Hartmann手術(shù)與腹會陰括約肌間切除術(shù)的Hip研究：一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究

【評論】針對術(shù)前腫瘤梗阻、年老體弱、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病以及術(shù)中特殊情況需要盡快結(jié)束手術(shù)的患者，優(yōu)先選擇Hartmann術(shù)[1]。有研究顯示Hartmann術(shù)后有較高的盆腔膿腫發(fā)生率，往往需要二次手術(shù)處理，嚴(yán)重者甚至危及生命，因此直腸殘端腹會陰括約肌間切除術(shù)（IAPE）作為替代術(shù)式引起了學(xué)者的關(guān)注[2]，然而何種術(shù)式更為理想，業(yè)界并無定論。該Hip研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后盆腔膿腫發(fā)生率方面HP組為11%、IAPE組為1%，IAPE組會陰部損傷發(fā)生率明顯增高，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此HP術(shù)和IAPE術(shù)作為不適宜行腸道重建的兩種備選術(shù)式，推薦在直腸癌手術(shù)中靈活選擇應(yīng)用。Sverrisson等[3]回顧性分析了624例分別行前切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)及Hartmann術(shù)的直腸癌患者治療情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行Hartmann術(shù)的患者盡管年齡更大且伴有更多合并癥，但很少有盆腔并發(fā)癥，故關(guān)于Hartmann術(shù)后盆腔并發(fā)癥發(fā)生率還存在一定爭議。直腸癌術(shù)中在結(jié)腸斷端行造口術(shù)后，直腸殘端在失去腸管連續(xù)性后行腹會陰括約肌間切除具有一定的難度，加之會陰部易損傷、出血，因此目前國內(nèi)還是多采用Hartmann術(shù)，行直腸殘端釘合線的加固縫合及包埋，并保持術(shù)區(qū)引流的通暢，能夠顯著降低盆腔并發(fā)癥發(fā)生率。正如人們所熟知，實(shí)施Hartmann術(shù)的初衷是為了最大程度優(yōu)化復(fù)雜性直腸癌的手術(shù)流程、控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并且降低圍手術(shù)期的死亡率，同時在該手術(shù)后對患者的結(jié)直腸肛管進(jìn)行解剖學(xué)重建在理論上是完全可行的，對患者仍保留了造口還納的可能性；相反，若因擔(dān)心Hartmann術(shù)的并發(fā)癥而實(shí)施IAPE術(shù)，無疑延長了手術(shù)時間、增加了手術(shù)創(chuàng)傷，更重要的是無法行結(jié)直腸肛管重建。該術(shù)式在國內(nèi)尚未推薦開展，對于該術(shù)式的臨床應(yīng)用指征仍有待商榷。