。 方法 回顧性分析2015年1月～2019年1月河西學院附屬張掖人民醫(yī)院經(jīng)主動脈計算機血管成像（Computerized tomographyof aortic，CTA）明確診斷為主動脈夾層，并且經(jīng)救護車送往蘭州救治的180例患者的臨床資料，根據(jù)患者住院期間的死亡情況進行分組，分為死亡組與存活組，記錄兩組間一般基線資料、臨床資料并進行統(tǒng)計分析。 結果 成功隨訪180例，其中死亡28例，Stanford A型夾層死亡21例，Stanford B型夾層死亡7例，轉診路程2～790 km，平均508 km，轉診時間0.5～11.8 h，平均6.5 h。單因素分析結果顯示夾層類型、血壓、疼痛、發(fā)病至病情確診時間、病情確診至轉診時間、專科醫(yī)生接診至手術處理時間及轉診情況生存率有顯著影響（P<0.05），多因素Logistics分析表明轉診情況、夾層分型、發(fā)病至病情確診時間、專家醫(yī)生接診時間至手術處理時間是影響主動脈夾層患者生存率的獨立因素。 結論 控制性降壓、持續(xù)性止痛、鎮(zhèn)靜、心理干預、醫(yī)護及司機經(jīng)驗可有效降低轉診風險，同步網(wǎng)絡會診、院際溝通、綠色通道對主動脈夾層轉診的無縫銜接具有指導意義。

[關鍵詞] 主動脈夾層;分級診療;轉診無縫銜接;預后

[中圖分類號] R543.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）01-0039-05

Study on referral seamless connection of aortic dissection patients under graded diagnosis and treatment system

HE Yuyuan1? ?CHENG Qingjian2? ?GAO Pengcheng2? ?CHE Zhe2

1.Department of Geriatrics， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye? ?734000， China; 2.The First Department of General Surgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye? ?734000，China

[Abstract] Objective To explore the role of referral seamless connection of aortic dissection patients since the implementation of the graded diagnosis and treatment system， and to explore the related factors of death. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 180 patients who were confirmed with aortic dissection by the Computerized Tomography of Aortic （CTA） in Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University and referred to Lanzhou for treatment by ambulance from January 2015 to January 2019 was performed. The patients were divided into the death group and the survival group according to the death situation of patients during hospitalization. The general baseline data and clinical data of the two groups were recorded for statistical analysis. Results A total of 180 patients were followed up successfully， of which 28 patients were dead， including 21 patients with type A Stanford dissection death and 7 patients with type B Stanford dissection death. The referral distance was 2 to 790 km， with an average of 508 km， and the referral time was 0.5 to 11.8 hours， with an average of 6.5 hours. According to univariate analysis， the dissection type， blood pressure， pain， time from onset to diagnosis， time from diagnosis to referral，time from specialist visit to surgery and referral situation had significant effects on the survival rate（P<0.05）.According to Logistics analysis， referral situation，dissection type，time from onset to diagnosis， and time from specialist visit to surgery were independent factors affecting the survival rate of patients with aortic dissection. Conclusion Controlled hypotension， persistent analgesia， sedation， psychological intervention， medical care and driver experience can effectively reduce the risk of referral. Synchronous network consultation， inter-hospital communication and green channel have guiding significance for the referral seamless connection of aortic dissection.

2.3 住院期間死亡因素的多因素Logistics回歸分析

以是否發(fā)生死亡事件為因變量，將年齡、性別，以及單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的相關因素包括轉診情況、夾層類型、疼痛等級、發(fā)病至病情確診時間、?？漆t(yī)生接診至手術處理時間作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，轉診情況（0R=0.019，CI：0.001～0.517，P=0.019）、夾層分型（0R=19.180，CI：1.332～276.119，P=0.030）、發(fā)病至病情確診時間（0R=1.062，CI：1.014～1.112，P=0.010）、?？漆t(yī)生接診至手術處理時間（0R=1.271，CI：1.111～1.454，P<0.001）與發(fā)生死亡事件顯著相關，其余觀察指標，與是否發(fā)生死亡事件無關（P>0.05）。見表3、4。

3 討論

3.1 主動脈夾層癥狀特點

疼痛是主動脈夾層最常見的首發(fā)癥狀，常表現(xiàn)為胸背部“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛，疼痛多呈持續(xù)性，Stanford A型夾層常見于前胸部，Stanford B型夾層常見于后背部或腹部[5]，當夾層累及到冠狀動脈可出現(xiàn)胸痛、胸悶及呼吸困難等心肌梗死癥狀，當夾層累及頸動脈，可出現(xiàn)意識障礙或暈厥癥狀，當夾層累及腹腔動脈，可出現(xiàn)肝、脾、腎、胰腺、腸管缺血或梗死癥狀，如腹痛、腹脹、無尿、血尿、便血等癥狀，并可導致急性胰腺炎等，當夾層將一側髂動脈閉塞后，會出現(xiàn)單側肢體急性缺血癥狀，如下肢疼痛、蒼白、感覺異常、無脈、麻痹等，偶爾可見夾層導致脊髓缺血，一過性截癱患者[6]。

3.2 主動脈夾層轉診風險因素

本研究結果顯示：Stanford A型夾層、血壓控制欠佳、疼痛、恐懼心理、時間、藥品攜帶不足或不全、行駛路線錯誤是主動脈夾層患者轉診的風險因素，患者性別、年齡與轉診風險無統(tǒng)計學意義，據(jù)研究顯示[7]：Stanford A型夾層死亡率每小時增加1%，控制血壓、止疼治療可有效降低主動脈夾層死亡率，夾層類型、血壓、疼痛、時間是影響主動脈夾層轉診的獨立風險因素，本研究也證實了這一點，恐懼心理、海拔變化也可能會影響血壓的搏動，藥品攜帶不足或不全會直接影響患者的癥狀控制，路程及行駛路線錯誤會延長轉運時間。

3.3 主動脈夾層的轉診時機

Stanford A型主動脈夾層發(fā)病48 h內(nèi)，死亡率每小時增加1%，發(fā)病1周內(nèi)死亡率超過70%，Stanford B型主動脈夾層急性期死亡率約6.4%[6]，因此，主動脈夾層診斷明確后，盡早手術治療是挽救患者生命的關鍵，應該及時將患者送往有條件開展手術治療的醫(yī)院[8]。但在轉運之前應有效控制血壓、疼痛，有限時間內(nèi)使患者生命體征控制平穩(wěn)，趨于正常[9]。

3.4 主動脈夾層轉運的重要環(huán)節(jié)

轉運前的準備：患者診斷明確后，及時向患者家屬交代病情，讓家屬了解該疾病的兇險及轉院治療的必要性，簽署轉院知情同意書，做好患者思想工作，盡量消除患者恐懼、緊張和焦慮的心理，向醫(yī)院醫(yī)務科匯報，并派出減震性能良好的監(jiān)護型救護車輛，與上級醫(yī)院?？漆t(yī)師及時溝通，通過網(wǎng)絡傳送患者CTA影像資料，預留床位，開通該患者綠色通道，準備轉用途中的藥品[10-11]，降壓降心率藥如：烏拉地爾、硝普鈉、美托洛爾等;止痛鎮(zhèn)靜藥如：地佐辛、芬太尼、嗎啡、地西泮等;搶救藥品如：腎上腺素、去甲腎上腺素、利多卡因、尼可剎米、洛貝林等;通便藥：乳果糖、開塞露等;退燒藥：賴氨匹林、吲哚美辛栓、甲基強的松龍、地塞米松及充足的液體等）及設備（微量注射泵、心電監(jiān)護儀、血壓計、氣管插管、口咽通氣道、喉鏡、留置針等，有條件的可配備呼吸機或簡易呼吸機）[12]。轉運途中的病情觀察：時刻了解患者疼痛嚴重程度及部位，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察患者結膜、四肢末梢血供及大小便顏色等，及時對治療藥物及劑量做合理調(diào)整[13]。尤其在途經(jīng)高海拔的繡花廟及烏鞘嶺路段時，由于海拔的升高，患者血壓會出現(xiàn)大的波動，謹防患者血壓突然升高[7]，造成夾層破裂，導致死亡。

3.5 主動脈夾層的院外救治經(jīng)驗

主動脈夾層患者轉院過程中，所面臨的空間狹窄，車體晃動，噪音大，藥品及設備有限，因此，首先嚴格遵守車輛乘載人數(shù)規(guī)定，嚴禁超載，嚴禁超速，選擇最佳轉運路線，其次，治療操作過程要坐穩(wěn)、放穩(wěn)、拿穩(wěn)，避免車輛晃動造成藥品浪費或毀損[14]，再次，車輛電源電量要保證，微量泵、心電監(jiān)護不能斷電[15]，車輛行駛過程中水銀測壓計無法準確測量，需在休息區(qū)休息時手動測壓一次，和監(jiān)護儀血壓數(shù)值做以比較，避免較大誤差。密切觀察患者生命體征及表情變化，間斷和患者溝通，保證患者睡姿舒適，無疼痛、憋尿、憋便等情況[16]。如遇堵車，應從緊急車道通過，迫不得已需要繞道行駛時，司機要選擇路況良好、熟悉的路線，避免選擇顛簸路段，必要時尋求交警幫助，當發(fā)現(xiàn)藥品不足或藥品不全時，可撥打前方就近醫(yī)院120，尋求幫助，將所需藥品提前準備好或幫助送到高速路口買取。因為絕大多數(shù)主動脈夾層患者急性期均會出現(xiàn)墜積性肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥，所以路途遙遠的轉運不建議使用呼吸機輔助轉運[17]。

3.6 主動脈夾層無縫銜接經(jīng)驗

三級診療制度總原則是以人為本[4]，對于危急重患者的院間轉診，更要注重患者的安全，因此，院間轉診的無縫銜接是危急重患者安全的基本保障[18]。能夠實施無縫銜接，必須要有專業(yè)的轉診團隊，對患者病情充分了解，把握轉診時機，對主動脈夾層有豐富的救治經(jīng)驗，有完善的轉診流程，熟悉每一個轉診環(huán)節(jié)及風險因素，注重每一個細節(jié)，可有效降低主動脈夾層患者的轉診風險，真正實現(xiàn)無縫銜接。

[參考文獻]

[1] 陶惠明，冷巧云，劉漢，等.“胸痛中心”對主動脈夾層患者診療及預后的影響[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（6）：459-462.

[2] 羅力，白鴿，張?zhí)焯欤?分級診療制度的上海模式及推進建議[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（12）：1-3.

[3] 顧淑芳，孫娜.院前急救與院內(nèi)救治銜接的研究進展[J].中華護理雜志，2017，52（4）：474-476.

[4] Yu-Hua Yan，Chih-Ming Kung，Chen-Luan Lu. A study on the public awareness of hierarchical medical system in Taiwan[J].Health，2019，11（4）：162-173.

[5] Dworkin RH，Bruehl S，F(xiàn)illingim R B，et al. Multidimensional diagnostic criteria for chronic pain：Introduction to the ACTTION-American pain society pain taxonomy （AAPT）[J]. The Journal of Pain，2016，17（9）：T1-T9.

[6] 孫立忠.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識[J].中國胸心血管外科雜志志，2017，11（33）：641-654.

[7] 范永周，蘇曉靈，劉伶俐.不同海拔地區(qū)藏、漢族阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血壓變異性的比較[J].臨床心血管病雜志，2017，33（8）：750-752.

[8] Manzur M，Han SM，Dunn J，et al. Management of patients with acute aortic syndrome through a regional rapid transport system）[J]. J Vasc Surg，2017，65（1）：21-29.

[9] Yamashita A，Maeda T，Kita Y，et al.The impact of prehospital assessment and EMS transport of acute aortic syndrome patients[J]. Am J Emerg Med，2018，36（7）： 1188-1194.

[10] Perez L，Wise L.A standardized treatment protocol for blood pressure management in transport patients with a reported diagnosis of acute aortic dissection or symptomatic aortic aneurysm[J].Air Med J，1999，18（3）：111-113.

[11] Westfall Amanda H，Garrett John S. Computed tomography imaging in aortic dissection[J]. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine，2019，3（3）：48-51.

[12] 王慧，徐瑩，周彩蓮.控制性降壓緩解主動脈夾層圍手術期疼痛的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（3）：505-506.

[13] 葉仕高，劉永春.主動脈夾層的治療研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（12）：169-172.

[14] 顧建，徐方芳，李志鵬，等.急性主動脈夾層在基層醫(yī)院的早期診斷與轉運處置[J].中華災害救援醫(yī)學，2019，7（3）：170-171.

[15] 王晨.主動脈夾層病人長途轉運中的護理干預[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（10）：126-132.

[16] Collopy KT， Kivlehan SM， Snyder SR.Aortic dissections and aneurysms. Prehospital care of these rare but life-threatening emergencies[J].EMS World，2014，43（9）：43-49.

[17] Mitchell AD，Tallon JM.Air medical transport of suspected aortic emergencies[J].Air Med J，2002，21（3）：34-37.

[18] 周奇. 急救醫(yī)療院前院內(nèi)無縫銜接研究[D].蘇州大學，2012.

（收稿日期：2019-09-09）