經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的歷史、現(xiàn)狀及展望

劉凡隆

局部切除術(shù)在直腸腫瘤的治療中價(jià)值有限但又十分重要，具有創(chuàng)傷小、保留肛門括約肌功能、消除永久性腸造口的不便等優(yōu)點(diǎn)，因而越來越受到重視和歡迎[1]。但是，經(jīng)肛切除的肛門牽開器可能會損傷肛門括約肌，而且手術(shù)視野小而暗，缺乏良好的暴露，操作困難，很可能切除不確切或分塊切除，從而導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)也不能暴露較高位置的腫瘤。經(jīng)括約肌徑路（Mason術(shù)）具有手術(shù)入路快捷、術(shù)野暴露充分等優(yōu)點(diǎn)，能取得滿意的標(biāo)本，但僅適用于中下段直腸腫瘤的局部切除，而且需要全部切斷肛門內(nèi)外括約肌，創(chuàng)傷較大。經(jīng)骶尾徑路（Kraske術(shù)）雖然不切斷肛門外括約肌，但術(shù)野暴露較差，手術(shù)操作較為困難，而且術(shù)后易并發(fā)肛瘺和傷口感染。內(nèi)鏡下腫瘤電切術(shù)，如直腸息肉的圈套切除和黏膜剝離切除（EMR）已得到廣泛應(yīng)用，但要求腫瘤體積較??；若良性腫瘤或息肉體積較大，經(jīng)常采用分塊切除，會導(dǎo)致術(shù)后病理分期困難，特別是廣基或無蒂的腫瘤，常常切除不徹底。現(xiàn)有的纖維或電子腸鏡因鏡身細(xì)長、操作孔徑細(xì)小，鏡下切除和縫合操作不方便，難以實(shí)現(xiàn)。

然而，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）克服了上述缺點(diǎn)，受到越來越多內(nèi)鏡和外科醫(yī)師的青睞。TEM是一種治療直腸腫瘤相對較新的，經(jīng)內(nèi)鏡能完成切除、止血、縫合等系列操作的微創(chuàng)外科技術(shù)，不同于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門切除術(shù)和一般的內(nèi)鏡下腫瘤電切術(shù)。它兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)、無需皮膚切口、顯露良好、切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤（理論上可以切除距肛緣25cm的腫瘤），并能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本用于準(zhǔn)確的病理分期。德國Buess教授等[2]于1983年首次在臨床上應(yīng)用TEM，并于2001年詳盡描述了其設(shè)計(jì)思路和臨床應(yīng)用效果。該手術(shù)通過特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡，將高分辨率的內(nèi)鏡系統(tǒng)和直腸腔內(nèi)壓力調(diào)節(jié)充氣裝置相結(jié)合。直腸鏡的直徑一般為4cm，根據(jù)病灶的深度不同，直腸鏡軸長可選擇12或20cm，并通過固定裝置固定于手術(shù)臺。各種手術(shù)所需器械，可通過直腸鏡面板上的4個(gè)操作孔進(jìn)行手術(shù)操作。CO2持續(xù)充氣可維持直腸擴(kuò)張狀態(tài)，使直腸和病灶得到充分暴露；同時(shí)通過立體視鏡的使用，將實(shí)時(shí)圖像連接到監(jiān)視系統(tǒng)中。在近30年的臨床應(yīng)用中，許多研究認(rèn)為TEM作為一種微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的。對于直腸中上段良性腫瘤和早期直腸癌，TEM在微創(chuàng)性、切除完整性等方面具有明顯優(yōu)勢。美國、日本及歐洲發(fā)達(dá)國家從上世紀(jì)90年代初就開始了TEM的臨床實(shí)踐，目前TEM在大型醫(yī)療中心的應(yīng)用也越來越成熟。

TEM需要借助于一套較昂貴的設(shè)備進(jìn)行操作，前期投資較高；其操作系統(tǒng)需要掌握的技術(shù)難度較大，而許多醫(yī)生不習(xí)慣借助于目鏡來操作。所以，TEM在國內(nèi)開展較為緩慢。該技術(shù)最早在中國香港開展。1996年，中國香港廣華醫(yī)院林國樂等[3]首次報(bào)道了TEM，又于2003年發(fā)表了進(jìn)一步研究結(jié)果，認(rèn)為TEM易行且安全，是直腸絨毛狀腺瘤和部分T1期直腸癌的治愈性手術(shù)，也可作為T2期直腸癌的姑息性治療手段。北京協(xié)和醫(yī)院邱輝忠于2006年4月開展該項(xiàng)手術(shù)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科林建江、劉凡隆于2010年7月開展該項(xiàng)技術(shù)。

隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和研究成果的積累，TEM的效果和理念被越來越多相關(guān)專業(yè)的外科醫(yī)生所接受，開展也越來越普遍。目前，TEM被公認(rèn)為是一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)外科技術(shù)，這為直腸腫瘤的局部切除開辟了一條新途徑。TEM最佳指征是直腸良性腺瘤，經(jīng)腔內(nèi)B超等檢查除外有浸潤的早期直腸類癌、直腸間質(zhì)瘤，診斷不明的直腸黏膜下結(jié)節(jié)等。對于直腸癌，目前認(rèn)為直腸原位癌（Tis期）和T1期中組織分化良好、無血管和淋巴浸潤、無盆腔淋巴結(jié)腫大者是TEM的最佳適應(yīng)證[4]。病灶位置應(yīng)位于距肛門4～20cm處、瘤體占據(jù)腸腔3/4周徑以內(nèi)的直腸良性腺瘤（T0期）和絨毛狀腺瘤最適合采取TEM治療。對于良性病變和直腸原位癌（pTis期），TEM也是一種治愈性手術(shù)。對于pT1期低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的直腸癌（如腫瘤高、中分化，瘤體小，活動度大），TEM也能提供一個(gè)較高的治愈機(jī)會[5]。由于TEM能做到精確解剖以及腔內(nèi)縫合、止血，還可用于直腸良性狹窄的切開成形、直腸類癌切除和直腸陰道瘺的治療。與此同時(shí)，術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲檢查的重要性也被提到了突出的位置，因其對直腸癌T分期具有很好的診斷價(jià)值，正確率高達(dá)95%。

在TEM術(shù)前，必須全面了解患者病史，尤其要注意患者的控便能力，特別要評價(jià)肛門的緊張度[6]。術(shù)前須常規(guī)行直腸指檢和硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查，以明確腫瘤距肛緣（或齒狀線）的距離、腫瘤大小、腫瘤占據(jù)腸腔周徑的比例、以鐘點(diǎn)形式記錄的腫瘤位置、活檢明確的腫瘤性質(zhì)。常規(guī)行直腸腔內(nèi)超聲檢查確定腫瘤浸潤腸壁的深度。這些特征直接決定了TEM的手術(shù)體位和切除方式。同時(shí)，還應(yīng)行全結(jié)腸鏡、鋇灌腸造影或多排螺旋CT結(jié)直腸重建等檢查，以排除同時(shí)性多原發(fā)腫瘤。對于有大便失禁病史或肛門緊張度較差的患者，應(yīng)行肛門直腸生理檢查，以排除肛門括約肌功能不良[7]。在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，以避免患者因術(shù)中不適而移動體位。根據(jù)腫瘤的位置，選擇合適的手術(shù)體位，原則是使直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野右下方（如腫瘤位于膝胸臥位3、6、9和12點(diǎn)，分別采用右側(cè)臥位、俯臥位、左側(cè)臥位和膀胱截石位）。常規(guī)會陰部消毒、鋪巾，經(jīng)輕柔擴(kuò)肛后，選擇適當(dāng)長度的直腸鏡（直徑40mm、長一般為200mm）經(jīng)肛門插入，直視下調(diào)節(jié)至所需部位后固定于手術(shù)臺上，借助冷光源照明觀察直腸腫瘤，根據(jù)腫瘤的部位調(diào)整好直腸鏡位置。正確連接各種配套裝置，保持CO2低壓充氣狀態(tài)，在立體視鏡和腔鏡系統(tǒng)下根據(jù)需要插入各種專用器械進(jìn)行手術(shù)操作。在局部噴灑亞甲藍(lán)，使腫瘤邊緣顯示更清楚。先于瘤體的基底部注射1∶200 000腎上腺素溶液，以減少出血，抬高黏膜。切除邊界（距腫瘤邊緣≥1cm），先用針形電刀電灼標(biāo)出，再用高頻電刀切開組織，利用組織抓鉗協(xié)助將病灶提起，保持一定的張力或輕輕牽拉要切除病灶的正常邊緣。這樣在要切除的層次里持續(xù)慢慢分離，出血時(shí)用單極電凝止血。當(dāng)腫瘤靠近括約肌或腹膜反折處要小心，因?yàn)檫^深的切除會傷及括約肌或切透腸壁進(jìn)入腹腔。對于直腸良性腺瘤（T0期），一般行黏膜下切除即可；除非腺瘤較大、局部變硬、術(shù)前活檢提示不典型增生或高度懷疑惡變者，考慮用超聲刀行全層切除。如術(shù)前活檢已提示為惡性，但超聲內(nèi)鏡檢查顯示未侵出黏膜下層（Tis或T1期），則須施行全層切除。要保證標(biāo)本的完整性，而且有1cm的切緣。將腫瘤標(biāo)本周邊平展，用大頭針固定，經(jīng)甲醛處理后立即送檢做病理分期。手術(shù)創(chuàng)口予以腔內(nèi)縫合：在體外將一根7～10cm長、帶縫針的可吸收縫線尾端夾一銀夾，經(jīng)直腸鏡送入腸腔內(nèi)，從創(chuàng)口一端開始，用特制的鑷子和持針鉗進(jìn)行單層連續(xù)縫合，直至創(chuàng)口閉合；縫線另一端再用一銀夾固定，剪下縫針并退出。如創(chuàng)口較大或縫合困難，可用多根縫線分次縫合。

經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）的平臺除了以上的TEM或經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)（TEO），還有使用常規(guī)腹腔鏡器械和設(shè)備的TAMIS，其可以采用手套+擴(kuò)肛器+切口保護(hù)器組合簡易設(shè)備或單切口腹腔鏡手術(shù)（SILS）通路。由于TEM器械昂貴、技術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長，臨床上TEM的應(yīng)用并不廣泛。美國Atallah等[8]應(yīng)用單孔腹腔鏡器械經(jīng)肛門完成直腸手術(shù)，用于治療直腸及乙狀結(jié)腸下段的巨大腺瘤及早期癌；該術(shù)式是將單孔腹腔鏡多通道套管（柔軟套管，又稱海綿寶寶）置入肛管，在直腸內(nèi)建立CO2氣體空間，利用常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)肛門途徑完成直腸腫瘤局部切除的一種TAMIS。而經(jīng)肛門直腸系膜全切除術(shù)（TaTME）結(jié)合了TAMIS技術(shù)和經(jīng)腹路徑，以達(dá)到直腸全系膜切除（TME）手術(shù)要求，這項(xiàng)技術(shù)有很多潛在的優(yōu)點(diǎn)[8]。Atallah是第一個(gè)詳細(xì)描述這項(xiàng)復(fù)合技術(shù)的醫(yī)生，包括詳細(xì)的手術(shù)錄像、20例實(shí)施該手術(shù)患者的臨床資料。手術(shù)時(shí)直腸內(nèi)充入CO2氣體擴(kuò)張直腸，可以獲得極佳的手術(shù)視野。在遠(yuǎn)端直腸操作可以更好地完成TME，直視下能得到更精確的遠(yuǎn)切緣。與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)比較，TaTME避免了經(jīng)腹途徑離斷腫瘤下方腸管、多次激發(fā)切割閉合器導(dǎo)致的吻合口安全問題，提高了肛門括約肌保留的比例，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。2010年來自波士頓和巴塞羅那的微創(chuàng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（包括Patricia S、David WR、Salvadora D、Antonio ML等）報(bào)道了 TEM 聯(lián)合腹腔鏡完成的首例TaTME，這是1例進(jìn)行過新輔助治療的76歲T2N2期患者[9]。標(biāo)本切除后經(jīng)肛門取出，并通過肛門進(jìn)行了結(jié)腸和肛管的吻合。2012年東莞康華醫(yī)院張浩完成了首例完全TaTME。

TaTME融合了TME、TEM甚至經(jīng)內(nèi)括約肌間切除（ISR）等多項(xiàng)技術(shù)于一體，其技術(shù)可行性及安全性被充分證實(shí)。Whiteford教授提到，腹腔鏡技術(shù)在100年前就開始探索，但在最近25年才被認(rèn)可和推廣。隨著器械和設(shè)備的不斷完善與改進(jìn)，TaTME具有值得期待的前景。西班牙巴塞羅那大學(xué)Antonio教授報(bào)道了140例行TaTME的直腸癌患者資料，平均手術(shù)時(shí)間為166min，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。肉眼判斷切除標(biāo)本質(zhì)量，97.1%能達(dá)到完全TME，2.1%幾乎能達(dá)到完全TME。術(shù)后30d出現(xiàn)的輕微并發(fā)癥（Clavien-DindoⅠ～Ⅱ級）有24.2%，較嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-DindoⅢ～Ⅳ級）有10%；術(shù)后30d無死亡病例[8]。Antonio教授是TaTME的先行者和倡導(dǎo)者，他回顧了直腸癌手術(shù)的發(fā)展歷程和術(shù)式演變，認(rèn)為開放手術(shù)在近期效果方面不如腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)，但后2種微創(chuàng)技術(shù)都存在著技術(shù)方面的不足，特別是針對狹小骨盆、肥胖以及骨盆體積較大的患者，而TaTME技術(shù)能很好地解決上述問題，是直腸腫瘤手術(shù)的最佳選擇。Antonio教授從2009年的最初經(jīng)驗(yàn)開始，分析了他8年間積累的臨床結(jié)果和手術(shù)難點(diǎn)，根據(jù)Hospital Clínic de Barcelona 的數(shù)據(jù)結(jié)果[10]，TaTME 的 3年局部復(fù)發(fā)率為4.1%，總生存率為92.4%，無病生存率為85.3%，與COLORⅡ期研究和COREAN研究的結(jié)果無差別。此外，3D腹腔鏡、可旋轉(zhuǎn)鏡頭、氣腹機(jī)的改進(jìn)均提高了TaTME的便捷性。針對手術(shù)操作的難點(diǎn)，他認(rèn)為TaTME是基于胚胎層面的手術(shù)，需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)自上而下的解剖思維；對于部分病例，可采用上下結(jié)合的方式進(jìn)行手術(shù)，而長期的腫瘤學(xué)效果還需要增加樣本量、進(jìn)一步隨訪等明確。

在直腸腫瘤的現(xiàn)代治療中，TAMIS占據(jù)有限但又十分重要的地位?；赥EM平臺的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）和經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）以及融合了TME、TEM甚至ISR等多項(xiàng)技術(shù)于一體的TaTME具有值得期待的前景。雖然目前已有不少關(guān)于TaTME的臨床試驗(yàn)得出了喜人的結(jié)論，但其循證學(xué)依據(jù)并不十分充足，國際上仍有不少臨床試驗(yàn)正在開展。同時(shí)，機(jī)器人輔助的TaTME（RATS-TME）也已陸續(xù)開展[11]。