持續(xù)腎臟替代治療啟動(dòng)后液體平衡對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后的影響

王敏佳 龔仕金 徐靚 宋佳 錢(qián)飛 胡偉航

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，多為感染或重度創(chuàng)傷后的并發(fā)癥。過(guò)去10年，抗感染和器官支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步；但是至今膿毒癥仍是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的主要原因，即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家[1-2]。導(dǎo)致膿毒癥病死率較高的主要原因是各種致命的并發(fā)癥，如多器官功能障礙綜合征等。腎臟是發(fā)生膿毒癥時(shí)的易損器官，60%～80%的感染性休克患者并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[3-6]。IDEALICU研究結(jié)果顯示，發(fā)生AKI的膿毒癥患者醫(yī)院內(nèi)病死率超過(guò)60%[7-8]。目前，持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement treatment，CRRT） 廣泛用于 AKI的治療。PICARD研究結(jié)果顯示，在接受CRRT的患者中，存活者在治療開(kāi)始時(shí)的液體蓄積量（8.8%）明顯低于非存活者（14.2%）[9]。FINNAKI研究結(jié)果也顯示，危重癥患者在接受CRRT時(shí)，液體過(guò)負(fù)荷患者90d病死率是無(wú)液體過(guò)負(fù)荷患者的2倍[10]。液體過(guò)負(fù)荷可導(dǎo)致腎臟瘀血，增加AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而CRRT可減輕液體過(guò)負(fù)荷。然而，也有研究表明過(guò)度、積極的液體移除也不利于患者生存[11]。液體治療是膿毒癥治療的關(guān)鍵，本研究就CRRT治療啟動(dòng)后液體負(fù)平衡對(duì)膿毒癥AKI患者預(yù)后的影響作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月1日至2018年12月31日在本院行CRRT且生存時(shí)間＞24h的膿毒癥AKI患者 63 例，其中男 42 例，女 21 例；年齡 34～95（81.5±9.4）歲，＞60歲61例（96.8%）；引起膿毒癥的感染部位：肺部45例，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染6例，消化道10例，其他部位2例?；A(chǔ)疾病：慢性腎臟病27例，高血壓40例，2型糖尿病26例，慢性阻塞性肺疾病24例，慢性心功能不全42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）符合2012拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南的膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[12]；（3）AKI診斷符合國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南標(biāo)準(zhǔn)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期腎病依賴長(zhǎng)期透析治療；（2）CRRT啟動(dòng)后24h內(nèi)死亡；（3）腎移植患者；（4）液體數(shù)據(jù)缺失；（5）非膿毒癥所致AKI。28d死亡41例，為死亡組；生存22例，為生存組。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有家屬知情并簽署治療同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)（1）膿毒癥診斷時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、肌酐（Cr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、酸堿度（pH）、B 型鈉尿肽（BNP）]、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、升壓藥物使用及機(jī)械通氣支持比例。（2）CRRT啟動(dòng)時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括 Cr、eGFR、BUN、Lac、pH、BNP）、SOFA評(píng)分、AKI 3期比例、膿毒癥診斷至CRRT啟動(dòng)的間隔時(shí)間（Tsepsis-CRRT）、AKI診斷至CRRT啟動(dòng)的間隔時(shí)間（TAKI-CRRT）、呋塞米劑量、升壓藥物劑量。（3）CCRT 啟動(dòng)后48h液體量，包括入量、出量、超濾量、尿量、累積液體量、液體負(fù)平衡，累積液體量=累積入量-累積出量。液體負(fù)平衡：累積液體量＜0。CRRT機(jī)器為金寶Prismaflex（德國(guó)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響CRRT啟動(dòng)后28d生存的因素分析采用logistic回歸模型分析。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank法比較生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥診斷時(shí)兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 膿毒癥診斷時(shí)，兩組患者 WBC、PLT、Cr、eGFR、BUN、BNP、pH、Lac水平及升壓藥物使用、機(jī)械通氣支持比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 CRRT啟動(dòng)時(shí)兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 CRRT啟動(dòng)時(shí)，生存組Lac水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者 Cr、eGFR、BUN、pH 水平，SOFA 評(píng)分，AKI 3 期比例，Tsepsis-CRRT，TAKI-CRRT，呋塞米劑量，升壓藥物劑量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 CRRT啟動(dòng)后48h內(nèi)兩組患者液體量比較 第1個(gè)24h生存組入量少于死亡組（P＜0.05），而第2個(gè)24h及48h入量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者第1、2個(gè)24h及48h出量、尿量、累積液體量、液體負(fù)平衡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而超濾量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 死亡與生存患者一般資料比較

表2 膿毒癥診斷時(shí)兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表3 CRRT啟動(dòng)時(shí)兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表4 CRRT啟動(dòng)后48h內(nèi)兩組患者液體量比較

2.4 影響CRRT啟動(dòng)后28d生存的因素分析 以上述P＜0.05的液體量指標(biāo)為自變量、28d生存情況為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示48h出量（OR=0.999，95%CI：0.999～1.000，P＜0.05）、48h 液體負(fù)平衡（OR=6.34，95%CI：1.43～28.20，P＜0.05） 是 CRRT啟動(dòng)后28d生存的獨(dú)立影響因子。根據(jù)48h內(nèi)是否達(dá)到液體負(fù)平衡進(jìn)行分組，負(fù)平衡組生存率明顯高于未負(fù)平衡組（P＜0.05），生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 48h液體負(fù)平衡與未負(fù)平衡患者的生存曲線

3 討論

危重癥患者發(fā)生AKI，會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜化，病死率增加，進(jìn)而增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。膿毒癥是ICU患者發(fā)生AKI的最常見(jiàn)病因[15]。一旦膿毒癥患者并發(fā)AKI，病死率高達(dá)60%[7-8]。研究表明，液體過(guò)負(fù)荷可導(dǎo)致腎功能惡化，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，增加病死率[9-10]。CRRT是調(diào)整液體平衡的有效治療措施，研究顯示CRRT啟動(dòng)前液體過(guò)負(fù)荷患者病死率增加[16-17]。目前關(guān)于膿毒癥患者CRRT過(guò)程中液體累積量對(duì)預(yù)后影響的研究較少。Jhee等[18]研究表明，AKI患者啟動(dòng)CRRT后，28d死亡組24、72h液體累積量明顯高于生存組。該研究有60.9%的AKI患者病因是膿毒癥，但遺憾的是未作分層分析。相較于其他病因，膿毒癥AKI患者往往存在外周血管張力降低，而臨床醫(yī)師會(huì)擔(dān)心積極液體移除可能引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。目前，CRRT啟動(dòng)后液體平衡對(duì)膿毒癥AKI預(yù)后的影響仍不明確。

本研究報(bào)道了膿毒癥AKI患者CRRT啟動(dòng)后48h內(nèi)液體平衡對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示28d生存組與死亡組在膿毒癥診斷時(shí)疾病嚴(yán)重程度（SOFA評(píng)分、是否需要機(jī)械通氣及升壓藥物）、Cr、Lac、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在CRRT啟動(dòng)時(shí)兩組BUN、Cr、eGFR、AKI分期、呋塞米劑量等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示CRRT啟動(dòng)時(shí)，兩組患者疾病嚴(yán)重程度、臟器功能無(wú)明顯差異，不是影響預(yù)后的因素。CRRT啟動(dòng)48h內(nèi)，生存組每24h的出量、尿量及48h累積出量、尿量均多于死亡組，每24h累積液體量及48h累積液體量為生存組少于死亡組，兩組患者超濾量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示液體累積量的減少可能減輕了腎臟瘀血，促進(jìn)尿量的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，生存組有更多患者達(dá)到24、48h體液負(fù)平衡，而48h液體負(fù)平衡是28d生存的獨(dú)立影響因子。膿毒癥尤其是膿毒性休克患者更易接受積極的液體復(fù)蘇，膿毒癥AKI患者在CRRT啟動(dòng)時(shí)往往存在明顯的液體過(guò)負(fù)荷，而CRRT治療48h內(nèi)達(dá)到液體負(fù)平衡可能利于患者預(yù)后的改善。

綜上所述，膿毒癥AKI患者CRRT啟動(dòng)48h液體負(fù)平衡是28d生存的獨(dú)立保護(hù)因素，臨床醫(yī)生在實(shí)施CRRT過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)出入量，盡可能達(dá)到CRRT啟動(dòng)后48h內(nèi)液體負(fù)平衡。