選擇性應(yīng)用子宮動脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果研究

劉小靜

CSP 是胚胎在子宮下段剖宮產(chǎn)妊娠處部分或全部著床,為一種較為典型的異位妊娠,如果盲目性的終止妊娠易引發(fā)大出血情況。當前,隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展與推新,UACE 憑借其自身優(yōu)勢,現(xiàn)已成為治療CSP 的常用方法,其雖然有殺胚、有效止血等優(yōu)點,但術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如閉經(jīng)、盆腔感染、下肢靜脈栓塞等,此外,UACE 價格較貴,還會造成介入后出現(xiàn)潛在并發(fā)癥,增加整體醫(yī)療費用［1］。對CSP 患者術(shù)后是否會出現(xiàn)大出血風險進行準確鑒別,通常需先開展UACE,此為臨床研究的重難點所在。本文針對所收治的CSP 患者,對CSP 選擇性應(yīng)用UACE 的治療效果進行研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月本院收治的30 例CSP 患者作為對照組,年齡最小25 歲,最大42 歲,平均年齡(33.0±10.2)歲；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.2±2.0)次；流產(chǎn)次數(shù)最少0 次,最多5 次,平均流產(chǎn)次數(shù)(1.6±1.4)次。另選取2019 年1～12 月本院收治的35 例CSP 患者作為觀察組,年齡最小24 歲,最大41 歲,平均年齡(33.2±9.0)歲；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.1±1.9)次；流產(chǎn)次數(shù)最少0 次,最多5 次,平均孕次(1.4±1.6)次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者的孕周均<12 周,既往均有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史,均與CSP相關(guān)診斷標準相符。

1.2 CSP 臨床分型及孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕處血流信號分級 ①CSP 臨床分型［2］。依據(jù)最新修訂的CSP 臨床分型(2016 年)結(jié)合超聲結(jié)果實施分型,妊娠囊若沿著宮腔不斷生長,且殘余肌層的厚度≥3 mm,即Ⅰ型；妊娠囊若向?qū)m腔方向生長,并且殘余肌層≤3 mm,即Ⅱ型；妊娠囊若向膀胱方向出現(xiàn)突出的情況,而且殘余肌層的厚度≤3 mm,即Ⅲ型。②孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕處的血流信號分級。借助多普勒血流信號(CDFI)對孕囊進行觀察,或觀察包塊與剖宮產(chǎn)妊娠位置處的血流情況,且依據(jù)Adler 實施分級［3］：如果沒有找到血流信號,即0 級；如果可觀察到星點狀的血流信號,即Ⅰ級；如果能夠觀察到條形的血流信號,即Ⅱ級；如果能夠發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號,即Ⅲ級。

1.3 方法 對照組患者在手術(shù)前采用多普勒超聲對瘢痕處血流與孕囊之間的關(guān)系進行評價,可在腹腔鏡的輔助下實施瘢痕妊娠清除術(shù),若發(fā)現(xiàn)較明顯血流信號,需先介入,在完成治療的24～72 h 內(nèi)進行宮腔鏡手術(shù)操作。觀察組患者在手術(shù)前需進行臨床分型,且結(jié)合臨床需要采用多普勒超聲準確評價瘢痕與孕囊位置處的血流分級,結(jié)合具體指征(Ⅲ型患者≥AdlerⅡ級者,Ⅱ型患者AdlerⅢ級者,Ⅰ型患者AdlerⅢ級者)開展UACE介入治療。對于介入治療的患者需找出其右側(cè)股動脈,然后實施穿刺,并且將5F 動脈鞘按標準方式置入；此外,經(jīng)導(dǎo)管注入氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg,采用明膠海綿顆粒予以栓塞,抑制出血。在術(shù)后24～72 h 可進行相配套的瘢痕妊娠清除術(shù)。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組孕囊最大徑線、瘢痕處殘余肌層厚度、孕囊向膀胱方向外凸情況；住院時間、血HCG 恢復(fù)正常時間、術(shù)中出血量；術(shù)前預(yù)處理UACE 使用情況；治療結(jié)局及成功率。治療成功判定標準：如果術(shù)中未出現(xiàn)大出血(>500 ml),未因出現(xiàn)大出血而行子宮切除術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕囊最大徑線、瘢痕處殘余肌層厚度、孕囊向膀胱方向外凸情況對比 觀察組孕囊最大徑線為(3.5±1.4)cm,瘢痕處殘余肌層厚度(2.0±1.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比為28.57%(10/35)；對照組孕囊最大徑線為(2.8±1.3)cm,瘢痕處殘余肌層厚度(2.9±2.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比為6.67%(2/30)。觀察組孕囊最大徑線大于對照組,瘢痕處殘余肌層厚度小于對照組,孕囊向膀胱方向外凸占比高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2=2.670、2.278、8.186,P<0.05)。

2.2 兩組住院時間、血HCG 恢復(fù)正常時間、術(shù)中出血量對比 觀察組住院時間為(5.0±1.4)d,血HCG 恢復(fù)正常時間為(20.1±4.1)d,術(shù)中出血量為(39.2±24.5)ml；對照組住院時間為(6.5±1.6)d,血HCG 恢復(fù)正常時間為(19.6±3.8)d,術(shù)中出血量為(40.7±25.2)ml。觀察組住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.032,P<0.05)；兩組血HCG 恢復(fù)正常時間、術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.507、0.243,P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)前預(yù)處理UACE 使用情況對比 觀察組行UACE 17 例,占比為48.57%；對照組行UACE 25 例,占比為83.33%；觀察組術(shù)前預(yù)處理行UACE 率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.538,P<0.05)。

2.4 兩組治療結(jié)局 兩組治療成功率均為100%(30/30、35/35)。

3 討論

CSP 實為一種發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床多發(fā)型并發(fā)癥。近年,在二胎政策的驅(qū)動下,二次妊娠生育人數(shù)增多,之前已經(jīng)有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的產(chǎn)婦再次妊娠的數(shù)量日漸增多,超聲診斷技術(shù)的不斷優(yōu)化及醫(yī)生對CSP 的越發(fā)警惕,CSP 發(fā)生例數(shù)呈現(xiàn)逐年升高趨向。據(jù)相關(guān)調(diào)查得知［4］,北京某醫(yī)院所收治的CSP 患者數(shù)呈現(xiàn)不斷增多趨勢,2018 年1～12 月共收治46 例,而在2019 年1～12 月共收治115 例,兩年間多增69 例。現(xiàn)階段,在治療CSP 方面還沒有形成統(tǒng)一的標準與指南。而在既有的CSP 綜合治療方案中,UACE 由于能有效且快速的控制出血,因而臨床在CSP 的治療中受到青睞與歡迎,作用如下：①當CSP 出現(xiàn)大出血情況時,用UACE進行緊急止血；②CSP 病灶清除術(shù)過程中有可能引發(fā)嚴重大出血,此時,用UACE 實施術(shù)前預(yù)處理。本文通過對相關(guān)經(jīng)驗進行收集與深入分析,制定了預(yù)處理應(yīng)用指征,并應(yīng)用于所收治患者中,結(jié)果得知,觀察組術(shù)前預(yù)處理行UACE 率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

由此提示,依據(jù)評估指南進行有選擇性的應(yīng)用能夠大幅降低介入率。而需要指出的是,當介入率降低后,其對整體治療效果是否會造成影響。本文分別從出血量、血HCG 恢復(fù)正常時間及治療成功率等方面進行對比,結(jié)果得知,兩組手術(shù)成功率均達到了100%,均未開展二次手術(shù)；觀察組住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.032,P<0.05)；兩組血HCG 恢復(fù)正常時間、術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.507、0.243,P>0.05)。提示介入治療除了能夠為手術(shù)安全提供保障之外,還能達到降低介入使用率的效果,因而有著良好的應(yīng)用意義。

通過研究UACE 應(yīng)用得知,其近期應(yīng)用無論是在有效性上還是在安全性上均較肯定。而是否影響卵巢功能仍未能獲得統(tǒng)一定論。相關(guān)報道［5］指出,UACE不會影響卵巢功能。還有報道指出,卵巢誤栓是造成子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)后患者卵巢功能持續(xù)減退的典型誘因。另外,還有研究［6］認為,在采用UAE 治療24 例CSP 患者中,發(fā)生卵巢早衰1 例。所以,當把UACE 當作術(shù)前預(yù)處理實際應(yīng)用時不僅要做到保守,而且還需要謹慎,做好相配套的評估工作。

針對CSP,從基礎(chǔ)層面分析,即為依據(jù)子宮下段瘢痕處的具體殘余肌層厚度以及妊娠囊生長的具體方向進行分型,因此,對于相關(guān)量化指標而言,可以將患者當前病情準確反映出來,如位于病灶處的血流信號,能反映出血供情況。需要說明的是,隨著CSP 分型的持續(xù)升級,患者的病情會呈現(xiàn)出伴隨持續(xù)加重的情況,特別是當前比較常見的Ⅱ型、Ⅲ型殘余肌層,如果將病灶均清理干凈,那針對此時的殘余肌層在具體的收縮力上會呈現(xiàn)明顯較弱的情況,所以,在實際手術(shù)時易出血。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),針對CSPⅡ型,如果其孕周較小,此時將宮腔鏡結(jié)合UACE,相比單純行宮腔鏡,對比出血量無顯著差異,而前者在住院時間上有明顯增加。本文圍繞血供開展量化分級,將兩個評價指標結(jié)合在一起能夠?qū)SP 患者的病情及出血風險進行進行系統(tǒng)化、深層次評估,所以,可以將其當作預(yù)處理且實施介入治療的評價指標。

綜上所述,CSP 術(shù)前預(yù)處理實施UACE,需要明確應(yīng)用指征,對于有著較高出血風險的患者可選擇應(yīng)用,這樣能夠發(fā)揮出介入治療的優(yōu)勢,在保障手術(shù)安全性的同時還能減少資源的浪費。