張海波針藥結(jié)合治療胃癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗

常雪松，鄭曉華，張海波

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)四科，廣州 510900；3.廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣州 510120）

胃癌（stomach cancer）是全球三大癌癥相關(guān)性死亡原因之一，手術(shù)是早期胃癌首選治療方式，但術(shù)后約60%的患者會出現(xiàn)復發(fā)。此外，胃癌手術(shù)不同程度地影響人體消化吸收功能，導致患者營養(yǎng)狀況普遍較差，術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者常難以耐受再次手術(shù)或放化療治療，是胃癌治療中的難題。中藥、針灸等中醫(yī)藥治療因其療效確切、毒副作用少、費用相對經(jīng)濟受到越來越多晚期胃癌患者的歡迎。現(xiàn)將張海波教授針藥結(jié)合治療胃癌術(shù)后復發(fā)伴轉(zhuǎn)移之經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 重用黃芪，固護中氣，養(yǎng)正積自除

《內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛?！比梭w抗病，賴一身正氣的防御作用。正氣不足，是人生病的關(guān)鍵。癌癥的發(fā)生也多因先天元氣不足，后天失養(yǎng)，外邪乘虛而入，或內(nèi)生痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物膠結(jié)釀生癌毒，癌毒又極大地耗傷人體正氣，形成惡性循環(huán)，終致其難以治愈。正如《雜病源流犀燭》 所言：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！敝袣?，泛指中焦脾胃之氣，是人一身正氣的重要組成部分和樞紐。《內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑皆稟氣于胃”；張元素亦云：“養(yǎng)正積自除，……令真氣實，胃氣強，積自消矣?！币虼耍委熚赴┘膊r需扶助正氣，重點在固護中焦脾胃之氣，以期達到養(yǎng)正除積之效。

張教授認為，胃癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移，其病機主要是正虛邪實。手術(shù)及放化療是雙刃劍，在切除病灶或抗腫瘤（即祛邪）的同時，也損傷了正常組織（即傷正）。在中醫(yī)學中，胃為六腑之一，主受納腐熟水谷及初步吸收水谷精微；脾與胃相表里，共為后天氣血生化之源。胃癌術(shù)后患者，有形之癌瘤雖被最大限度地祛除，但胃之實質(zhì)受損，其腐熟水谷、運化飲食精微之能受創(chuàng)，氣血生化乏源，故而術(shù)后出現(xiàn)以脾胃虛弱、中氣不足為主的癥候。正氣不足，癌毒便有機可乘，所以胃癌術(shù)后仍多見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此在術(shù)后階段的治療上，張教授認為應(yīng)重點扶助正氣，固護中焦脾胃之氣，在臨證中十分注重固護中氣，用藥尤重黃芪之屬。

黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，善補益脾肺之氣，有“補氣之長”之稱?！侗静菥V目》中描述：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！蓖鹾霉胖稖罕静荨氛J為黃芪有“益胃氣，柔脾胃，去肌熱，補腎臟元氣”之效。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪主要含皂苷、黃酮、黃芪多糖等，具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化、降血糖、抗病毒等多種作用。大量臨床和基礎(chǔ)研究顯示，黃芪在抗腫瘤方面的作用，主要與其通過各種途徑調(diào)節(jié)機體免疫功能、抑制細胞增殖、促進細胞凋亡、調(diào)節(jié)癌基因和抑癌基因的平衡并抑制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]。目前在黃芪抗腫瘤機制的研究領(lǐng)域中，抗血管生成[2]和誘導癌細胞凋亡[3]方面的研究相對較為深入。而鄧春等[4]提出亦可從黃芪多糖降低多藥耐藥水平方面探究黃芪抗腫瘤的機制。因此，張教授在臨證治療胃癌術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移患者的過程中，秉承中西醫(yī)結(jié)合的理念，立足中醫(yī)辨證，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，重用黃芪，固護中氣，增強患者自身免疫力以抵抗腫瘤的攻擊；國醫(yī)大師朱良春[5]認為命門真陽是人之生命活動的動力來源，其溫養(yǎng)煦綰的功能使得五臟六腑的機能得以正常運轉(zhuǎn)。而手術(shù)最易傷及脾腎之陽氣，因此在胃癌術(shù)后患者治療中，張教授遵從朱老經(jīng)驗，在重用黃芪固護中氣的基礎(chǔ)上往往輔以附子和干姜等溫補之品溫煦脾腎之陽。臨證所用，屢屢見效。

2 立足整體觀，針藥結(jié)合，燮理陰陽

人體是統(tǒng)一整體，有形癌腫雖是局部表現(xiàn)，但腫瘤是全身性疾病，由整體陰陽失衡所致。目前手術(shù)、放化療等胃癌主要治療手段皆只著眼于局部癌腫或癌細胞，抗癌的同時也損傷了機體正常組織，即只攻邪不扶正，甚至傷正。而正虛又極易導致癌毒復燃，故抗腫瘤治療后仍易出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。隨著醫(yī)學水平的不斷進步，現(xiàn)代醫(yī)學在這方面的認識也與祖國醫(yī)學越來越契合。當然只扶正不祛邪亦無法遏制癌腫惡性生長，因此當扶正治療使得正氣來復時，應(yīng)及時應(yīng)用散結(jié)抑瘤之攻邪藥物。此外張教授認為，惡性腫瘤兼具陽動與陰寒之特點，總體陰陽屬性是“體陰而用陽”，負極陰之寒而抱極陽之性，其陰陽屬性可在不同部位、不同階段表現(xiàn)出不同的偏性[6]。因此，要以動態(tài)發(fā)展的眼光看待腫瘤治療，從整體觀念出發(fā)，調(diào)整一身之陰陽氣機。

切脈針灸源自《靈樞經(jīng)》，俞云教授[7]將其整理并發(fā)揚，他認為疾病起始于經(jīng)絡(luò)之氣阻滯不通，腫瘤疾病更是如此，而針灸在疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血方面有著無可比擬的功效。張教授師從俞教授，認為不切脈不足以做好針灸，正如《靈樞·九針十二原》所言：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也?！迸R證時重視寸口脈、人迎脈和太溪脈三部合參切診，而不獨取寸口脈?！鹅`樞·四時氣》曰：“氣口候陰，人迎候陽也?！薄鹅`樞·終始》曰：“持其脈口（寸口）人迎，以知陰陽有余不足，平與不平……少氣者，脈口人迎俱小而不稱尺寸也。如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫……人迎一盛，病在足少陽……人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰。”《脈理求真》曰：“太溪者，腎脈也，在足跗后兩旁圓骨上動脈陷中。蓋水者，天一之元，診此不衰，尚可治也?！痹谇忻}方面，張教授遵靈樞經(jīng)，結(jié)合自己臨證經(jīng)驗，取人迎脈候胃氣，取太溪脈候腎氣，并與寸口脈合參，判斷病之深淺進退，陰陽之偏盛偏衰，憑此取穴行針，并在施針過程中隨時切診脈象變化，適時施以金針補、銀針瀉之法，調(diào)其陰陽，扶正祛邪，或者使正邪處于勢均力敵的狀態(tài)，雖長期帶瘤生存，仍可保證良好的生存質(zhì)量。

另外，張教授認為針藥結(jié)合，相輔相成，可共同發(fā)揮扶正抑癌之效。針灸效應(yīng)的維持時間有限，即時性效應(yīng)明顯，但持續(xù)效應(yīng)不足[8]，長期口服中藥湯劑則以一定的血藥濃度來維持治療效應(yīng)，這很好地彌補了針灸治療的不足；而針灸以穴位、經(jīng)絡(luò)為載體使得治療效應(yīng)更具靶向性，有助于引藥歸經(jīng)，使藥物直達病所。現(xiàn)今腫瘤疾病已逐漸被認為是一種慢性疾病，需要長期治療，而針藥結(jié)合治療，以扶正祛邪為原則，可有效減輕手術(shù)、放化療等治療的副反應(yīng)，維持腫瘤長期處于穩(wěn)定，甚至可以起到進一步縮瘤的效果。

3 病案舉例

患者，女，60 歲，2010 年7 月23 日因腹脹伴嘔吐至廣東省中醫(yī)院就診，胃鏡檢查提示幽門管潰瘍伴梗阻（A2），胃儲留，Hp（-）。7 月29 日胃腸外科予剖腹探查并行D2 式胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理：1）低分化腺癌，侵犯胃壁全層，可見血管侵犯，免疫組化結(jié)果：CK（+），CEA（+）；2）（近幽門側(cè)切緣）可見癌，（胃體切跡）未見癌；3）（第六組）淋巴結(jié)4 枚，其中1 枚見癌轉(zhuǎn)移（1/4），另1 枚淋巴結(jié)周圍脂肪組織中見少量散在癌細胞，其余送檢各組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，（第7、8、9、12 組）0/14；（胃小彎）0/2；（胃大彎）0/4；4）大網(wǎng)膜未見癌，病理分期為pT4N1M0 IIIA 期。術(shù)后行1 程mFOLFOX6 方案化療，25 次放療及3 程XELOX 方案化療?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)明顯惡心、嘔吐、骨髓抑制等副反應(yīng)，故未進一步化療。2010年12月28日復查腹部CT提示胃癌術(shù)后改變，殘胃壁明顯增厚，考慮復發(fā)。遂轉(zhuǎn)至張主任門診尋求中醫(yī)藥治療。

初診癥見：神清，精神疲倦，消瘦，腹痛，惡心欲嘔，納眠差，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，寸口脈沉細，人迎脈大，太溪脈弱。四診合參，辨證為：中氣不運，脾腎陽虛。擬中藥處方黃芪60 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，當歸15 g，陳皮10 g，升麻（廣升麻）10 g，柴胡10 g，附子（黑順片）30 g（先煎），炮姜15 g，炙甘草30 g，白芍30 g，黑棗15 g，法半夏15 g。針灸處方：金針取百會、四神聰、人迎、扶突、天突、中脘、上脘、下脘、梁門（雙）、肩井、肓俞、天樞、章門、京門、帶脈、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海、太沖、照海、太溪、復溜、三陰交。每1～2 周門診隨診，中藥處方隨癥加減，總體治法不變，守法治療數(shù)月后患者諸癥稍改善。

2011 年5 月24 日復查CT 提示胃癌術(shù)后改變，殘胃壁較前明顯增厚，考慮胃癌復發(fā)，病灶侵犯肝左外葉上段，并侵犯腹膜后，包繞腹腔干、脾動脈、肝總動脈及腸系膜上動脈；少量腹水；左側(cè)少量胸腔積液。骨掃描提示出現(xiàn)腰椎骨轉(zhuǎn)移。綜合評估病情進展，分期已屬IV 期。就診時癥見：神清，精神稍倦，近期體質(zhì)量穩(wěn)定，無明顯腹痛，納眠差，多夢，近期查糞便潛血試驗（+），未解血便，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，寸口脈細，人迎脈大，太溪脈弱。辨證后，張教授認為前一階段治療以固護脾腎陽氣、扶助正氣為主，經(jīng)一段時間治療，現(xiàn)正氣來復；而對癌毒攻伐之力不足，毒邪仍盛，但正邪尚未完全失衡，故見影像學提示腫瘤進展，而患者體重穩(wěn)定，相關(guān)癥狀未見明顯加重。遂于前方基礎(chǔ)上加強扶正攻邪之力，酌加酸棗仁、五味子、仙鶴草以養(yǎng)心安神、化瘀止血。擬方如下：黃芪90 g，當歸15 g，炙甘草30 g，山藥30 g，仙鶴草30 g，黨參30 g，熟附子15 g（先煎），白芍30 g，雞內(nèi)金15 g，女貞子20 g，白術(shù)60 g，炮姜炭15 g，大棗（紅棗）30 g，五味子10 g，蒲公英30 g，酸棗仁20 g，熟地黃15 g，山慈菇 30 g；針灸處方：金針：百會、四神聰、人迎、扶突、天突、中脘、上脘、下脘、梁門（雙）、肩井、肓俞、天樞、章門、京門、帶脈、陽陵泉、足三里、陰陵泉、血海、太沖、照海、太溪、復溜、三陰交等加減，每1～2 周隨診，處方隨癥加減，守法續(xù)服。經(jīng)治療患者精神日佳，癥狀改善，體重漸增。2018 年11 月復查CT 提示胃癌術(shù)后改變，未見明確腫瘤復發(fā)征象，大致同前。盆腔少量積液，原腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶完全消失，期間定期監(jiān)測腫瘤標志物、肝腎功能等均未見明顯異常，患者生活已如同常人。

按語：本例患者自幼便有缺鐵性貧血，素體本虛，加之發(fā)病時已年值六旬，正氣漸弱，機體陰陽、正邪失衡，故生腫瘤；手術(shù)及放化療在攻邪同時亦傷中氣，致使患者無法耐受其毒副反應(yīng)而提前中止了抗癌治療。初診見患者神疲、消瘦、腹痛、惡心欲嘔，一派脾胃之氣虛弱，肌肉不生，精神失養(yǎng)，脾胃升降失和之象；淡舌提示脾虛，氣血生化不足；寸口脈沉細，人迎脈大，太溪脈弱，提示腎氣亦弱，潛藏無權(quán)，陽氣浮于上。張教授認為，當“衰其大半而止”，其治療應(yīng)以輔正為主。用藥上重用黃芪，配合參術(shù)之屬固護中氣，輔以溫潛腎陽、補血養(yǎng)陰之品陰陽并調(diào)；待正氣來復，酌加山慈菇之類抗腫瘤中藥，不僅不致?lián)p傷正氣，又可使邪去，有益于正氣的恢復。針灸處方上則多取與脾腎相關(guān)之穴，施金針以補為主，并可引藥入脾腎兩經(jīng)，有助于藥物直達病所，更好地發(fā)揮療效。經(jīng)治療患者癥狀改善，8 年多來每月堅持定期門診隨診，及時辨證調(diào)方，現(xiàn)生活質(zhì)量良好，定期復查胃鏡和CT 均未見腫瘤復發(fā)或進展。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學中，放化療是局部進展期及晚期胃癌的主要治療手段[9]，但惡心、嘔吐、疲乏、骨髓抑制等不良反應(yīng)普遍明顯，體能狀態(tài)較差的患者往往不能完成治療計劃，腫瘤無法得到有效控制，病情十分容易進展。據(jù)相關(guān)研究報道，胃癌術(shù)后放化療后，III/IV 級血液學不良反應(yīng)發(fā)生率可達61.3%[10]，而高達82.4%的患者在術(shù)后及放化療后會出現(xiàn)I/II 級及以上胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等[11]；相應(yīng)的，治療方案完成率也受到影響，近30%的早期胃癌患者無法完成術(shù)后放化療方案[10]，而這一數(shù)據(jù)在晚期胃癌患者中比例更高。其他治療如靶向、抗血管生成及免疫治療仍在進行探索。近年來，隨著幾項重要臨床研究結(jié)果的陸續(xù)公布[12-13]，免疫藥物 PD-1 單抗單藥已逐漸被各國批準為晚期胃癌的三線治療，成為晚期胃癌患者的新希望，但是治療費用昂貴，治療獲益人群尚存在爭議，故仍有一定的局限性?？偠灾?，復發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌治療棘手，特別是二線和三線的藥物選擇有限，療效欠佳，參與臨床研究往往成為這些患者最后的治療選擇[14]。中醫(yī)藥治療特別是針藥結(jié)合治療，療效確切，毒副反應(yīng)小，張教授通過多年經(jīng)驗認為基于整體觀基礎(chǔ)上，以固護中氣、扶正抑瘤為原則，針藥結(jié)合治療可有效改善胃癌患者放化療副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，延長生存期。