ABO血型不相容（ABOi）的親屬腎移植受體個(gè)體化預(yù)處理的探索

戚貴生 李佳蔚 蔣 密 王繼納 賈亦臣 王宣傳 許 明，2 朱同玉，2 戎瑞明，2，△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，3輸血科 上海 200032；2上海市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032）

腎移植是終末期腎病的主要治療方式，面對(duì)器官短缺的現(xiàn)狀，如何擴(kuò)展供體來(lái)源成為亟待解決的問(wèn)題?？缪湍I移植可部分解決器官短缺，但術(shù)前對(duì)血型抗體的預(yù)處理是成功的關(guān)鍵。1955年，Hume等［1］首次報(bào)道了10例ABO血型不相容（ABO-incompatible，ABOi）的腎移植，但其中8例發(fā)生了超急性排斥反應(yīng)。1987年，Alexander等［2］提出采用術(shù)前血漿置換并在術(shù)中同時(shí)進(jìn)行脾臟切除術(shù)，成功地完成了26例ABO血型不相容腎移植。此后，醫(yī)學(xué)界對(duì)于ABO血型不相容腎移植預(yù)處理方案的探索不斷推進(jìn)，2001年提出將脾臟切除改為術(shù)前使用利妥昔單抗的方式，取得了良好的效果［3-4］。目前，此方式已成為ABO血型不相容腎移植的基本預(yù)處理方案，但對(duì)于高血型抗體滴度受者仍存在

抗體滴度篩查方法采用抗人球蛋白凝膠卡測(cè)定受體血清IgM和IgG抗體滴度。先檢測(cè)受者血清IgM抗體，將受體血清經(jīng)連續(xù)倍比稀釋后與表達(dá)檢測(cè)目標(biāo)抗體對(duì)應(yīng)抗原的試劑紅細(xì)胞反應(yīng)，以受檢血清凝集試劑紅細(xì)胞的最高稀釋倍數(shù)的倒數(shù)作為受檢血清中檢測(cè)目標(biāo)抗體的效價(jià)，完成對(duì)IgM類(lèi)紅細(xì)胞抗體效價(jià)的測(cè)定。檢測(cè)IgG類(lèi)紅細(xì)胞血型抗體，則先用巰基試劑2-Me裂解其中的IgM型抗體，再測(cè)定IgG類(lèi)紅細(xì)胞血型抗體。

預(yù)處理方案根據(jù)受者的初始血型抗體效價(jià)顧慮。本文旨在通過(guò)總結(jié)和分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的10例ABOi腎移植受者的個(gè)體化預(yù)處理方式及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的處理方法，以期為后續(xù)的臨床應(yīng)用提供思路。

資料和方法

供受者資料收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2016年4月 至2019年4月的10例ABO血型不相容親屬腎移植病例。10例供受者均為＞18歲的成年人，包括A型供O型5例，B型供O型3例，AB供A型1例，B型供A型1例（表1）。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)和上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)審批同意。及基本情況，酌情選用血漿置換、利妥昔單抗、常規(guī)維持劑量三聯(lián)（他克莫司+MPA+潑尼松）免疫抑制劑（MPA為嗎替麥考酚酯或者麥考酚鈉）等方法清除已有血型抗體并抑制新血型抗體產(chǎn)生，確保移植手術(shù)當(dāng)天血型抗體滴度低于目標(biāo)滴度（IgG和IgM均≤1∶16）。

若受者初始血型抗體滴度低于目標(biāo)滴度，可省略血漿置換；若初始血型抗體滴度高于目標(biāo)滴度，行血漿置換達(dá)到目標(biāo)滴度。若血型抗體初始滴度高于1∶128，為節(jié)省血漿用量，則先使用白蛋白配比生理鹽水進(jìn)行血漿置換，使其滴度明顯下降后再換用血漿進(jìn)行血漿置換，期間密切檢測(cè)凝血功能及纖維蛋白原。血漿置換量按照0.065×體重×（1-紅細(xì)胞比容）計(jì)算。若受者在預(yù)處理期間需行血液透析，則血透與血漿置換交替進(jìn)行。

表1 10例ABO血型不相容親屬腎移植供受者基本資料Tab 1 Basic information of 10 ABO-incompatible living donor kidney transplantation recipients

術(shù)前根據(jù)受者CD19+細(xì)胞值決定利妥昔單抗的使用劑量及追加劑量。初始劑量最初為500 mg，后發(fā)現(xiàn)200 mg即可使多數(shù)患者CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)為0，因此初始劑量固定為200 mg。若術(shù)前1周CD19+細(xì)胞為0，則不再追加利妥昔單抗；若術(shù)前1周CD19+細(xì)胞高于0，則追加利妥昔單抗100～200 mg。

受者術(shù)前2周開(kāi)始口服維持劑量三聯(lián)免疫抑制劑（他克莫司+MPA+潑尼松），高抗體滴度患者則提前到術(shù)前3～4周（更多次血漿置換），他克莫司起始劑量為每天0.1 mg/kg，嗎替麥考酚酯起始劑量為1.5 g/d（體重＜60 kg）或2 g/d（體重＞60 kg）（對(duì)應(yīng)麥考酚鈉起始劑量為1.08 g/d或1.44 g/d），激素為潑尼松龍5 mg qd。手術(shù)當(dāng)天停用口服免疫抑制劑并行靜脈注射甲強(qiáng)龍6 mg/kg+巴利昔單抗20 mg誘導(dǎo)。

術(shù)中及圍手術(shù)期處理供腎獲取采用經(jīng)后腹腔的腹腔鏡供腎切取術(shù)，供腎移植于受者髂窩的常規(guī)術(shù)式。術(shù)中用Veri-Q血流儀（挪威Medistim公司）檢測(cè)血流。

圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)受者的生命體征、尿量及引流量；術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血生化、細(xì)胞免疫（白細(xì)胞分型）、血型抗體效價(jià)和免疫抑制劑血藥濃度等；術(shù)后采用彩色多普勒超聲了解移植腎及腎血流情況，根據(jù)受體情況行移植腎穿刺活檢。血型抗體效價(jià)檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后2天、7天及14天。

術(shù)后處理方案術(shù)后第一天開(kāi)始口服免疫抑制劑（FK506+MPA）聯(lián)合激素治療。術(shù)后前三天行甲強(qiáng)龍（MP）每天6 mg/kg沖擊治療，后甲強(qiáng)龍逐步減量，至術(shù)后第8天開(kāi)始改為口服潑尼松龍30 mg/d，每周減量5 mg，至15 mg/d維持2～3個(gè)月。

結(jié) 果

受者個(gè)體化預(yù)處理方案制定及效果根據(jù)受者的初始血型抗體滴度及基本情況，制定預(yù)處理方案（表2）。經(jīng)過(guò)個(gè)體化預(yù)處理后，所有受者在移植當(dāng)天的血型抗體效價(jià)均達(dá)到目標(biāo)抗體滴度（大多≤1∶8），術(shù)后2周內(nèi)所有受者血型抗體滴度均未超過(guò)目標(biāo)抗體滴度（≤1∶16）。6例高效價(jià)的ABOi受者，行血漿置換的次數(shù)為2次以上，與本中心其他ABOi受者相比次數(shù)增加，且血漿及白蛋白的用量增加。

受者外周血CD19+細(xì)胞百分比變化10例ABOi腎移植受者外周血中CD19+細(xì)胞百分比的變化見(jiàn)圖1。10例患者在應(yīng)用利妥昔單抗后外周血CD19+細(xì)胞百分比均明顯下降。10例受者中除第1例在術(shù)前應(yīng)用利妥昔單抗2次外，其余均使用1次。術(shù)后第9例受者于第5天使用利妥昔單抗100 mg，其余受者均未使用。根據(jù)術(shù)后隨訪，例2、6和7外周血CD19+細(xì)胞百分比未升高，例1、3、4、5、8、9和10 CD19+細(xì)胞百分比均升高但不明顯，結(jié)合受者情況未行利妥昔單抗補(bǔ)充治療。

抗體滴度水平變化10例ABOi親屬腎移植受者的血清抗體滴度變化見(jiàn)圖2。8例受者術(shù)后未出現(xiàn)明顯血型抗體反彈，隨訪至2019年4月未見(jiàn)血型抗體滴度高于目標(biāo)滴度。另2例出現(xiàn)血型抗體反彈

情況，但均未達(dá)到初始血型抗體滴度水平。

表2 10例ABO血型不相容腎移植受體預(yù)處理方案及抗體滴度變化Tab 2 Pretreatment regimen and antibody titer changes of 10 ABOi kidney transplantation recipients

高抗體滴度受者預(yù)處理方案及結(jié)果高效價(jià)抗體滴度（≥1∶128）個(gè)體化預(yù)處理方案為（表2）：例1手術(shù)當(dāng)日抗體滴度為抗A IgM 1∶2，IgG 1∶16，術(shù)后滴度出現(xiàn)持續(xù)性升高，至術(shù)后260日，血型抗體滴度為抗A IgM 1∶16，IgG 1∶64。例3術(shù)前35天用利妥昔單抗400 mg，術(shù)前5天用血漿1 000 mL+Alb 60 g，術(shù)前3天用血漿1 000 mL+Alb 60 g，術(shù)前1天用血漿3 000 mL。例5手術(shù)當(dāng)日抗A IgM和IgG均為1∶4，術(shù)后滴度持續(xù)1∶4。例6術(shù)前98、96和94天各用血漿置換（血漿1 200 mL+Alb 70 g）1次，后因受體發(fā)生心衰暫停，于術(shù)前19天、受體心臟功能好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行血漿置換。例9手術(shù)當(dāng)日抗體滴度為抗B IgM 1∶2，IgG 1∶4，術(shù)后滴度略有波動(dòng)，至術(shù)后11日抗B IgM和IgG恢復(fù)至1∶2和1∶4。例10處理前抗體滴度為抗B IgM 1∶64，IgG 1∶128，術(shù)后當(dāng)日滴度為抗B IgM 1∶2，抗B IgM 1∶4，術(shù)后滴度為反彈。

移植腎功能10例ABOi腎移植受者中，9例受者術(shù)后移植腎功能恢復(fù)良好，例9術(shù)后出現(xiàn)了移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF），術(shù)后1個(gè)月血肌酐下降，移植腎功能恢復(fù)。

活檢證實(shí)的排斥反應(yīng)共5例ABOi受者于術(shù)后接受移植腎穿刺活檢。例1和例2為術(shù)后3個(gè)月程序性活檢，例3、例9和例10術(shù)后因血肌酐升高行移植腎穿刺活檢明確病理類(lèi)型。5例受者中，例1不能除外細(xì)胞性排斥反應(yīng)，例10 BK病毒感染可能性大，例9建議排查抗體相關(guān)排斥反應(yīng)及細(xì)菌感染，例2和例3形態(tài)學(xué)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

并發(fā)癥發(fā)生情況例1和例3在術(shù)前5天和2天出現(xiàn)皮膚風(fēng)疹團(tuán)。例4術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性紅系、巨核系明顯降低。例6于術(shù)前90天行血漿置換3次后出現(xiàn)心衰，發(fā)作當(dāng)日腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）＞35 000 pg/mL，心衰共持續(xù)至術(shù)前76天?；颊叱霈F(xiàn)心衰后即停止血漿置換并于心內(nèi)科治療，心臟功能恢復(fù)后于術(shù)前19天開(kāi)始繼續(xù)行血漿置換。

表3 ABO血型不相容腎移植受者不良反應(yīng)Tab 3 Adverse reaction of ABOi kidney transplantation recipients

討 論

ABO血型抗原不僅存在于紅細(xì)胞表面，也廣泛存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞［5］。對(duì)于ABOi腎移植受體，如不進(jìn)行預(yù)處理，會(huì)極大增加超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率［6］。因此，合理完善的預(yù)處理方案是ABOi腎移植的關(guān)鍵。血漿置換是ABOi腎移植的主要處理方式。血漿置換主要可降低受者體內(nèi)預(yù)存的ABO血型抗體滴度水平并可降低術(shù)后ABO血型抗體的反彈［7］。根據(jù)《ABO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南（2017版）》［8］（以下稱(chēng)指南）的推薦意見(jiàn)，手術(shù)當(dāng)日的抗體滴度應(yīng)為IgM和IgG≤1∶16，對(duì)于術(shù)前血漿處理后血型抗體滴度反彈較快的受者，推薦聯(lián)合使用丙種球蛋白。根據(jù)指南及國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本中心的10例ABOi腎移植受者，我們提出幾點(diǎn)治療經(jīng)驗(yàn)以供參考。

利妥昔單抗使用劑量指南指出，ABOi腎移植受者根據(jù)CD19+B細(xì)胞的比例調(diào)整利妥昔單抗的用量。CD19+B細(xì)胞比例在10%～15%者，術(shù)前4周、2周和24 h利妥昔單抗用量分別為100 mg、100 mg、100 mg；≥15%者，術(shù)前4周、2周和24 h分別為200 mg、100 mg、100 mg；≤10%者，術(shù)前4周、2周分別為100 mg、100 mg［8］。國(guó)際上其他中心ABOi腎移植受者利妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)使用劑量為375 mg/m2，減少劑量為200 mg/m2［9］。本中心10例受者初始CD19+B細(xì)胞的比例均未超過(guò)15%，多數(shù)患者僅處理1次且使用劑量低于推薦劑量即可達(dá)到效果。其中，第6例受者因心衰暫停預(yù)處理后，CD19+B細(xì)胞也未出現(xiàn)反彈，提示對(duì)于ABOi受者，術(shù)前處理1次并采用較低劑量的利妥昔單抗即可達(dá)到良好效果。最近，本中心4例受者術(shù)前利妥昔單抗使用劑量為200 mg，也均取得較好的效果。華西醫(yī)院術(shù)前利妥昔單抗的使用方式為1～2次，每次200～300 mg［10］。綜合國(guó)內(nèi)幾家中心利妥昔單抗的使用劑量，我們分析對(duì)于我國(guó)的ABOi腎移植受者，利妥昔單抗術(shù)前單次使用200～300 mg即可得到較好的效果。然而，劑量的選擇仍需根據(jù)受者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

并發(fā)癥

皮膚風(fēng)疹團(tuán) 本中心有2例患者出現(xiàn)皮膚風(fēng)疹團(tuán)，皮膚科和血液科會(huì)診意見(jiàn)提示為血漿置換沖洗液過(guò)敏導(dǎo)致的皮膚風(fēng)疹團(tuán)形成。既往國(guó)外研究顯示，因血漿置換導(dǎo)致的皮膚風(fēng)疹團(tuán)形成占總?cè)藬?shù)的30%以上，在行血漿置換的患者中該并發(fā)癥并不少見(jiàn)［11］，而風(fēng)疹團(tuán)為一過(guò)性皮膚表現(xiàn)，提示當(dāng)受者血漿置換后如出現(xiàn)皮膚風(fēng)疹團(tuán)可隨訪觀察暫不處理。

心力衰竭 在本中心僅出現(xiàn)1例心力衰竭。受者的初始抗體滴度較高，在心衰發(fā)生前行4次血漿置換。患者發(fā)生心衰后，我們推測(cè)是由于短期內(nèi)血漿置換的頻率較高所致，但短期內(nèi)多次的血漿置換對(duì)于高抗體滴度的ABOi受者有較好的快速降低血型抗體滴度的作用。因此，對(duì)于這類(lèi)受者，應(yīng)仔細(xì)制定預(yù)處理的方案，在保障循環(huán)穩(wěn)定的情況下，再適當(dāng)增加血漿置換的頻次。在進(jìn)行血漿置換的同時(shí)，也應(yīng)考慮隔天進(jìn)行血液透析，以避免患者出現(xiàn)循環(huán)容量較大引起的心衰等問(wèn)題。

高抗體滴度預(yù)處理高抗體滴度的ABOi腎移植受者，多次血漿置換是主要的處理方式，但置換次數(shù)增加會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)幾率增加。而預(yù)處理時(shí)間的延長(zhǎng)也同樣增大了產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到諸多影響因素，針對(duì)高效價(jià)抗體滴度的受者，我們密切關(guān)注其基本情況并適當(dāng)減少了單次血漿的用量，以降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，特別是纖維蛋白原水平。若纖維蛋白原降低至100 mg/dL以下，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原并進(jìn)行血漿置換。

我們發(fā)現(xiàn)，6例高抗體滴度的ABOi受體進(jìn)行血漿置換處理后，在早期可以取得很好的降低抗體滴度的作用，單次使用血漿置換即可達(dá)到抗體滴度降低1～2個(gè)量級(jí)的效果。但在抗體滴度接近1∶64后，抗體滴度的降低情況則明顯減緩，4例患者在術(shù)前抗體滴度維持在1∶8，需要進(jìn)行1～2次血漿置換才能夠達(dá)到有效的降低抗體滴度的效果。因此，當(dāng)?shù)味冉咏?∶8時(shí)應(yīng)注意檢查滴度水平，并適當(dāng)調(diào)整血漿置換的頻次和方案，以避免發(fā)生血漿置換導(dǎo)致的并發(fā)癥。高血型抗體滴度受體與低血型抗體滴度受體預(yù)處理方案及結(jié)果見(jiàn)表2。

綜上所述，在ABOi親屬腎移植時(shí)，應(yīng)根據(jù)受者的情況制定個(gè)體化的預(yù)處理方案，血漿置換是主要的處理方式。對(duì)于高抗體滴度的受者來(lái)說(shuō)，合理、完善的個(gè)體化的預(yù)處理也可達(dá)到理想的目標(biāo)滴度。本研究病例數(shù)較少，仍需積累樣本量，以期得到更明確的結(jié)論，為ABOi親屬腎移植后續(xù)的研究和應(yīng)用推廣提供借鑒。