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    右美托咪定在早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用研究*

    2020-01-10 01:38:26李珍李愛(ài)媛徐偉陳亮
    中國(guó)醫(yī)學(xué)工程 2019年12期
    關(guān)鍵詞:發(fā)型子癇咪定

    李珍,李愛(ài)媛,徐偉,陳亮

    (湖南省婦幼保健院 麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

    早發(fā)型重度子癇是發(fā)生在妊娠期34 周前特發(fā)的一種危害母兒健康的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率占重度子癇產(chǎn)婦的14.2%。與晚發(fā)型相比,早發(fā)型重度子癇孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)急性心力衰竭、肺水腫、胎盤早剝、血壓控制不良、抽搐、昏迷甚至死亡等[1-2]。因此,如何做好早發(fā)型重度子癇前期患者圍術(shù)期管理成為產(chǎn)科麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師的重要任務(wù)。此類產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮度高,對(duì)各種不良刺激敏感性高,術(shù)中術(shù)后必須予以合適的鎮(zhèn)靜。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖等均有不同程度的心肺抑制、易鎮(zhèn)靜過(guò)度,使患者內(nèi)環(huán)境、舒適度、認(rèn)知功能損害,甚至血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重變化[3]等缺點(diǎn)。新型藥物右美托咪定具有清醒鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活性、中樞性降壓、減慢心率、無(wú)呼吸抑制、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、器官保護(hù)等藥理特性[4],近年來(lái)已廣泛用于ICU 危重患者鎮(zhèn)靜、心血管的保護(hù)、神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)等臨床領(lǐng)域。右美托咪定還有低胎盤通過(guò)率、在胎兒體內(nèi)清除更快、不增加孕婦返流誤吸等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在觀察比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖在早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床應(yīng)用療效,為早發(fā)型重度子癇前期患者篩選更優(yōu)質(zhì)、更安全的鎮(zhèn)靜方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017 年12 月至2019 年5 月在本院住院治療的早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦30 例,年齡 27~41 歲,中位年齡 36.5 歲;體重 65~82 kg。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合早發(fā)型重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦;②神志清楚,能配合各項(xiàng)診療工作。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神疾患產(chǎn)婦,依從性差的產(chǎn)婦;②孕前有高血壓、心臟病、血液系統(tǒng)疾病、腎病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、嚴(yán)重肝臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退等產(chǎn)婦;③此次妊娠合并妊娠期糖尿病、感染性絨毛膜炎等其他疾??;④并發(fā)嚴(yán)重心衰、急性肺水腫、嚴(yán)重肝腎功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、腦血管意外、子癇等;⑤術(shù)中出血大于500 mL 者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者嚴(yán)格按照計(jì)算機(jī)軟件對(duì)受試產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)分組,對(duì)照組與觀察組,每組15 例,共計(jì)30 例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

    1.2 給藥方案

    所有入組產(chǎn)婦均在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后鎮(zhèn)痛均予以鎮(zhèn)痛泵(配方為舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯150 mg、昂丹司瓊8 mg 加入0.9%氯化鈉84 mL 配成100 mL,背景2 mL/h,PCA 2 mL/次,鎖定時(shí)間15 min)。術(shù)后觀察組產(chǎn)婦經(jīng)外周靜脈泵入右美托咪定注射液,先予以負(fù)荷劑量0.5 μg/kg(輸注時(shí)間大于 12 min),繼以 0.2~0.5 μg/(kg·h)速度維持泵入。對(duì)照組產(chǎn)婦經(jīng)外周靜脈泵入咪達(dá)唑侖注射液,先予以負(fù)荷劑量0.05 mg/kg,繼以0.04~0.20 mg/(kg·h)速度維持泵入。兩組產(chǎn)婦均持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物24 h,調(diào)節(jié)藥物速度使Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2~4 分,每60 min 評(píng)價(jià)一次;維持血壓在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,血壓高于140/90 mmHg 者予以硝普鈉持續(xù)泵入控制血壓;術(shù)后6 h 口服術(shù)前降壓藥,并予以20%硫酸鎂60 mL 加入5%葡萄糖中80 mL/h 泵入解痙。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)前(T0)、用藥前(T1)、用藥后 1 h(T2)、用藥后 6 h(T3)、用藥后 12 h(T4)、用藥后 24 h (T5) 6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(systolic pressure,SP)、舒張壓 (diastolic pressure,DP)、心率(heartrate,HR)、呼吸頻率(respiratoryrate,RR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。②記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay 2 分到達(dá)時(shí)間(Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1 分——患者焦慮、不安或煩躁;2 分——清醒,患者合作、定向力良好或安靜;3 分——患者僅對(duì)命令有反應(yīng);4 分——睡眠,患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷;5 分——睡眠,患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6 分——患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng))、停藥后清醒時(shí)間、用藥后1~2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)。③記錄術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS) 評(píng)分≥3 分 (1~3 分為輕度,4~6 分為中度,7~10 分為重度)、中重度惡心(VAS 評(píng)分:1~4 分為輕度,5~6 分為中度,7~10 分為重度)、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩(心率<50 次/min)、呼吸抑制(SpO2<90%)、低血壓(SP<80 mmHg 或 DP<50 mmHg)、患者舒適度≥8 分發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前(T0)、用藥前(T1)、用藥后1 h(T2)、用藥后 6 h(T3)、用藥后 12 h(T4)、用藥后24 h(T5)生命體征比較

    對(duì)照組、觀察組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓在T1、T2、T3、T4、T5低于 T0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。而各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組心率在 T2、T3、T4、T5低于 T0、T1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組心率在T2、T3、T4、T5分別低于對(duì)照組 T2、T3、T4、T5,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組、觀察組呼吸頻率、血氧飽和度在 T0、T1、T2、T3、T4、T5差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組產(chǎn)婦生命體征比較 ()

    表1 兩組產(chǎn)婦生命體征比較 ()

    注:1)與T0比較,P<0.05;2)與對(duì)照組相比,P<0.05;3)與T1比較,P<0.05。

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    2.2 兩組產(chǎn)婦Ramsay 2分到達(dá)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、用藥后1~2 h內(nèi)干預(yù)次數(shù)比較

    觀察組產(chǎn)婦Ramsay 2 分到達(dá)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組停藥后清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組用藥后1~2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)及VSA鎮(zhèn)痛評(píng)分≥3分、舒適度評(píng)分≥8分發(fā)生情況

    觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表2 兩組產(chǎn)婦Ramsay 2 分到達(dá)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、用藥后 1~2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)比較 ()

    表2 兩組產(chǎn)婦Ramsay 2 分到達(dá)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、用藥后 1~2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)比較 ()

    組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)15 15 Ramsay 2分到達(dá)時(shí)間/min 10.3±1.2 18±2.5 5.672 0.013停藥后清醒時(shí)間/min 27±5.2 9±3.5 4.379 0.025用藥后1~2 h內(nèi)干預(yù)次數(shù)/次6±2 2±1-3.421 0.006

    表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果比較 例(%)

    3 討論

    早發(fā)型重度子癇是嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠期疾病,常伴有母嬰結(jié)局不良[5]。據(jù)研究報(bào)道:妊娠32 周前發(fā)生的早發(fā)型重度子癇的母親并發(fā)癥發(fā)生率為31%,而妊娠24 周前發(fā)生的母親并發(fā)癥高達(dá)65%,母親病死率也增高[6]。其臨床表現(xiàn)為隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、高血壓控制不良、靶器官損害早且嚴(yán)重。臨床上往往采取綜合治療措施:如解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、重要器官支持、剖宮產(chǎn)終止妊娠等綜合治療措施。還有研究證實(shí)早發(fā)型重度子癇孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)也相對(duì)升高,如楊華光等[7]報(bào)道早發(fā)型重度子癇患者剖宮產(chǎn)術(shù)后1 周、術(shù)后42 d 和術(shù)后1 年血壓仍高于正常者分別為27.1%、6.9%和1.3%。做好早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦圍術(shù)期管理成為臨床工作的難點(diǎn)。

    早發(fā)型重度子癇前期患者血管內(nèi)皮收縮和舒張因子比例失調(diào),致使全身小血管長(zhǎng)期痙攣,交感活性增強(qiáng),應(yīng)激增強(qiáng),血壓增高,全身多器官功能損害。產(chǎn)后24~72 h 仍是早發(fā)型重度子癇患者發(fā)生子癇、腦功能損害、心衰的危險(xiǎn)階段。此類產(chǎn)婦產(chǎn)后一方面需要合適的鎮(zhèn)靜,降低交感活性,維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),另一方面需要對(duì)全身多器官保護(hù)。右美托咪定是一種新型高選擇性與α2受體結(jié)合密切的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。近年來(lái)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于全身麻醉、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜、復(fù)合局麻藥神經(jīng)阻滯、ICU 危重患者鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域。右美托咪定具有增強(qiáng)局麻藥及阿片類等作用、抑制交感活性、抑炎、器官保護(hù)等多種生物學(xué)效應(yīng),并且這些效應(yīng)與降低中樞交感和外周交感活性密切相關(guān)。鄭奇峰等[8]將右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于顱腦損傷患者術(shù)后24 h 持續(xù)鎮(zhèn)靜,發(fā)現(xiàn)右美托咪定安全有效,不僅持續(xù)鎮(zhèn)靜效果好,還能有效降低譫妄、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。另研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪定可降低冠心病患者非血管外科手術(shù)后的心源性病死率、圍術(shù)期心梗發(fā)生率[9];可抑制谷氨酸釋放,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[10];可減輕腸缺血再灌注損傷[11]等發(fā)揮器官保護(hù)作用。

    本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定用于早發(fā)型重度子癇前期患者術(shù)后鎮(zhèn)靜,能提供和咪達(dá)唑侖一樣較理想的鎮(zhèn)靜,且血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、不良反應(yīng)少、患者舒適度高等。SCHEINN 等[12]研究證明重度子癇患者全麻中使用右美托咪定可抑制交感調(diào)節(jié)兒茶酚胺的釋放,對(duì)于患者術(shù)中控制血壓有益。JIANG等[13]術(shù)前 10 min 靜脈給予 0.6 μg/kg 右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦術(shù)中血壓、心率等平穩(wěn)。這與筆者的研究結(jié)果類似。右美托咪定作用于腦干籃斑核的α2腎上腺素受體,一方面可抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素,降低中樞交感活性,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、促進(jìn)自然睡眠等,另一方面還通過(guò)抑制氧化應(yīng)激、抗炎、抗凋亡等途徑對(duì)器官損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。因此,右美托咪定在早發(fā)型重度子癇前期患者術(shù)后鎮(zhèn)靜治療中,產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),不良反應(yīng)少,舒適度高。

    綜上所述,右美托咪定在早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 在能提供與咪達(dá)唑侖類似鎮(zhèn)靜效果的同時(shí),還具有血液動(dòng)力學(xué)均較平穩(wěn)、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵效果、不良反應(yīng)少、產(chǎn)婦舒適度高等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

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