循證護(hù)理在肝癌手術(shù)無(wú)瘤技術(shù)配合中的應(yīng)用

張春花，樊儉

摘要：目的 ?探討循證護(hù)理在肝癌手術(shù)無(wú)瘤技術(shù)配合中的價(jià)值。方法 ?選擇2014年6月～2018年6月我院80例接受肝癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)肝癌手術(shù)護(hù)理配合，觀察組循證護(hù)理基礎(chǔ)上無(wú)瘤技術(shù)配合，比較兩組腫瘤醫(yī)源性腹腔內(nèi)或創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率。結(jié)果 ?對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移，占7.50%;1例腫瘤肝臟創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，占2.50%。觀察組未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性腹腔腫瘤種植和創(chuàng)面轉(zhuǎn)移病例。兩組腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移及腫瘤肝臟創(chuàng)面轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?循證指導(dǎo)下嚴(yán)格實(shí)施系列化無(wú)瘤技術(shù)，能夠有效防范醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞播散及種植，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理;肝癌手術(shù);無(wú)瘤技術(shù);護(hù)理配合

中圖分類號(hào)：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.066

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0185-03

Application of Evidence-based Nursing in the Technique of Tumor-free

Technique for Liver Cancer Surgery

ZHANG Chun-hua，F(xiàn)AN Jian

（Operation Room，Qidong People's Hospital，Qidong 226200，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To explore the value of evidence-based nursing in the technical cooperation of liver cancer surgery. Methods ?From June 2014 to June 2018， 80 patients who underwent liver cancer resection in our hospital were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 40 cases in each group. The control group was given routine surgical treatment of liver cancer. The observation group was based on evidence-free nursing and combined with tumor-free technique. The incidence of iatrogenic intra-abdominal or wound implant metastasis was compared between the two groups. Results ?In the control group， 3 cases of tumor peritoneal metastasis occurred in the control group， accounting for 7.50%; 1 case of tumor liver metastasis， accounting for 2.50%. No cases of iatrogenic abdominal tumor implantation and wound metastasis were found in the observation group. There was a statistically significant difference in the incidence of tumor peritoneal metastasis and tumor liver metastasis between the two groups （P<0.05）. Conclusion ?Evidence-based strict implementation of serialized tumor-free technology can effectively prevent the spread and planting of iatrogenic tumor cells and improve the prognosis.

Key words：Evidence-based nursing;Liver cancer surgery;Tumor-free technology;Nursing cooperation

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer）是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是肝癌治療的首選方案，但手術(shù)操作往往會(huì)增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散的概率，直接影響患者的手術(shù)預(yù)后，因此術(shù)中必須高度重視無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用。循證護(hù)理是以現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，做出最佳決策和護(hù)理實(shí)踐的新型工作模式。本研究選取2014年6月～2018年6月我院80例接受肝癌切除術(shù)患者，探討循證護(hù)理在肝癌手術(shù)無(wú)瘤技術(shù)配合中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2014年6月～2018年6月啟東市人民醫(yī)院80例接受肝癌切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤原發(fā)于肝臟，首次手術(shù)且符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)腫瘤腹膜種植或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;③有明確的肝癌病理學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肝癌病例;②再次肝臟手術(shù)患者;③術(shù)前腹部CT或MRI檢查證實(shí)肝癌已侵犯周圍臟器或腹腔轉(zhuǎn)移者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組男29例，女11例;年齡43～80歲，平均年齡（53.62±9.14）歲;病程1～6個(gè)月，平均病程（1.51±3.26）個(gè)月。對(duì)照組男30例，女10例;年齡46～77歲，平均年齡（52.17±8.63）歲;病程1～5個(gè)月，平均病程（1.45±3.14）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ?對(duì)照組給予常規(guī)肝癌手術(shù)護(hù)理配合，按照肝癌手術(shù)護(hù)理配合常規(guī)程序工作，如完善手術(shù)訪視、給予充分手術(shù)準(zhǔn)備、合理設(shè)置手術(shù)體位、肝門阻斷及切肝時(shí)密切護(hù)理配合等。觀察組在常規(guī)配合基礎(chǔ)上給予循證護(hù)理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)肝癌手術(shù)治療進(jìn)展及腫瘤醫(yī)源性肝內(nèi)擴(kuò)散和腹腔種植的因素和預(yù)防措施，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找循證支持，對(duì)科研實(shí)證的有效性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)判性分析，篩選出可信度高、有價(jià)值的研究證據(jù)，結(jié)合肝癌手術(shù)特點(diǎn)和我院現(xiàn)有手術(shù)方法及設(shè)備條件，從防瘤、滅瘤、避瘤多方面制定并實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)，適應(yīng)度高的無(wú)瘤技術(shù)最佳護(hù)理配合方案，具體如下。

1.2.1防止肝癌細(xì)胞脫落種植的無(wú)瘤技術(shù) ?①循證：肝癌惡性程度極高，腫瘤細(xì)胞具有侵襲性生長(zhǎng)、惡性擴(kuò)散的生物學(xué)特征，病程中患者肝臟門脈及膽管分支內(nèi)可有不同程度的癌栓形成，且肝癌組織脆弱，容易破裂出血，手術(shù)操作時(shí)容易出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)破裂、腫瘤組織裸露、門靜脈癌栓散落等情況，腫瘤細(xì)胞著床腹腔，引起種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性極高[1]?？刂颇[瘤裸露，防止肝癌破裂和癌栓組織脫落是防范肝癌腹腔種植轉(zhuǎn)移最主要的可防控因素。②手術(shù)配合：手術(shù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前訪視制度，詳細(xì)了解患者肝臟腫瘤的位置、大小及門脈侵犯情況，熟悉手術(shù)方案、操作步驟及潛在癌污染因素，便于術(shù)中隨手術(shù)進(jìn)程主動(dòng)采取系列防范措施。如切皮進(jìn)腹后，根據(jù)切口大小選擇合適型號(hào)的切口保護(hù)器，以確保切口免受癌細(xì)胞污染，防止腹壁腫瘤種植生長(zhǎng);腫瘤探查時(shí)動(dòng)作輕柔，切忌擠壓腫瘤，遵循由遠(yuǎn)及近的順序，探查結(jié)束后，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師用滅菌蒸餾水洗手;對(duì)裸露的腫瘤病灶及時(shí)給予浸泡抗癌藥的紗布覆蓋保護(hù)，以防術(shù)者直接接觸破潰瘤面或病灶組織溢出而污染術(shù)野;切除腫瘤前，遞鹽水紗布襯于肝下，保護(hù)周圍臟器組織;切斷肝臟時(shí)，及時(shí)吸除自創(chuàng)面外溢的癌栓，防止脫落腹腔;肝斷面縫合完畢后，立即為術(shù)者更換手套及污染的手術(shù)衣;所有術(shù)中用線均用真絲束線，忌用軸線結(jié)扎，以防重復(fù)使用造成癌組織污染。

1.2.2防止肝癌細(xì)胞肝內(nèi)擴(kuò)散的無(wú)瘤技術(shù) ?①循證：肝臟深藏于肋弓下的膈肌穹窿內(nèi)，充分暴露較為困難，加之近年來(lái)為減少開胸引起的并發(fā)癥，臨床上多放棄胸腹聯(lián)合切口而采用肋緣下切口，術(shù)中游離肝臟、解剖肝門、切除腫瘤時(shí)，常需牽拉或翻轉(zhuǎn)肝臟才能完成，一旦操作不當(dāng)，極易擠壓瘤體造成癌細(xì)胞自肝內(nèi)血管或膽道擴(kuò)散[2]。②手術(shù)配合：依據(jù)B超或CT的腫瘤定位來(lái)擺放手術(shù)體位，充分暴露瘤體為主。如肝左葉癌者置仰臥位;肝右前葉癌者置左側(cè)傾斜位，右肩及右腰墊高30°;肝右后葉癌者置90°左側(cè)臥位或抬高右側(cè)45°。按照體位及切口角度于手術(shù)床邊滑道上安置妥當(dāng)肝臟拉鉤框架，以確保術(shù)中配合麻醉肌松和支撐式拉鉤牽引后，術(shù)野顯露清晰，易于術(shù)者操作，注意手術(shù)動(dòng)作輕柔，切忌強(qiáng)行牽拉、粗暴擠壓造成肝癌包膜破裂或腫瘤肝內(nèi)擴(kuò)散。

1.2.3防止被污染手術(shù)用物導(dǎo)致腫瘤種植的無(wú)瘤技術(shù) ?①循證：有病理檢驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，肝臟手術(shù)中，與腫瘤接觸過的器械、手套、紗布分別有46.67%、30.00%、13.33%檢測(cè)到癌細(xì)胞，提示將此類攜帶腫瘤細(xì)胞的手術(shù)用物重復(fù)使用，將有近一半的患者可能發(fā)生種植危險(xiǎn)，尤其在腫瘤切除階段，器械不經(jīng)處理反復(fù)多次使用，甚至?xí)纬蓴y帶-脫落-種植鏈，增加腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[3]。②手術(shù)配合：術(shù)前充分了解病情，預(yù)計(jì)并備齊手術(shù)所需無(wú)瘤技術(shù)操作用物;術(shù)中器械臺(tái)建立“有瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”，“無(wú)瘤區(qū)”預(yù)留干凈的組織器械和關(guān)腹器械，“有瘤區(qū)”用于放置接觸過腫瘤的污染器械，嚴(yán)禁混淆使用;肝癌切除過程中，注意分組更換手術(shù)器械，交換下的器械及時(shí)浸泡于蒸餾水中3 min或無(wú)水乙醇中1 min以上[4]，以快速滅活殘留于器械的癌細(xì)胞;切除腫瘤后，切口周圍加蓋無(wú)菌單，更換接觸過腫瘤的電刀、器械、手套、紗布等;嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)接觸原則”，切下的腫瘤組織用彎盤接遞，嚴(yán)禁用手直接接觸，嚴(yán)禁在手術(shù)臺(tái)解剖瘤體，標(biāo)本取下后立即裝袋封存，及時(shí)送檢。

1.2.4手術(shù)區(qū)域滅瘤沖洗的無(wú)瘤技術(shù) ?①循證：切瘤后沖洗是防止癌細(xì)胞殘留腹腔的重要措施。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，蒸餾水的極低滲透壓可以使腫瘤細(xì)胞腫脹，破裂，從而失去活性。43℃蒸餾水作用于腫瘤細(xì)胞3 min即可有效促使腫瘤細(xì)胞破損[5]，選擇蒸餾水作為關(guān)閉體腔前的沖洗液，能有效避免腫瘤細(xì)胞的種植和播散。②手術(shù)配合：術(shù)前恒溫箱內(nèi)備好足量的43℃無(wú)菌蒸餾水，手術(shù)器械臺(tái)的無(wú)菌盆按“有瘤”和“無(wú)瘤”用途嚴(yán)格區(qū)分放置，嚴(yán)禁使用器械洗刷盆盛裝腹腔沖洗液。手術(shù)切除瘤體后，用溫?zé)嵴麴s水2000～3000 ml沖洗腹腔，確保創(chuàng)面各間隙灌滿蒸餾水并保留5 min后再吸出，殺滅可能脫落腹腔的癌細(xì)胞。

1.2.5減少腫瘤復(fù)發(fā)條件的無(wú)瘤技術(shù) ?①循證：肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，肝癌病人常伴肝硬化，凝血功能差，切肝出血不易控制，雖然輸血可以保障手術(shù)安全，但基礎(chǔ)研究證實(shí)，術(shù)中輸血對(duì)肝癌病人預(yù)后有著負(fù)面影響，輸血可以抑制肝癌患者的免疫功能，使機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)降低，同時(shí)抑制NK細(xì)胞的活性，有助于腫瘤細(xì)胞活躍，加速殘留微小癌灶的生長(zhǎng)，成為影響腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素[6]。②手術(shù)配合：術(shù)前周密準(zhǔn)備無(wú)損傷血管鉗、血管夾、肝門阻斷管和無(wú)創(chuàng)傷血管縫合線等止血用物;進(jìn)腹后選擇合適型號(hào)的懸吊拉鉤充分暴露術(shù)野，方便術(shù)者精準(zhǔn)處理肝內(nèi)血管，避免不必要的副損傷;密切配合手術(shù)醫(yī)師解剖肝門，確保順利完成肝臟區(qū)域性血流阻斷;切肝時(shí)器械護(hù)士全神貫注，準(zhǔn)確快捷傳遞器械，協(xié)助術(shù)者以最快的速度鉗夾止血，醫(yī)護(hù)密切協(xié)作，盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間，以減少手術(shù)出血量，同時(shí)嚴(yán)格掌握輸血指征，盡可能降低輸血比例，必要時(shí)給予已去除白細(xì)胞的成分血，盡量不用全血或血漿輸入，最大限度地保護(hù)病人的免疫功能。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組腫瘤醫(yī)源性腹腔內(nèi)及創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移，占7.50%;1例腫瘤肝臟創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，占2.50%。觀察組未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性腹腔腫瘤種植和創(chuàng)面轉(zhuǎn)移病例。兩組腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移及腫瘤肝臟創(chuàng)面轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

惡性腫瘤具有轉(zhuǎn)移、侵襲和種植潛能，其生物學(xué)特性決定肝癌手術(shù)不同于普通外科手術(shù)，操作不當(dāng)有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移或種植，成為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。無(wú)瘤技術(shù)是在惡性腫瘤手術(shù)操作中為防止腫瘤細(xì)胞脫落于腹腔內(nèi)種植播散或沿血道及淋巴道擴(kuò)散轉(zhuǎn)移而采取的措施，是目前公認(rèn)可有效防止腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散的有效技術(shù)。

肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是影響其手術(shù)療效的兩個(gè)主要因素。在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的無(wú)瘤技術(shù)能否執(zhí)行到位，對(duì)于保證手術(shù)效果，減少或防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。本院運(yùn)用循證理念，收集肝癌手術(shù)醫(yī)源性播散方面的研究成果和最新進(jìn)展，并針對(duì)肝癌手術(shù)的特點(diǎn)，識(shí)別術(shù)中存在和潛在的肝癌轉(zhuǎn)移播散風(fēng)險(xiǎn)及安全盲點(diǎn)，為優(yōu)化無(wú)瘤技術(shù)提供科學(xué)依據(jù)，找到最佳預(yù)控切入點(diǎn)，制定并實(shí)施無(wú)瘤技術(shù)方案，從防瘤、滅瘤、避瘤多個(gè)層面采取集束化系列措施，如手術(shù)切口保護(hù)、瘤體無(wú)接觸操作、器械分區(qū)使用和滅瘤處置、低滲沖洗液選擇、嚴(yán)格輸血控制等。本研究結(jié)果顯示，觀察組未發(fā)生腫瘤腹腔種植和創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)有3例肝癌細(xì)胞腹腔種植和1例創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移;兩組腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移及腫瘤肝臟創(chuàng)面轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，肝癌手術(shù)中腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)雖涉及疾病特性、手術(shù)操作、護(hù)理配合等多方面因素，但并非不可避免，而循證護(hù)理下嚴(yán)格實(shí)施系列化無(wú)瘤技術(shù)不僅具有科學(xué)性、針對(duì)性和實(shí)效性，而且具有較好的可操作性，可彌補(bǔ)因護(hù)理配合防護(hù)不足，造成腫瘤細(xì)胞污染術(shù)野及殘留腹腔的惡劣后果，進(jìn)而最大限度的降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，循證護(hù)理下實(shí)施無(wú)瘤技術(shù)能夠有效防范術(shù)中醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞播散及種植，保障手術(shù)效果，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴朝六，賈昌俊.具高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)肝癌的預(yù)測(cè)及其多學(xué)科綜合治療方式優(yōu)化選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016（6）：630-636.

[2]扈彩霞，鄭加生，林偉，等.原發(fā)性肝癌微波消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（2）：228-231.

[3]周滋霞，顧則娟.攜帶腫瘤脫落細(xì)胞的手術(shù)器械及處理方法研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（10A）：12-14.

[4]張劍英，周滋霞，顧則娟.無(wú)水乙醇滅活體外腫瘤細(xì)胞的時(shí)間效應(yīng)研究[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：339-340.

[5]李俊杰，蔣文濤，田大治，等.肝癌肝移植術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)[J].實(shí)用器官移植電子雜志，2017，5（4）：266-267.

[6]趙學(xué)濤，楊從容，任曉亮，等.紅細(xì)胞輸注對(duì)肝癌患者CD4+T輔助細(xì)胞免疫功能的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（7）：803-806.

收稿日期：2019-2-26;修回日期：2019-3-15

編輯/杜帆