肥胖人群減重代謝術后健康相關行為干預的研究進展

朱涵菲，許勤，任子淇，朱姝芹

隨著人們生活水平的不斷提高，全球肥胖癥的發(fā)病率不斷上升，減重代謝手術已被認為是治療嚴重肥胖及其合并癥的最有效方法[1]。目前常用的術式有袖狀胃切除術（sleeve vertical gastrectomy，SG）、Roux-en-Y胃 旁 路 術（Rouxen-Y gastric bypass，RYGB）等，術后6個月患者的平均多余體質量減少率（excess weight loss%，EWL%）可以達到55.9%[2]，但多達25%的患者術后未能達到足夠的體質量下降，這與術后患者未能遵循健康行為有關[3]。健康相關行為分為良好的健康行為和不良健康行為，良好的健康行為包括合理營養(yǎng)、充足睡眠、適當鍛煉等；不良健康行為包括吸煙、酗酒、不合理的飲食行為、缺乏體育鍛煉等?，F(xiàn)有研究表明，術后可能是開展健康行為干預、提高患者預后的最佳時間。已有的針對術后12～18個月患者健康行為干預的系統(tǒng)評價結果顯示，術后接受多種健康行為干預的患者體質量減輕更多，且相比術前干預，患者術后堅持健康行為的依從性更好，術后隨訪率更高[4]。此外，健康相關行為干預在改善代謝術后患者減重相關結局和生活質量中發(fā)揮著重要作用，正確的健康行為不僅促進其體質量和身體成分的改變，同樣也可以預防并發(fā)癥的發(fā)生、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預后、提高生活質量。目前國內對減重代謝術后患者的健康行為干預研究較少，因此本文主要對國外的肥胖人群減重代謝術后健康相關行為干預現(xiàn)狀進行綜述，為制定適合我國肥胖人群的減重代謝術后健康行為干預方法提供理論依據，最終促進患者改變或維持健康相關行為、改善術后結局、提高生命質量。

1 單一健康行為干預

1.1 飲食干預 減重代謝術后短期內患者體質量下降60%～75%，然而術后1～2年的隨訪發(fā)現(xiàn)體質量又恢復10%～25%[5]。有研究表明，減重代謝術后患者體質量維持不理想的原因包括消極的飲食健康行為和對術后飲食建議的依從性差[6]，并且消極的飲食健康行為與依從性之間也存在明顯關聯(lián)[7]。術后不良飲食行為如暴飲暴食、攝入零食、夜間進食、進食過快等已被證明對術后不良體質量結局存在明顯影響[8]。而MITCHELL等[9]研究結果顯示術后采取健康的飲食行為的患者相比不良飲食行為患者可以多降低14%的體質量。同時，術后患者可能會出現(xiàn)蛋白質攝入不足、營養(yǎng)性缺鐵、鈣與維生素D缺乏、維生素B12及葉酸不足、微量元素（如鋅、鎂）缺乏等一系列營養(yǎng)問題[10-11]。因此，進行營養(yǎng)咨詢、記錄飲食日志、改變不良飲食習慣等方法的飲食干預對患者的健康結局改變尤為重要。

1.1.1 高蛋白飲食 患者術后出現(xiàn)蛋白質營養(yǎng)不良可能和食物攝入不足、營養(yǎng)成分吸收不良等原因有關，這導致了患者血清白蛋白、前白蛋白的減少及瘦體組織的流失。為補充蛋白質攝入，歐洲肥胖研究協(xié)會（European Association for the Study of Obesity，EASO）推薦的指南中建議術后的最低蛋白質攝入量為60 g/d，最多為1.5 g·kg-1·d-1[12]。但是，有報道提出指南中推薦的蛋白質量不能滿足術后患者的營養(yǎng)需求[13]。SCHIAVO等[14]比較了高蛋白質飲食（2 g·kg-1·d-1）和正常蛋白質飲食（1 g·kg-1·d-1）對術后患者的總體質量減輕量、去脂體質量、脂肪量及靜息代謝率的影響，兩種飲食模式的總熱量均為1 200 kcal/d，高蛋白飲食包括143 g/d的蛋白質（47.7%），而正常蛋白質飲食包括70 g/d（23.3%）的蛋白質，結果表明高蛋白飲食比正常蛋白質飲食對降低脂肪量有更明顯作用，并且不會導致去脂體質量和靜息代謝率的明顯降低，對腎功能無影響，這表明了高蛋白飲食的有效性和安全性。一項前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)了術后通過補充蛋白質可以減少更多脂肪量和瘦體組織的流失來改善身體成分[15]。因此，對代謝術后患者進行以高蛋白為主的營養(yǎng)支持對改善術后結局具有重要作用，但是缺乏高質量的證據來確定每日應補充的蛋白質的具體標準。

1.1.2 維生素和微量元素補充 行減重代謝術患者，術后多會出現(xiàn)多種維生素及微量元素的缺乏，及時適量補充復合維生素和礦物質補劑非常重要。2013美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的指南中推薦成人減重代謝術術后3～6個月至少口服補充1 200～1 500 mg鈣、3 000 U維生素D、1 000 μg維生素B12、45～60 mg鐵、2 mg銅等以維持血清中的正常生化指標[16]。MUSCHITZ等[17]研究表明術后患者可能出現(xiàn)骨軟化、骨質疏松及低鈣血癥等潛在并發(fā)癥，通過補充維生素D （16 000 U/周）、檸檬酸鈣（1 000 mg/d）、蛋白質和體育鍛煉相結合的干預方式對骨代謝、骨密度、保持瘦體組織等均產生有益作用。這表明定期進行生化指標和微量元素監(jiān)測，多種營養(yǎng)素共同補充對預防術后并發(fā)癥、改善遠期體質量結局更有益。

1.1.3 營養(yǎng)咨詢 營養(yǎng)干預措施應旨在促進患者的整體健康改善，促進患者參與維持長期健康所需的生活方式改變，因此全面的營養(yǎng)咨詢和飲食健康教育可使患者自發(fā)地進行健康行為的改變。營養(yǎng)咨詢的主要內容包括優(yōu)化對合并癥的控制以降低手術相關的風險、術前告知患者術后需要的飲食變化并評估患者相關飲食行為的動機和堅持術后行為改變的意愿[18]。有研究報道，術后進行每周1次的與專業(yè)營養(yǎng)師面對面咨詢、體質量監(jiān)測及飲食日志檢查可以幫助患者進行術后的飲食過渡，從流質、半流質、軟食逐漸過渡到正常飲食，從而提高患者對術后飲食行為的依從性[19]。

1.2 運動干預 運動干預已被證明是除限制卡路里的飲食干預外維持肥胖人群長期體質量改善的重要措施，但是國外學者對代謝術后早期開展運動干預對體質量和身體成分變化影響的研究結果并不一致，SHAH等[20]、MARCHESI等[21]、BOND等[22]針對代謝術后進行身體活動干預的研究表明，參加體育活動干預的參與者并沒有比對照組減輕更多的體質量，然而在腰圍和體脂、生活質量等方面存在明顯差異。COEN等[23]研究表明在術后對患者進行為期6個月的中等強度的運動鍛煉對胰島素敏感指數(shù)、線粒體的呼吸作用、脂肪氧化等有明顯改善作用。REN等[24]納入8項隨機對照研究的Meta分析結果表明，減重代謝術后運動干預帶來額外的體質量減輕并改善患者身體功能。這與EGBERTS等[25]早期對觀察性研究結果的系統(tǒng)評價結果一致，并且術后1年開始的運動干預與術后更多的體質量下降有關[26]。雖然目前針對肥胖人群術后開始進行運動干預的研究結果并不一致，但不可否認運動對患者的積極作用，針對代謝術后人群的運動干預類型主要包括有氧運動、抗阻訓練及有氧運動和抗阻訓練相結合等。

1.2.1 有氧運動 EASO指南中推薦代謝術后患者每周應進行300 min（至少150 min）的有氧運動[12]。有氧運動的方式主要包括散步、慢跑、橢圓機、騎行、游泳、水中有氧運動等。有研究表明，有氧運動在減少肥胖患者內臟脂肪組織方面尤為有效[27]。HASSANNEJAD等[28]根據美國運動醫(yī)學院的建議，要求患者術后第4周開始步行至少150 min/周，結果表明有氧運動干預組在體質量、體脂、體脂百分比方面與不運動者相比存在明顯差異，并且可明顯提高有氧運動能力。有研究表明經過6個月平均185 min/周，運動強度達到個人最大心率的50%～70%的有氧運動訓練，可以減少術后患者的久坐行為[29]。雖然術后進行有氧運動的必要性和有效性已經得到廣泛認可，但是患者的依從性并不高，這需要依據一定的健康行為改變理論來提高術后患者的依從性，進而促進其健康行為的改善。

1.2.2 抗阻訓練 抗阻訓練是一種用來增加骨骼肌質量、力量及耐力的訓練，在肥胖人群中的作用已經得到了證明，能夠對機體糖、脂代謝如血糖、血脂、慢性炎性因子、胰島素敏感性等產生積極的影響。HUCK等[30]開展了12周的抗阻訓練計劃，每次訓練持續(xù)60 min，包括10 min的熱身運動，45 min的抗阻訓練，5 min的拉伸運動，針對主要肌肉群的8～10個練習。通過使用堆疊重量器械、啞鈴、杠鈴、彈力帶等各種設備，以保持運動的多樣性。最后發(fā)現(xiàn)干預組和對照組在脂肪量、EWL%方面無明顯差異，但干預組在最大攝氧量（VO2max）和通過坐立試驗測定的下肢肌肉功能方面表現(xiàn)出明顯改善。這一發(fā)現(xiàn)與既往研究結果相類似[31]。但是，這些研究受限于樣本量的大小及并未直接測量熱量攝入和蛋白質的消耗，因此不能明確身體成分的變化完全來自抗阻訓練的因素。

1.2.3 有氧運動和抗阻訓練相結合 大量研究表明在術后6個月開展長期以有氧運動和肌肉訓練相結合的運動干預對體脂率、肌肉量、運動能力等有明顯改善[32-33]，并且有證據顯示有氧運動和抗阻訓練相結合的方式優(yōu)于單一的運動方式[28]。CAMPANHA-VERSIANI等[34]的隨機對照試驗（RCT）結果表明，進行36周的抗阻訓練和有氧運動相結合的運動方式可以使患者的最大心率從最初70%改善到80%，并且使骨密度流失水平下降，提高手臂的瘦體組織含量和全身的肌肉力量。WOODLIEF等[35]為探討運動強度和身體成分、活動能力的關系進行的1項RCT結果表明，隨著運動強度的增加，術后會引起體質量、BMI、瘦體組織流失程度的額外減少，但是只有高強度干預組顯示出VO2max的明顯增加，這提示只有達到一定量的運動強度才能對心肺功能產生明顯改善。但這些研究大多數(shù)采用患者自我報告的主觀身體活動指標，仍需要客觀、準確的工具來進一步測量患者的身體活動量，對明確更高的運動頻率或運動強度是否可以進一步降低代謝手術患者的長期體質量或脂肪量有重要意義。

1.3 心理-社會干預 接受代謝手術的患者最常見的心理健康問題是抑郁癥、暴食癥及焦慮癥，心理健康狀況與術后體質量結局之間的相關性仍存在諸多不一致的證據[36]?，F(xiàn)有的RCT研究并未發(fā)現(xiàn)心理干預對體質量減輕存在積極影響[37-39]，這與BECK等[40]基于非隨機對照試驗的系統(tǒng)評價結果一致。但是心理干預對生活質量、抑郁程度、暴飲暴食或其他心理狀況能夠產生有益影響，這可能導致體質量結局的改善，但這需要隨訪更長時間的RCT來證明[41]。合理的心理干預對其他健康相關行為可能也會產生相應影響。

1.3.1 認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT是國際上超重和肥胖干預研究中應用得最多的心理-社會干預方法。CBT是通過改變人們的認知從而達到改變行為的目的，要實現(xiàn)認知重建需經過3個階段：認知準備、學習、實施[42]。CBT主要通過提高肥胖患者心理社會因素來改變預后結局。實施CBT干預的團隊成員包括精神病學家、心理學家、心理醫(yī)師等，通過設定治療目標、認識導致體質量增加和過度進食的影響因素、自我監(jiān)控、教會患者克服障礙的技巧分析在維持健康行為中矛盾心態(tài)的來源[43]。重點是讓患者在行為計劃中充分調動主觀能動性，自己來進行行為計劃的設計和行為效果的評估。SOCKALINGAM等[44]開展的基于電話形式的CBT干預措施可明顯降低術后患者暴飲暴食、情緒飲食、抑郁、焦慮的癥狀得分。然而，最新研究表明在術前進行CBT干預未能產生更好的預后效果，但是對合并有抑郁癥的患者進行干預能夠有明顯的療效[45]，術后的飲食改變和抑郁情緒緩解能夠對長期的體質量降低產生影響。未來仍需進一步探討CBT對患者心理狀況的調控效果，以維持長期理想體質量和健康狀態(tài)。

1.3.2 社會支持 來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護人員及其他社會群體的社會支持通過積極效應、自我價值和行為塑造等模式，能夠對術后患者的健康行為產生很大影響[46]。PRATT等[47]的研究表明，對同伴和婚姻關系更加焦慮的患者會更容易產生不受控制的飲食行為、更低的身體活動水平和更高的BMI。WOODARD等[48]對85例接受代謝手術的患者及其家屬進行體質量監(jiān)測和健康行為的觀察，結果顯示通過以社會支持為基礎的家庭干預不僅可以改變患者的健康行為，還會對整個家庭的體質量、飲食習慣、活動水平等健康相關行為產生積極影響。提示以社會支持為基礎的干預可以增強患者和家屬的健康信念，促進其養(yǎng)成健康的行為方式。

2 多種健康相關行為干預

多種健康相關行為改變（multiple health behavior change，MHBC）是指個體或群體為努力改變多種危害健康的行為，在確定的時間內同時或有序地促進2種及以上的有益于健康行為[49]。目前MHBC已被用于以家庭為基礎開展的青少年肥胖干預措施，進行體育活動和健康飲食2種行為因素的干預，以促進健康生活方式的養(yǎng)成。MHBC運用于代謝術后患者的健康行為干預中也有報道，主要通過自我監(jiān)測、刺激控制、社會支持等干預措施幫助患者進行積極的健康行為改變。JASSIL等[50]探討了減重代謝術后聯(lián)合運動與飲食行為干預的可行性和影響，通過進行每周1次的會議，包括60 min的運動訓練課程和60 min關于生活方式的健康教育和影響行為改變的小組討論，結果顯示這項計劃明顯改善了運動能力，增加了水果和蔬菜的攝入，減少了即食食品的消費量，提高了生活質量，并且與對照組相比，干預組在術后3～12個月內表現(xiàn)出更高的EWL%。但該項研究僅為試點研究，未來還需要大樣本量的RCT進一步驗證。RUDOLPH等[51]納入了5項RCT的Meta分析顯示，與對照組相比，進行以營養(yǎng)管理、身體活動、心理治療為形式的健康行為干預患者的體質量減輕更多，提示術后行多種健康行為管理能夠促進體質量減輕。目前大多數(shù)的健康行為干預研究仍專注于解決獨立的單個危險因素，通過單個行為因素的改變來達到健康促進的目的，但是運用MHBC干預計劃，能夠更有效地促進術后患者的行為改變，最終對患者長期的健康產生有益的影響，未來對MHBC的具體干預模式、干預措施、干預評價等方面值得進一步探討及研究。

3 小結與展望

綜上所述，目前國外對肥胖人群減重代謝術后的健康相關行為干預以單一行為干預為主，多集中在飲食、運動、心理-社會3種干預方式，而綜合性的MHBC干預模式將成為維持長期理想體質量的有效措施。但是，國外對肥胖人群術后的MHBC研究還不夠深入，并且基于理論框架的研究較少，而其他如健康信念理論、社會認知理論、計劃行為理論、自我管理理論等常被廣泛用于戒煙、戒酒、慢性病的行為管理中。在我國減重代謝手術領域，對患者的健康相關行為干預也很少有理論框架的支持。因此，未來針對術后肥胖人群需要基于一定的理論進行干預，并且需要多學科合作的慢性病管理方法，從而充分發(fā)揮患者的主觀能動性，最終改善健康相關行為、實現(xiàn)健康促進。

本文無利益沖突。