局部麻醉聯(lián)合術(shù)前鎮(zhèn)靜下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效觀察

孔祥輝 孫朝暉 黃曉軍

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的治療中占據(jù)重要地位，是復(fù)雜性或＞2cm腎結(jié)石的首選治療方法，結(jié)石清除率高達(dá)85%～100%[1]。除全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉PCNL外，有研究認(rèn)為局部麻醉下PCNL也是安全可行的[2-3]。自2018年以來，本院對20例泌尿系結(jié)石患者行1%利多卡因局部浸潤麻醉聯(lián)合術(shù)前鎮(zhèn)靜下PCNL，并取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 對2018年3月至2019年5月本院收治的20例泌尿系結(jié)石患者行局部麻醉聯(lián)合術(shù)前鎮(zhèn)靜下PCNL，其中男 6 例，女 14 例；年齡 19～87（59.0±16.6）歲；腎結(jié)石12例，輸尿管上段結(jié)石8例；結(jié)石直徑0.8～2.5（1.57±0.48）cm。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前1～2d進行俯臥位、深呼吸及屏氣練習(xí)。術(shù)前0.5h予肌肉注射50～100mg鹽酸哌替啶注射液、15～25mg鹽酸異丙嗪注射液。由于高齡患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高且對疼痛耐受較好，建議盡量減少哌替啶、異丙嗪劑量。充分完善術(shù)前各項準(zhǔn)備后，取患者截石位，1%利多卡因局部浸潤麻醉，于患側(cè)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，外端固定后，注入適量0.9%氯化鈉溶液，制造人工腎積水。改俯臥位，墊入腰墊，盡量減少皮膚與腎臟間的距離。利用B超檢查明確腎積水情況，找到結(jié)石，判斷穿刺部位及深度。穿刺部位常見于第11肋間隙或腋后線與肩胛線之間的第12肋緣間隙。抽取1%利多卡因，將針頭替換為較長的脊柱穿刺針，逐層麻醉皮膚、皮下組織、肌肉直至腎包膜和下層薄壁組織，在腎包膜處更換多個角度進行充分麻醉。利多卡因劑量通常為15～25ml。麻醉成功后，18號腎穿刺針穿刺入腎，見到尿液沿穿刺針流出后置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲置入Amplatz擴張器，將通道擴張至F16～20，留置Peel-away鞘作為工作通道。置入經(jīng)皮腎鏡，予鈥激光或超聲碎石系統(tǒng)碎石，利用水泵壓力沖洗，或用取石鉗將碎石取出。術(shù)后留置F5～6輸尿管支架及F14～18腎造瘺管。若患者術(shù)中感到疼痛，可在穿刺部位及其周圍腎包膜和腎實質(zhì)再次注射5～10ml的1%利多卡因，但要注意最大用量不應(yīng)超過40ml[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中疼痛程度[采用視覺模擬評分法（VAS）評價]、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥（采用Clavien系統(tǒng)分級）等情況。

2 結(jié)果

20例患者均成功施行局部麻醉聯(lián)合術(shù)前鎮(zhèn)靜下PCNL，無患者因疼痛不能耐受而改變麻醉方式。手術(shù)時間 56～160（85.1±24.0）min；術(shù)中 VAS 評分 1～7（3.2±1.8）分；結(jié)石清除率達(dá)90%（18/20）。術(shù)后有1例患者需要輸血，為ClavienⅡ級；其余19例均無明顯并發(fā)癥，均為ClavienⅠ級。

3 討論

PCNL是復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。在局部麻醉下施行PCNL，可能導(dǎo)致患者術(shù)中不能耐受疼痛。但本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)中VAS評分（3.2±1.8）分，均可耐受。雖然有1例患者（19歲）腎結(jié)石量較多，導(dǎo)致手術(shù)時間較長（160min），VAS評分為5分，但仍能耐受；術(shù)中與患者溝通并征得其同意后，降低水泵灌注壓，順利完成手術(shù)。生理學(xué)上認(rèn)為，腎臟由交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)支配，而交感神經(jīng)主要來自于脊神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自于迷走神經(jīng)；輸尿管中上段主要由迷走神經(jīng)支配，下段主要由骶神經(jīng)支配。因此，腎臟及上段輸尿管對于切割性銳痛、燒灼感及觸覺等刺激的敏感性較低，但對于牽拉、膨脹擴張等刺激的反應(yīng)明顯，易引發(fā)疼痛[6]。Dalela等[7]認(rèn)為PCNL過程中患者疼痛主要是由皮膚肌肉疼痛及腎包膜擴張、灌注引起的腎內(nèi)高壓造成，而單純腎內(nèi)碎石操作引起的疼痛并不明顯。

在術(shù)前鎮(zhèn)靜的前提下，術(shù)中利多卡因的逐層浸潤麻醉可達(dá)到PCNL的鎮(zhèn)痛要求。術(shù)前鎮(zhèn)靜劑包括哌替啶、異丙嗪。哌替啶為阿片類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，作用于脊髓、延髓、下丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)，使疼痛閾值提高，是減輕內(nèi)臟牽拉痛的常用藥物。它不僅能減輕患者術(shù)中疼痛感，還能緩解因疼痛引起的煩躁等不良情緒，提高患者對疼痛的耐受閾值。但其主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，對呼吸系統(tǒng)有較明顯的抑制作用；因此需要嚴(yán)格把握劑量，避免超治療量使用。異丙嗪是H1受體阻斷劑，可作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦及邊緣系統(tǒng)，具有中樞安定效果。在治療量下，主要作用有鎮(zhèn)靜、催眠（但入睡后易喚醒，醒后神志清楚），通過影響中樞系統(tǒng)達(dá)到阿片類鎮(zhèn)痛效果，緩解哌替啶引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，增強局部麻醉藥物及哌替啶的麻醉、鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究表明，聯(lián)合應(yīng)用哌替啶和異丙嗪的患者術(shù)中鎮(zhèn)痛顯效率及有效率均明顯高于未用藥者[8-9]。

PCNL術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、腎集合系統(tǒng)損傷、感染、胸膜損傷、腸道損傷等[10]。本研究除1例患者需要輸血外，其余19例患者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。分析原因，可能如下：（1）局部麻醉避免了因全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉引起的并發(fā)癥，如誤吸、聲帶損傷、呼吸抑制等。（2）術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，能充分把握患者情況。但是，局部麻醉下PCNL也有一定的不足，如發(fā)生術(shù)中大出血等危急情況時，需要先轉(zhuǎn)為全身麻醉才能進一步手術(shù)控制出血。因此，局部麻醉下PCNL必須由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施行。Li等[4]建議主刀醫(yī)生應(yīng)由獨立完成120例以上的專家擔(dān)任。

本組患者的結(jié)石清除效果令人滿意?？梢姡噍^于主流的全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉PCNL，局部麻醉下PCNL也能達(dá)到相同的手術(shù)效果，而且不需要圍術(shù)期禁食禁飲，又能避免全身麻醉的風(fēng)險，減少住院時間及費用。但是也存在一定的問題，如患者術(shù)中不能耐受疼痛、醫(yī)生對緊急并發(fā)癥的處理效率降低等。因此，選擇合適的患者也至關(guān)重要。筆者總結(jié)了以下患者不宜行局部麻醉下 PCNL[3，11-12]：（1）嚴(yán)重肥胖者；（2）嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病或高血壓控制不佳者；（3）服用抗凝藥物或存在血液系統(tǒng)疾病者；（4）對利多卡因、哌替啶和異丙嗪等藥物過敏者；（5）體位難以擺放，術(shù)中不配合者。同時，總結(jié)局部麻醉下PCNL的適應(yīng)證如下[13]：（1）結(jié)石≤3.5cm，預(yù)估手術(shù)時間＜120min（對手術(shù)耐受較好且可適當(dāng)延長手術(shù)時間的部分年輕患者）；（2）患者能與操作醫(yī)生進行良好配合，對疼痛具有一定的耐受性；（3）心肺功能差而不能施行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但病情控制可且經(jīng)術(shù)前鍛煉可耐受俯臥位者；（4）無絕對禁忌證者。