《炎癥性腸病外科治療專家共識》解讀
——潰瘍性結腸炎的外科治療

丁文俊，崔龍

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院結直腸肛門外科 上海 200092

近年來，我國炎性腸病的發(fā)病率逐漸增加。隨著炎性腸病診治體系的不斷完善與優(yōu)化，各類新型生物制劑的上市應用，越來越多的炎性腸病患者通過藥物治療可以達到炎癥緩解、黏膜愈合。但是仍有相當一部分的患者因為并發(fā)癥、藥物治療失敗、惡變等因素需要接受外科手術。手術治療是炎性腸病診治體系中不可或缺的一部分。手術質量與療效不僅關乎疾病本身是否能夠得到緩解或是治愈，更影響了每一位炎性腸病患者的長期生活質量，很大程度上反映了目前醫(yī)療層面對該疾病的總體診療水平。

隨著外科技術的發(fā)展與普及，越來越多的醫(yī)院正在逐步開展炎性腸病的手術治療。然而，我國具備完整內外科聯(lián)合診治模式的炎性腸病診治中心尚屬鳳毛麟角，外科治療水平參差不齊，規(guī)范化的外科診治規(guī)范尚未建立。這使得不少外科醫(yī)師在炎性腸病的手術治療中遇到了困難，也讓患者承受了手術治療的痛苦。

得益于國內長期致力于炎性腸病診療專家團隊的一致努力與推動，由朱維銘教授牽頭制定、執(zhí)筆的《炎癥性腸病外科治療專家共識》[1]于2020年7月發(fā)表于《中華炎性腸病雜志》。全文就克羅恩病（Crohn’s disease，CD） 與潰瘍性結腸炎 （ulcerative colitis，UC）的手術適應證、圍手術期處理、手術方式、術后并發(fā)癥的預防與處理等相關問題進行了系統(tǒng)的闡述。筆者在仔細研讀上述《共識》后，就其中提到的UC部分內容結合自身臨床實踐的經(jīng)驗、心得以及相關的循證醫(yī)學證據(jù)，進行一些闡述與解讀。

1 UC手術適應證與時機的把握

UC患者普遍在內科接受藥物治療與隨訪，絕大部分患者在藥物治療較長時間、梯度藥物治療失敗以后才不得已選擇手術治療。失敗的藥物治療不僅會使得患者腸道炎癥加重，手術難度增加，也會繼發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、感染、水鈉潴留等并發(fā)癥，增加圍手術期風險與手術并發(fā)癥。因此，內、外科醫(yī)師需要共同掌握目前UC的內外科綜合診療策略與規(guī)范，合理把握內科治療的尺度與限度，選擇合適的手術窗口期。UC的手術應盡可能選在疾病的緩解期進行，避免在急重癥階段進行必須的搶救性的急診手術。

急性重癥潰瘍性結腸炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC）進展快，病死率高，靜脈激素治療3～5 d后，對療效不佳或者無效的患者強烈推薦MDT討論后進行挽救治療或直接手術；對挽救治療4～7 d后無顯著改善的患者需要接受急診手術[2-3]。ASUC并發(fā)中毒性巨結腸一旦穿孔，病死率高達57%，早期手術可以降低手術后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[4]。UC合并消化道大出血，無法保持血流動力學穩(wěn)定的患者，需要進行急診結腸切除手術。對于明確癌變尚無全身遠處轉移的UC，亦需要進行手術治療。上述幾類情況為UC的絕對手術指征。

UC的相對手術指征相對寬泛，包括經(jīng)正規(guī)內科治療無效或反復發(fā)作的UC，長病程UC合并結直腸狹窄，疾病引起的持續(xù)貧血或營養(yǎng)不良影響生長發(fā)育，出現(xiàn)嚴重藥物不良反應無法繼續(xù)用藥等。其中，慢性復發(fā)型UC藥物治療失敗或反復住院是需要接受結腸切除的重要因素。

慢性復發(fā)型/持續(xù)性UC結直腸黏膜會反復經(jīng)歷“炎癥—修復—愈合”這一病理過程，長期病變會導致腸管纖維瘢痕增生，喪失生理功能，繼發(fā)腸管狹窄，CT及磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography，MRE）檢查可見病變腸管呈鉛管樣改變。UC合并結直腸狹窄的發(fā)生率約為14.2%[5]，其中約10%會發(fā)生上皮內瘤變或癌變[6]。由于活檢困難，且結腸炎相關腫瘤浸潤性強，即使內鏡活檢為陰性或低級別上皮內瘤變也不能排除腫瘤可能。因此對于長病程（8～10年）且合并結直腸狹窄的潰瘍性結腸炎，推薦手術治療。

2 UC的手術方式選擇與分期

全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是UC的首選手術方式。該術式在切除全部病變靶器官的同時，保留了完整的肛門括約肌功能，通過回腸儲袋代替了直腸的部分蓄便功能，兼顧疾病根治與功能保留，是治療UC的“金標準”術式。目前臨床上多采用J形儲袋，制作簡單，易于排空，功能較好。

通常情況下手術分兩次進行。一期行全結直腸切除+回腸儲袋肛管吻合+儲袋近端回腸轉流性造口術。初次手術8～12周后二期行造口關閉術?；啬c造口并不能降低儲袋區(qū)域吻合口漏的發(fā)生率，其臨床意義在于可以減少因儲袋吻合口漏、糞便持續(xù)污染繼發(fā)形成的吻合口周圍感染與嚴重盆腔感染。嚴重的儲袋周圍與盆腔感染可能引起感染性休克，增加非計劃再次手術次數(shù)，甚至可能會嚴重影響儲袋功能，最終須接受永久性造口，無法達到預期效果?；丶{造口手術前需要進行儲袋鏡與儲袋造影檢查，確認儲袋無漏口后方可回納。

三期IPAA手術適用于ASUC及正在使用激素或生物制劑的慢性UC，術后并發(fā)癥風險高，或者尚未能明確診斷（無法鑒別UC與克羅恩病或其他疾病）的病例。第一次手術行結腸次全切除+回腸造口術，第二次手術行殘余結直腸切除+回腸儲袋肛管吻合+回腸造口術，第三次手術行回腸造口關閉術，每階段手術間隔8～12周。三期手術的優(yōu)勢在于降低一期手術期間尤其是ASUC的手術風險與并發(fā)癥發(fā)生率。第二次手術時，可能由于初次手術后的腹腔粘連、解剖層次不清而增加手術難度。在此推薦在初次手術時保留腸系膜下動脈及其遠端腸管系膜，避免打開乙狀結腸系膜后方間隙，有利于在第二次手術中尋找解剖學標識與入路間隙。因藥物治療失敗的患者應盡早使用激素或生物制劑，并進行術前準備（如腸內外營養(yǎng)等），糾正貧血、低白蛋白血癥等手術風險因素，爭取行二期IPAA手術。

ASUC或中毒性巨結腸合并穿孔的UC必須進行三期手術，急診行結腸次全切除+回腸造口術。對于無法耐受長時間手術、術中生命體征與血流動力學不穩(wěn)定的危重癥患者，可以僅行橫結腸造口術，待病情穩(wěn)定后再行IPAA手術[7]。因括約肌功能不全、肛周狹窄性病變，無法有效改善肛門功能的患者，可以選擇全結直腸切除+回腸造口術，必要時保留部分直腸。

3 IPAA手術中的操作要點

腹腔鏡手術可以減少術中出血，減輕術后腹腔粘連，早期開放飲食，縮短住院時間，降低術后短期并發(fā)癥發(fā)生率，保留正常性功能，降低手術后不孕不育風險[8]，是IPAA手術的首選手術方式。通過右下腹預防性造口的腹壁切口，可以取出標本與進行儲袋制作，無額外輔助切口，兼顧美觀需求。有條件的診治中心可以開展機器人IPAA手術[9]。

手術大致分為結直腸切除、儲袋制作與吻合、回腸轉流性造口幾個獨立的步驟。術者可根據(jù)自身習慣，選擇自回盲部向遠端腸管游離，亦可選擇自直腸向近端結腸游離腸管，筆者團隊習慣優(yōu)先處理并切斷直腸后，向近端逆行游離結腸。在游離結腸的過程中，推薦采用腫瘤根治手術的解剖入路與方法，在結腸系膜附著點進入Toldt’s間隙，充分游離系膜后方間隙后，再打開結腸外側腹膜或大網(wǎng)膜，依次游離左半結腸、橫結腸與升結腸，將結腸腸管與相應的系膜全部切除。該方法的優(yōu)勢在于利用解剖間隙游離腸管，減少緊貼系膜操作引起的腸管副損傷與術中、術后出血，且在切除病變腸管的同時一并切除腸系膜，減少手術后腹腔內炎性病灶器官的殘留，減輕術后全身炎性反應。如果UC患者合并有某段腸管的癌變或中重度不典型增生，需要進行區(qū)域的全系膜切除與淋巴結清掃。

手術切除直腸采用貼近直腸或TME方式均可。借助于腹腔鏡的清晰視野與局部放大作用，可以直接觀察骶前間隙表面的自主神經(jīng)，TME按照后壁—前壁—側壁的順序進行，術中需要注意保護盆腔神經(jīng)叢，尤其是直腸側方神經(jīng)叢。當直腸炎癥較重，系膜水腫明顯時，應貼近直腸游離腸管，避免因手術損傷導致的醫(yī)源性性功能障礙以及難以控制的骶前大出血。通常采用可轉頭的直線切割閉合器在腹腔內切斷直腸，在距離齒狀線2～3 cm處切斷直腸，可保留肛管移形區(qū)，獲得較好的術后控便能力[10]。

儲袋制作與吻合是IPAA手術的關鍵步驟。在游離右半結腸時，應緊貼腸壁切斷結扎回結腸血管分支，保證末端回腸的血液供應。血供良好、吻合無張力對減少儲袋吻合口漏至關重要。J形儲袋的長度一般在15～25 cm，過小的儲袋容積不足，術后排糞次數(shù)較多，過大的儲袋可能會引起手術后排空障礙，出現(xiàn)便秘。受限于直線切割閉合器的長度，制作儲袋需要吻合器多次擊發(fā)，在吻合過程中，務必確保兩腸管對系膜緣吻合并且將儲袋徑線保持在同一直線，可降低吻合口出血的發(fā)生率，提高儲袋收縮時的順應性。儲袋回腸殘端保留2～3 cm。行儲袋肛管吻合時，注意顯露并保護陰道壁、精囊腺與輸精管，觀察儲袋及小腸的系膜有無扭轉。

4 IPAA手術儲袋吻合口漏（瘺）的處理對策

除結直腸手術共有的并發(fā)癥外，儲袋并發(fā)癥是IPAA手術所特有的。儲袋功能對UC術后患者的長期生活質量有著至關重要的影響，受到了內外科醫(yī)師與患者的高度關注。儲袋吻合口漏或慢性感染性竇道會引起儲袋周圍瘢痕，順應性下降，儲袋功能降低，是導致儲袋失敗的重要原因[11]。IPAA手術后吻合口漏的發(fā)生率為6%～16%，肥胖、術前使用激素、吻合口有張力與血供障礙是IPAA手術后發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素[12]。

根據(jù)吻合口漏發(fā)生的部位，可以分為儲袋骶前漏、儲袋體吻合口漏、儲袋肛管吻合口漏、儲袋陰道瘺以及儲袋殘端漏。手術中應將盆腔引流管置于儲袋體的背側，最低點置于儲袋肛管吻合口旁，確保充分引流。手術后適當推遲引流管拔除時間，一般留置8～10 d。如出現(xiàn)引流液異常增多、膿性引流液以及其他吻合口漏的相關臨床表現(xiàn)時，可以自肛門或引流管注射水溶性造影劑（泛影葡胺）后行透視檢查或者盆腔CT明確是否存在吻合口漏。

發(fā)生儲袋吻合口漏后，需要早期積極干預?？梢愿鶕?jù)吻合口漏的位置與局部情況、全身炎性反應，采取單純盆腔引流、雙套管沖洗、經(jīng)肛門儲袋瘺管置管引流等方式，多數(shù)儲袋吻合口漏經(jīng)過充分引流可自行閉合。儲袋頂端瘺、儲袋陰道瘺需要由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進行修補手術。長期不愈合的瘺口可以采取內鏡下局部切開治療，儲袋修復或重建。對于因慢性儲袋感染，儲袋無功能、儲袋失敗的患者，必要時行儲袋切除術。

5 小結

對于內外科醫(yī)師而言，當今UC的治療尚存在難點與痛點。在現(xiàn)有IBD診治規(guī)范與專家共識的框架體系下，如何判斷內科治療的終點，把握好最佳的外科手術時機需要由富有經(jīng)驗的內外科醫(yī)師共同組建的IBD多學科聯(lián)合診治團隊進行個體化的施策。全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術是治療UC的“金標準”術式，手術方式的選擇，手術中操作細節(jié)的把控，儲袋的制作，手術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與早期干預，定期的隨訪與復查均是影響UC術后患者長期生活質量的關鍵因素。UC的外科治療應當交由具有豐富IBD外科處理經(jīng)驗的外科醫(yī)師進行。