改良糞便排泄物引流裝置在COVID-19危重癥患者救治中預防醫(yī)護人員職業(yè)暴露感染的應用

張勝男，余 欣，李 倩，麻海春，連 鑫，龐 磊

(1.吉林大學第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)診療中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫(yī)院手外科，吉林 長春 130021；3.吉林大學第一醫(yī)院眼科，吉林 長春 130021；4.吉林大學第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在中國湖北省武漢市發(fā)生并呈現(xiàn)流行。冠狀病毒(corona viruses，CoVs)屬冠狀病毒科，是一組具有外套膜的正鏈單股RNA病毒，可導致動物和人類不同程度的呼吸道、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]。近年來，CoVs已引發(fā)了包括嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)和目前的COVID-19[3]在內(nèi)的3 次傳染病大流行。目前，COVID-19已成為全球關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，隨著診療方法的不斷完善，臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)：患者感染 COVID-19后臨床表現(xiàn)不一定僅以發(fā)熱、乏力和干咳為主，亦可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，提示消化系統(tǒng)可能是COVID-19的感染靶器官。2020年1月7日，美國首例被確診為COVID-19感染患者糞便排泄物的檢測結(jié)果顯示病毒核酸陽性，提示COVID-19有可能會通過糞-口傳播[4-5]，即COVID-19的主要傳播途徑不僅僅為經(jīng)呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播和高濃度氣溶膠傳播[6]。臨床醫(yī)護人員在處理COVID-19患者糞便排泄物時如何進行自我防護來減少職業(yè)暴露感染的風險，目前的相關(guān)指南[7]并未明確指出，也少有該類文獻報道。

吉林大學第一醫(yī)院作為吉林省發(fā)熱患者和COVID-19確診患者定點收治醫(yī)院，承擔了全省COVID-19危重癥患者的救治工作，包括發(fā)熱門診篩查、搶救插管救治和危重癥患者治療等工作，職業(yè)暴露程度高，感染風險大。醫(yī)護人員一旦感染，則增加發(fā)生院內(nèi)感染概率，將給COVID-19防控工作帶來更大的困難。研究[8]顯示：在COVID-19感染初期，98%患者會以發(fā)熱為主要癥狀就診，76%患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，但上述癥狀在很多疾病中均可出現(xiàn)，并不具有特異性。本文作者分析本院收治的1例以腹瀉為主要表現(xiàn)的COVID-19危重癥患者臨床診治過程，介紹本醫(yī)護團隊在對COVID-19危重患者治療過程中采用一種改良糞便排泄物引流裝置處理患者糞便污染物，以降低職業(yè)暴露感染風險的成功經(jīng)驗。本醫(yī)護團隊由吉林大學第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)診療中心、吉林大學第一醫(yī)院手外科、吉林大學第一醫(yī)院眼科和吉林大學第一醫(yī)院麻醉科共同組建，于2020年3月11日完成對該患者的治療，本醫(yī)護團隊醫(yī)護人員共計64人，COVID-19血清學抗體和咽拭子核酸檢測結(jié)果均呈陰性，醫(yī)護人員無感染。本文作者將該患者的治療過程、改良糞便排泄物引流裝置的使用方法和參與治療的醫(yī)護人員檢測結(jié)果進行總結(jié)分析，旨在為以腹瀉為主要癥狀的COVID-19患者的診治和避免醫(yī)護人員職業(yè)暴露感染提供參考。

1 臨床資料

1.1 患者的一般資料患者，女性，78歲，吉林省長春市人，以“腹瀉、咳嗽、咳痰15 d，胸悶、氣短10 d，發(fā)熱1 d”入院，肺部CT檢查提示病毒性肺炎，COVID-19咽拭子核酸檢測結(jié)果呈陽性。2020年2月9日本院急診將該患者以COVID-19收入本院感染科隔離病房。入院后患者病情持續(xù)進展，在給予抗病毒和抗感染等治療基礎(chǔ)上，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸機和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) V-V模式支持治療?；颊哝?zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分 (Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)為-3分，留置頸內(nèi)中心靜脈導管、鼻飼管和尿管各1枚。

患者于2020年2月18日—3月2日出現(xiàn)腹瀉，糞便排泄物呈褐色稀便或水樣便，每日排便3～10次，每日糞便排泄物量為30～250 mL。為避免糞便排泄物污染造成的醫(yī)護人員暴露和失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)的發(fā)生，醫(yī)護人員需要隨時發(fā)現(xiàn)并清除糞便排泄物，更換被污染尿墊、床單被套和保持肛周清潔干燥等。由于該患者病情危重、輸液管路多且下肢制動，醫(yī)護人員需采取眼罩、面屏和防護服等三級防護，估算尿墊上糞便排泄物量并進行消毒處理。每次糞便排泄物清理需2名醫(yī)護人員協(xié)作完成，平均耗時約20 min。2020年 2月21日，患者腹瀉癥狀未好轉(zhuǎn)，肛周皮膚出現(xiàn)潮濕并呈現(xiàn)粉紅色，IAD評分為1分[9]。為降低糞便造成的暴露風險，避免患者皮損進一步加重，本醫(yī)護團隊在周姓良等[10]研究的糞便排泄物沖洗引流器基礎(chǔ)上進行改良，采用F18號硅膠胃管連接一次性負壓引流器收集糞便排泄物。2020年2月21日開始使用該裝置，2020年2月25日該患者肛周皮膚潮紅消退，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，但由于其并發(fā)其他基礎(chǔ)疾病，仍在本院繼續(xù)接受其他方面治療。

1.2 改良糞便排泄物引流裝置用品準備和安裝F18號硅膠胃管1枚，一次性負壓引流器1個，透氣膠貼(C型)1枚，無菌紗布1包，止血鉗和剪刀各1把。將胃管前端10 cm內(nèi)剪多個側(cè)孔，利于糞液引出；胃管尾端與一次性負壓引流器相連；止血鉗夾閉胃管，排除一次性負壓引流器內(nèi)空氣，關(guān)閉排氣孔(圖1，見封三)。

1.3 改良糞便排泄物引流裝置使用方法滅菌注射用水浸濕無菌紗布清潔肛周后噴灑液體敷料賽膚潤1～2滴；石蠟油棉球充分潤滑胃管前端，對準肛門插入約15 cm；透氣膠貼(C型)固定胃管至患者大腿內(nèi)側(cè)；松開止血鉗并妥善放置一次性負壓引流器；防止糞便排泄物外溢刺激可在胃管周圍近肛門處纏繞一塊無菌紗布；按需更換一次性負壓引流器；根據(jù)一次性負壓引流器內(nèi)糞便排泄物量從排液孔投放朗索消毒片(含氯)達有效氯濃度(2 000 mg·L-1)，關(guān)閉排液孔靜置30 min后棄于雙層黃色垃圾袋內(nèi)。由于COVID-19具有糞-口傳播的可能性[5, 11]，因此對確診COVID-19患者使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便均應使用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“COVID-19”標識，按感染性醫(yī)療廢物處理。

1.4 醫(yī)護人員一般資料根據(jù)病情需要和隔離服最長防護時效，設(shè)定每6 h更換1組醫(yī)護人員。參與救治醫(yī)護人員共64人，其中醫(yī)生16人，護士48人，醫(yī)護比例為1∶3。分為16個小組，每組由醫(yī)生1人和護士3人組成。所有醫(yī)護人員均采取三級防護措施，給予患者特級護理、多功能監(jiān)護、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液泵入式鼻飼、間斷密閉式吸痰、氣管插管護理、口腔護理、尿道外口護理、皮膚護理和紅光治療?；颊叩纳罾⑨t(yī)療垃圾和糞便排泄物均按照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第一版)》[7]指導的方式進行處理。

1.5 醫(yī)護人員COVID-19檢測本醫(yī)護團隊64人，每14 d采集1次血清和咽拭子進行抗體和病毒檢測，所有醫(yī)護人員COVID-19血清學抗體和咽拭子核酸檢測結(jié)果均呈陰性，醫(yī)護人員無感染。

2 討 論

既往研究[11]也曾報道CoVs存在糞-口傳播途徑，SARS和MERS爆發(fā)期間均發(fā)生過由于共處生活環(huán)境或醫(yī)療環(huán)境導致的疫情擴散。SARS病毒(SARS-CoV)可以在糞便中存活至少2 d，在pH 值較高的腹瀉糞便排泄物中可以存活4 d，提示腹瀉患者更易成為病毒來源。2020年2月7日， WANG等[12]報道：在武漢大學中南醫(yī)院住院的138例臨床確診病例中，醫(yī)護人員感染COVID-19者40例，占所有病例的29%。受感染醫(yī)護人員主要為普通病房的醫(yī)護人員(31例，占77.5%)，其余為急診科和ICU(分別占17.5%和5.0%)。LI等[13]對425例COVID-19患者的調(diào)查顯示：在2020年1月1日之前確診病例中無醫(yī)護人員；但在2020年1月1—11日，確診病例中醫(yī)護人員比例達3%；在2020年1月12日之后，該比例增加至 7%。隨著COVID-19患者數(shù)增加，醫(yī)護人員中感染COVID-19的病例數(shù)亦增加，因為在COVID-19感染早期未明確其傳播方式[5, 11]，因此醫(yī)護人員防護措施級別不夠標準。防控COVID-19首先要控制好醫(yī)護人員暴露感染風險，才能更有效地救治COVID-19患者。

醫(yī)護人員的防控應注意以下幾點：①控制傳播途徑。按照要求，使用標準七步洗手法，用流動水刷手時間不小于30 s。正確穿脫隔離服。正確使用外科口罩或者防護口罩。本院陸成偉醫(yī)生團隊[14]認為：新型冠狀病毒通過眼睛的傳播易被忽視。傳染性飛沫和體液很容易污染人眼結(jié)膜上皮，呼吸道病毒能夠在感染患者中引起眼部并發(fā)癥。新型冠狀病毒主要通過直接或間接傳播(眼睛、口或鼻黏膜間接接觸)。黏膜裸露和不受保護的眼睛會增加新型冠狀病毒感染的風險，未保護的眼睛暴露于新型冠狀病毒下可能會引起眼部結(jié)膜感染，進而導致呼吸道感染。因此，呼吸道可能不是其唯一傳播途徑，所有接觸疑似患者的醫(yī)護人員均應該使用防護眼罩。②加強麻醉醫(yī)生的防護。嚴重的COVID-19會導致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，對于嚴重ARDS患者，除了使用常規(guī)抗病毒、無創(chuàng)呼吸機和高流量吸氧等措施治療外，應該及時使用有創(chuàng)呼吸機進行通氣治療[15]。麻醉醫(yī)生是氣管插管的主要實施者，在插管的過程中，面對患者的口腔和氣道的距離只有幾厘米，且患者的嗆咳會產(chǎn)生大量的氣溶膠[6]，暴露程度極高。因此在有條件的醫(yī)療場所麻醉醫(yī)生應使用正負壓防護服，插管時使用快速誘導起效的肌松藥等,防止患者嗆咳。③確保醫(yī)護人員的身心健康。應建立多班次輪休制度，對于超負荷工作的一線人員應保證其足夠的休息時間，防止因過度疲勞導致的免疫力降低而使醫(yī)護人員身體易受到感染。自疫情出現(xiàn)以來，醫(yī)護人員持續(xù)承受著被感染的危險和高強度的工作等身心壓力，容易出現(xiàn)身心痛苦體驗，產(chǎn)生急性應激反應，如焦慮、恐懼、抑郁和疑病癥等身心疾病[16]，這需要醫(yī)護人員科學分工、做好自我防護、保障休息和營養(yǎng)，必要時及時尋求心理援助。④利用高科技治療手段代替人工治療。機器人從測溫、遠程問診、送藥和消毒等各個環(huán)節(jié)均可以為醫(yī)護人員分擔工作，在有條件使用機器人查房的醫(yī)院，盡早開展機器人查房制度，盡量縮短醫(yī)護人員與患者密切接觸的時間。

本研究采用的改良糞便排泄物引流裝置的優(yōu)勢包括其穩(wěn)定性和較好的預防IAD效果。改良糞便排泄物引流裝置可降低職業(yè)暴露和管路滑脫風險，有利于疾病治療和有效控制病毒傳播。與周姓良等[10]采用的造口袋粘貼于患者肛部收集糞便排泄物的方法比較，本研究采用的改良胃管插入肛門15 cm 后再經(jīng)透氣膠貼(C型)固定在大腿內(nèi)側(cè)方法則更為牢固。改良糞便排泄物引流裝置能夠有效收集稀便和水樣便，避免了糞便排泄物對肛周皮膚的浸漬，減少了反復清潔刺激，有效地保護了患者肛周皮膚。應用改良糞便排泄物引流裝置收集糞便后，醫(yī)護人員平均操作時間減少10 min；更換尿墊和床單被罩的次數(shù)減少，降低了不必要的翻身頻率，節(jié)省勞動力同時降低了管路滑脫的風險。本醫(yī)護團隊采用的改良糞便排泄物引流裝置的一次性負壓引流器附有明確的刻度，可準確記錄糞便排泄物量，為臨床計算患者日常出入量提供可靠依據(jù)，同時能夠精準計量投放朗索消毒片數(shù)量以達到糞便排泄物標準的消毒濃度，避免COVID-19傳播。因此直至患者痊愈，本醫(yī)護團隊所有人員COVID-19血清學抗體和咽拭子核酸檢測結(jié)果均呈陰性。但一次性負壓引流器容量有限，應經(jīng)常觀察并及時更換；確保管路連接完好和放液口緊閉以維持負壓吸引效果，避免糞便排泄物外露。倪春燕等[17]研究表明：胃管和氣囊尿管等引流裝置應用于腹瀉患者雖可有效減少IAD發(fā)生率，但容易誘發(fā)導管相關(guān)性感染，同時可能引起腸腔黏膜水腫出血和肛門括約肌松弛等不良反應。因此針對該類患者，應積極治療原發(fā)病，給予對癥治療，待腹瀉緩解后及時停用改良糞便排泄物引流裝置[18]。

綜上所述，在治療以腹瀉型為主的COVID-19危重癥患者時，本團隊醫(yī)護人員從多方面進行防護，降低職業(yè)暴露感染的風險。本醫(yī)護團隊使用的改良糞便排泄物引流裝置可用于收集COVID-19腹瀉患者的糞便排泄物，操作簡便，預防IAD效果理想，可降低管路滑脫風險，適于在臨床推廣應用。