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    PTCA導(dǎo)絲輔助完成經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠脈介入治療1例

    2020-02-04 02:46:34師干偉沈丹丹肖建強(qiáng)張劉燕蔡高軍
    安徽醫(yī)學(xué) 2020年12期
    關(guān)鍵詞:鼻煙壺頭端塑形

    李 峰 師干偉 沈丹丹 肖建強(qiáng) 張劉燕 蔡高軍

    1 病例資料

    患者,男性,75歲,因反復(fù)胸痛7年、再發(fā)2個(gè)月入院,既往有高血壓、糖尿病病史,有長期吸煙史,7年前,因胸痛在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科住院,經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示右冠彌漫性病變,中段狹窄約70%,右后降支狹窄85%;于右冠中段及后降支置入3.0 mm×33 mm、2.5 mm×29 mm火鳥藥物支架各1枚,術(shù)后規(guī)律服藥。2個(gè)月前,患者再次因胸痛住院,經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路復(fù)查冠脈造影提示第一對角支近段狹窄80%,右后降支支架內(nèi)再狹窄80%,在第一對角支近段置入2.5 mm×24 mm雅培藥物支架1枚,術(shù)后患者仍有胸痛癥狀,此次為處理后降支支架內(nèi)再狹窄病變來住院。因患者多次經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入治療,且合并有糖尿病,再次經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入治療發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)高,故此次擬經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端(鼻煙壺區(qū))入路行冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)前準(zhǔn)備:患者右手呈自然垂位樣放置于身旁、拇指置于手心、其余四指握住拇指,以充分暴露鼻煙壺區(qū)。采用日本Terumo公司橈動(dòng)脈穿刺套裝(20G帶鞘穿刺針,配套長45 cm、直徑0.025"超滑導(dǎo)絲)行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺,穿刺成功后,經(jīng)軟鞘管噴血良好,但導(dǎo)絲送入不暢,將超滑導(dǎo)絲頭端塑形,見圖1。后仍不能送入,經(jīng)軟鞘管造影提示遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈曲明顯,見圖2。遂取直徑更小、頭端更軟的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)導(dǎo)絲(runthrough,直徑0.014")代替超滑導(dǎo)絲成功通過迂曲的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈,然后,沿導(dǎo)絲盡量推送軟鞘管,更換超滑導(dǎo)絲,順利送入橈動(dòng)脈,后成功送入6F動(dòng)脈鞘管,見圖3。通過JR4.0指引導(dǎo)管送貝朗2.5mm×20 mm藥物球囊至右后降支支架內(nèi)狹窄處行PTCA術(shù)。術(shù)后拔除鞘管,局部紗布加壓包扎止血,見圖4。術(shù)后1 h減壓,4 h后解除壓迫,穿刺點(diǎn)無出血、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生。

    圖1 導(dǎo)絲頭端塑形

    圖3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈置入6F鞘管

    圖4 穿刺點(diǎn)紗布加壓包扎

    2 討論

    遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈(鼻煙壺區(qū))入路為近年來新興的冠狀動(dòng)脈介入診療路徑。研究[1-4]發(fā)現(xiàn),經(jīng)該路徑行冠脈介入診療安全、可行,并可以減少橈動(dòng)脈閉塞等常規(guī)橈動(dòng)脈入路并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者舒適度。目前,經(jīng)該路徑行冠脈介入診療在我國剛剛起步,但其臨床應(yīng)用優(yōu)勢正逐漸被心臟介入醫(yī)師所認(rèn)識(shí),越來越多的心臟介入中心正在嘗試經(jīng)該入路行冠脈介入診療。據(jù)報(bào)道[5],該入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的穿刺成功率在88%~100%。但是研究[6]發(fā)現(xiàn),穿刺成功率僅70%,且穿刺置管時(shí)間要比常規(guī)橈動(dòng)脈入路更長。穿刺成功率低及置管時(shí)間長的原因可能為:遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較常規(guī)橈動(dòng)脈細(xì)小,增加了穿刺難度;經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行冠脈介入診療為近年來出現(xiàn)的新技術(shù),術(shù)者缺乏穿刺經(jīng)驗(yàn),存在學(xué)習(xí)曲線;常規(guī)橈動(dòng)脈在手腕部分為橈動(dòng)脈終支和橈動(dòng)脈掌淺支,橈動(dòng)脈終支進(jìn)入手腕和手背橈側(cè)的鼻煙壺區(qū)即為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺處,其在手腕處多存在迂曲,導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難。另外,目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的穿刺裝置均是針對常規(guī)橈動(dòng)脈設(shè)計(jì)的穿刺裝置,但這些穿刺裝置并不適用于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺。

    針對遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈存在迂曲導(dǎo)致導(dǎo)絲不能送入遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的情況,本院采用5 mL注射器針頭對超滑導(dǎo)絲頭端進(jìn)行塑形,送導(dǎo)絲時(shí)配合旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,往往可以成功。但本例患者使用塑形導(dǎo)絲仍未成功,考慮患者有明確冠脈介入治療指征,術(shù)中需使用PTCA導(dǎo)絲,手術(shù)采用PTCA導(dǎo)絲順利完成穿刺。但對于僅行冠脈造影患者來說,使用PTCA導(dǎo)絲會(huì)增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),因此,研發(fā)具有PTCA導(dǎo)絲特性的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺導(dǎo)絲或針對遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺的穿刺套裝,可增加穿刺成功率,有利于該技術(shù)的進(jìn)一步推廣。

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