肌骨超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的應(yīng)用價(jià)值及與血液指標(biāo)的相關(guān)性

胡洋揚(yáng) 李詠梅 常景建

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常以關(guān)節(jié)內(nèi)病損及膜炎性反應(yīng)為臨床表現(xiàn)，是一種可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的自身免疫性疾病[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病之初的臨床癥狀不明顯，穩(wěn)定期較長，且癥狀可能不明顯，但急性發(fā)作期的臨床癥狀卻極為明顯，可見關(guān)節(jié)內(nèi)為痛風(fēng)石(尿酸鹽結(jié)晶)、雙軌征、暴風(fēng)雪征等，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)能力喪失，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期臨床診斷與預(yù)測具有重要意義[2]。疼痛介質(zhì)、炎性因子等血清指標(biāo)是臨床常規(guī)檢測痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的重要指標(biāo)，但是存在檢查時(shí)效較長及預(yù)測不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)[3]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲具無創(chuàng)性、檢查迅速等優(yōu)勢[4]，故本文對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的患者進(jìn)行肌骨超聲檢查，研究其應(yīng)用價(jià)值及與血液指標(biāo)的相關(guān)性，并作進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院健康體檢的50例老年人群作為健康對照組，以本院同期收治的107例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎老年人群作為病例觀察組。根據(jù)臨床癥狀及病史問詢結(jié)果，病例觀察組分為急性發(fā)作組(既往無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)痛癥狀，突然發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，或者原有癥狀急劇加重，共44例)與穩(wěn)定期組(近3個(gè)月內(nèi)不同頻度或者不同程度的出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，共63例)。3組對象一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組對象一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 健康對照組：60～75周歲，身體健康，無呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及心肝腦腎疾病，無任何骨折病史，近1個(gè)月未應(yīng)用任何激素類藥物。病例觀察組：60～75周歲，符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，無呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及心肝腦腎疾病，無任何骨折病史，近1個(gè)月未應(yīng)用任何激素類藥物；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期分型參照《內(nèi)科學(xué)》(第8版)[6]中對穩(wěn)定期與急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。本研究所有對象均簽署研究知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)論證通過。

1.3 方法 所有患者均采用美國GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀行關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查，線陣探頭：ML6～15，頻率6～15 MHz。所有檢查由同一位醫(yī)師完成。選用骨骼肌肉預(yù)設(shè)置條件，患者取坐位或半臥位，充分暴露累及關(guān)節(jié)(跖趾、踝、膝、腕、肘、掌指等)，對關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、關(guān)節(jié)內(nèi)囊、關(guān)節(jié)骨緣等逐一縱橫掃查，觀察有無滑膜病變，測量關(guān)節(jié)囊沉積物質(zhì)大小和滑膜厚度，觀察關(guān)節(jié)軟骨、邊緣骨質(zhì)、軟骨下骨、韌帶肌腱等形態(tài)及內(nèi)部回聲；然后縱、橫向掃查，觀察有無軟骨面的形態(tài)及回聲情況，觀察關(guān)節(jié)囊沉積物質(zhì)情況。截取肌骨超聲原始數(shù)據(jù)均傳輸?shù)较鄳?yīng)圖像處理工作臺(tái)進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察穩(wěn)定期組、急性發(fā)作組患者肌骨超聲表現(xiàn)，分析肌骨超聲評分在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床鑒別中的價(jià)值，并分析肌骨超聲評分與病情相關(guān)血液指標(biāo)的相關(guān)性。肌骨超聲評分按照 4 級評分法[5]對患者關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲半定量評分，具體如下：①滑膜病損評分方式，正常，計(jì)0分；滑膜病損但局限于關(guān)節(jié)面夾角，計(jì)1分；骨膜病損已超過骨面，計(jì)2分，延伸至骨干，計(jì)3分。②滑膜內(nèi)血流信號評分，正常無血流，計(jì)0分；單一血流信號，計(jì)1分；血流信號<50%滑膜面積，計(jì)2分；血流信號≥50%滑膜面積，計(jì)3分。③骨侵蝕評分方式，無骨侵蝕，計(jì)0分，骨皮質(zhì)表面粗糙但無缺損，計(jì)1分，出現(xiàn)明顯骨缺損，計(jì)2分，出現(xiàn)大面積骨缺損，計(jì)3分。④關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積評分方式，無關(guān)節(jié)物質(zhì)沉積，計(jì)0分，少量物質(zhì)沉積，計(jì)1分，中量物質(zhì)沉積，計(jì)2分，大量物質(zhì)沉積，計(jì)3分。以上4個(gè)評分的總和作為綜合評分。病情相關(guān)血液指標(biāo)包括疼痛介質(zhì)及炎性因子，采用德國全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑對5-羥色胺(5-Herotonin,5-HT)、P物質(zhì)(substance P, SP)和超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersen sitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定期和急性發(fā)作期患者肌骨超聲表現(xiàn)分析 穩(wěn)定期患者肌骨超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)見條狀、帶狀的無回聲區(qū)，分布不均勻，關(guān)節(jié)周圍囊、關(guān)節(jié)腔等部位出現(xiàn)少量沉積物質(zhì)，關(guān)節(jié)腔沉積物質(zhì)分界不清，疑似為痛風(fēng)石，滑膜病變內(nèi)可見血流信號，以1、2級血流信號為主，表現(xiàn)為分支狀及網(wǎng)狀血流信號，見圖1。急性發(fā)作期患者肌骨超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙更寬，內(nèi)多見帶狀回聲區(qū)，關(guān)節(jié)周圍囊、關(guān)節(jié)腔等部位出現(xiàn)大范圍沉積物質(zhì)，關(guān)節(jié)腔沉積物質(zhì)分界較清晰，疑似多發(fā)性痛風(fēng)石，滑膜內(nèi)可見強(qiáng)血流信號，且2、3級血流信號為主，表現(xiàn)為較為豐富的網(wǎng)狀血流信號。見圖2。

圖1 穩(wěn)定期痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎超聲注：患者，男性，63歲，肌骨超聲可見髕上囊物質(zhì)沉積并滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍囊少量沉積物質(zhì)，血流信號2級，肌骨超聲綜合評分7.3分

圖2 急性發(fā)展期痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎超聲注：患者，男性，59歲，肌骨超聲明確可見右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔見大量沉積物質(zhì)，滑膜呈片狀增厚，血流信號3級，肌骨超聲綜合評分9.67分

2.2 3組對象肌骨超聲評分比較 3組對象滑膜病損評分、血流信號評分、骨侵蝕評分、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積評分及綜合評分進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，健康對照組各項(xiàng)評分均優(yōu)于穩(wěn)定期組、急性發(fā)作組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，穩(wěn)定期組各項(xiàng)評分均優(yōu)于急性發(fā)作組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組對象肌骨超聲評分比較分)

2.3 急性發(fā)作組患者肌骨超聲綜合評分與血清相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 急性發(fā)作組患者5-HT為(761.30±105.37)μg/L、SP為(262.88±45.61)μg/L、IL-6為(4.51±1.24)ng/L、TNF-α為(47.56±8.30)ng/mL、hs-CRP為(17.58±3.48)μg/mL。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性發(fā)作組患者肌骨超聲綜合評分與5-HT、SP、IL-6、TNF-α、hs-CRP均呈正相關(guān)(r=0.871，P<0.001；r=0.913，P<0.001；r=0.834，P<0.001；r=0.861，P<0.001；r=0.879，P<0.001)。

2.4 肌骨超聲綜合評分在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷中的價(jià)值分析 以肌骨超聲綜合評分為檢驗(yàn)變量，以是否患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為狀態(tài)變量(患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎=1，未患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎=0)，繪制肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎R(shí)OC曲線；另以肌骨超聲綜合評分為檢驗(yàn)變量，以是否疾病進(jìn)展時(shí)期為狀態(tài)變量(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期=1，急性發(fā)作期賦=0)，繪制肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期ROC曲線。見表3、圖3、4。肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.885，準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為71.44%、77.25%和73.61%(P<0.001)，肌骨超聲綜合評分的鑒別閾值為4.38分；肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期與急性發(fā)作期的AUC為0.861，準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為70.81%、76.36%和71.49%(P<0.001)，肌骨超聲綜合評分的鑒別閾值為8.89分。

表3 肌骨超聲綜合評分對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷的價(jià)值

圖3 肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎R(shí)OC曲線

圖4 肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期ROC曲線

3 討論

相比于其他臨床診斷手段，超聲、MRI等影像學(xué)技術(shù)具有快捷、便攜、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。近年來，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，肌骨超聲的半定量檢測技術(shù)被應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷。如肌骨超聲半定量分級技術(shù)就可通過高頻超聲技術(shù)對關(guān)節(jié)軟組織和骨架進(jìn)行有效觀察，從而發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況[7]。研究[8-9]顯示，采用肌骨超聲半定量分級技術(shù)可觀察痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕情況，可對超聲成像中的骨侵蝕病變情況進(jìn)行分級評定，從而構(gòu)建肌骨超聲半定量評分系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，急性發(fā)作組和穩(wěn)定期組患者肌骨超聲評分(包括滑膜病損評分、血流信號評分、骨侵蝕評分、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積評分及綜合評分)高于健康對照組(P<0.05)，提示肌骨超聲半定量評分在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床診斷中可能具有一定的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的的AUC為0.885，準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為71.44%、77.25%和73.61%(P<0.001)，肌骨超聲綜合評分的鑒別閾值為4.38分，提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和健康人群在肌骨超聲半定量評分上的差異性，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷中具有一定的價(jià)值。肌骨超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷中的價(jià)值多有報(bào)道[10]，但對于肌骨超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)展中的作用意義仍未見報(bào)道。

研究[11]顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為慢性疾病，通常處于穩(wěn)定發(fā)展期，臨床癥狀也不明顯，但其急性發(fā)作所帶來的疼痛反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等卻可給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響[12-13]。穩(wěn)定期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜病變(增厚或缺損)、骨侵蝕程度、關(guān)節(jié)物質(zhì)沉積程度等具有穩(wěn)定性，而急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜病變程度、骨侵蝕程度、關(guān)節(jié)物質(zhì)沉積程度明顯高于穩(wěn)定期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者[14]。本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲綜合評分鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期與急性發(fā)作期的的AUC為0.861，準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為70.81%、76.36%和71.49%(P<0.001)，肌骨超聲綜合評分的鑒別閾值為8.89分，提示肌骨超聲不僅在鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中具有一定的臨床價(jià)值，而且在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作預(yù)測鑒別中也具有較佳的臨床價(jià)值。5-HT、SP均是臨床常用疼痛介質(zhì)，高表達(dá)可客觀反映機(jī)體疼痛效應(yīng)[15]。抑制炎性因子(IL-6、TNF-α、hs-CRP)的高表達(dá)可抑制肩周炎病情急性發(fā)作[16]。本研究結(jié)果顯示，急性發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲綜合評分與疼痛介質(zhì)(5-HT、SP)、炎性因子(IL-6、TNF-α、hs-CRP)均呈正相關(guān)(P<0.05)。在一定程度上佐證了肌骨超聲綜合評分在鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期與急性發(fā)作期中的價(jià)值。

綜上所述，肌骨超聲綜合評分與病情相關(guān)血液指標(biāo)具有相關(guān)性，肌骨超聲在鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期和穩(wěn)定期鑒別中具有一定的臨床價(jià)值。