腎綜合征出血熱死亡1例

勾云，龍正錦，王斐，鄒志霆，余春，黃艷

關(guān)鍵詞：漢坦病毒;腎綜合征出血熱;急性腎功能衰竭

中圖分類(lèi)號(hào)：R512.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.067

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0188-02

漢坦病毒（hantann virus）為負(fù)性單鏈RNA病毒，直徑78～210nm，其基因組RNA由L、M、S三個(gè)片段組成，分別編碼RNA聚合酶、包膜糖蛋白、核衣殼蛋白[1]。漢坦病毒抗原至少有22個(gè)以上血清型。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和多布拉發(fā)病毒能引發(fā)人類(lèi)腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）。我國(guó)所流行的主要是漢坦病毒和漢城病毒引起的腎綜合征出血熱，鼠為主要傳染源，臨床以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，典型病例病程有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期[2，3]。我國(guó)存在以黑線姬鼠為主的姬鼠型、以褐家鼠為主的家鼠型、家鼠姬鼠混合型3種疫區(qū)。人類(lèi)主要通過(guò)與宿主動(dòng)物或其排泄物（尿、糞）/分泌物（唾液）接觸（即氣溶膠進(jìn)呼吸道、消化道，破損皮膚粘膜及螨媒叮咬）而受感染[4]。我院于2019年5月收治1例腎綜合征出血熱死亡病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男，62歲，因“畏寒、發(fā)熱4天，全身浮腫1天”于2019年5月24日23：36就診于銅仁市人民醫(yī)院?；颊?月20日受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39℃，伴雙下肢無(wú)力、間斷上腹脹痛，就診于萬(wàn)山黔東醫(yī)院，治療不詳。5月24日患者出現(xiàn)全身浮腫，以眼瞼、雙下肢明顯，伴瞼結(jié)膜充血，伴尿少，解少量黑便一次，遂轉(zhuǎn)入銅仁市人民醫(yī)院。入院查體：T：36.3℃，P：108次/min，R：22次/min，BP：74/56 mmHg，神清，顏面部潮紅，眼結(jié)膜充血，顏面及眼瞼水腫，全身皮膚未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，咽部充血，右下肺呼吸音稍低、可聞及少許濕羅音，雙下肢中度非凹陷性水腫，余無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。胸腹部CT示：支氣管炎征象，左肺上葉及右肺中葉炎癥;雙腎周筋膜稍增厚;腹腔、盆腔少許積液，脂肪間隙稍模糊。予擴(kuò)容抗休克、抗感染等對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞均增高，血小板低;白蛋白降低、C反應(yīng)蛋白高，肝腎功能、凝血功能異常（表1）。尿蛋白（+）、隱血（+）、尿管型45個(gè)/μl、顆粒管型8個(gè)/μl、結(jié)晶1110個(gè)/μl、白細(xì)胞10個(gè)/μl、紅細(xì)胞數(shù)47個(gè)/μl。特異性IgM、IgG抗體，結(jié)果示IgM陰性、IgG陽(yáng)性。5月26日清晨，患者突發(fā)四肢僵硬，神志不清，全身皮膚發(fā)紺，BP：215/130 mmHg，P：125次/min，R：40次/min，SaO285%，對(duì)光反射遲鈍，心室顫動(dòng)，血?dú)夥治觯捍x性酸中毒，MODS評(píng)分17分（呼吸系統(tǒng)2分、腎臟2分、肝臟2分、血壓3分、血小板4分、神經(jīng)系統(tǒng)4分）。經(jīng)搶救治療無(wú)效，于5月26日死亡。2討論

目前公認(rèn)漢坦病毒是腎綜合征出血熱發(fā)生發(fā)展的啟動(dòng)因子。研究表明[5]，在排除細(xì)胞免疫和體液免疫作用的情況下，漢坦病毒可直接損傷毛細(xì)血管或內(nèi)皮細(xì)胞，致其通透性增加。Strandin T等[6]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚小血管壁、腎小球基膜、腎小管及間質(zhì)發(fā)現(xiàn)漢坦病毒免疫復(fù)合物沉積。漢坦病毒N蛋白影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)性，導(dǎo)致腎小球腎小管?chē)?yán)重?fù)p害，并形成大量蛋白尿[7]。另有研究發(fā)現(xiàn)[8]，漢坦病毒可誘發(fā)免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放，如IL-1和TNF能引起發(fā)熱，INF和IFN-γ引起血管滲透性升高導(dǎo)致休克和器官功能衰竭。漢坦病毒對(duì)人體成泛嗜性感染，進(jìn)入人體后隨血流到達(dá)全身，病毒首先與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面表達(dá)的β3整合素相結(jié)合，然后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及骨髓、肝、脾、肺、腎等組織，增殖后再釋放進(jìn)入血流引起病毒血癥[9]。漢坦病毒侵犯心肌和肝臟導(dǎo)致心肌纖維和肝細(xì)胞的變性、壞死，侵犯內(nèi)皮細(xì)胞和血小板引起血漿外滲使得血液濃縮，增加血栓形成和出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)，可引起肺栓塞和顱內(nèi)出血[9]。

本研究中患者住址為某村某組，該村343戶1289人，某組37戶129人，環(huán)境衛(wèi)生一般，有飲生水習(xí)慣，四面環(huán)山，山中有鼠類(lèi)出沒(méi)?；颊呒彝ピ簝?nèi)見(jiàn)草堆雜物等，家中食物、糧食等無(wú)防鼠措施?；颊呓?年顏面部皮膚見(jiàn)光照后出現(xiàn)潮紅，未引起重視，無(wú)特殊處理。無(wú)腎綜合征出血熱疫苗接種史?；颊?個(gè)月內(nèi)無(wú)外出旅游史。村民及村醫(yī)反映患者約2月前去森林中抓竹鼠被咬，無(wú)明顯傷口，未予重視。家屬及密切接觸者否認(rèn)出現(xiàn)過(guò)腎綜合征出血熱相關(guān)及類(lèi)似癥狀。該患者起病急，發(fā)熱最高39℃、乏力、頭痛、臉紅、結(jié)膜充血、眼瞼浮腫;病程中有發(fā)熱期、低血壓期、少尿期;外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增多，血小板明顯減少;尿蛋白陽(yáng)性，伴管型、血尿;血清特異性IgG抗體陽(yáng)性，因此可明確診斷腎綜合征出血熱，為實(shí)驗(yàn)室確診病例?；颊咴l(fā)病為腎綜合征出血熱和（或）重癥肺炎，引起急性腎衰竭，肝功能異常，心肌損害，低氧血癥等，最終導(dǎo)致全身多器官功能障礙綜合征（MODS），且MODS評(píng)分17分（呼吸系統(tǒng)2分、腎臟2分、肝臟2分、血壓3分、血小板4分、神經(jīng)系統(tǒng)4分），死亡率為75%（0分：無(wú)死亡發(fā)生;9～12分：死亡率<25%;13～16分：死亡率50%;17～20分：死亡率75%;>20分：死亡率100%）。而本案例患者直接死亡原因可能為：①顱內(nèi)出血;②肺栓塞;③多器官功能障礙綜合征MODS。

腎綜合征出血熱主要預(yù)防措施是防鼠滅鼠，降低鼠密度，做好鼠密度監(jiān)測(cè)工作，切斷傳播途徑，避免與鼠類(lèi)及其排泄物或分泌物接觸，防止鼠類(lèi)污染，作好個(gè)人防護(hù)。在清理臟亂雜物和廢棄物（如稻草、玉米秸稈等）時(shí)，帶口罩、帽子和手套等。感染后，及時(shí)接種疫苗是最經(jīng)濟(jì)最有效的預(yù)防控制措施。本例患者及家屬無(wú)防鼠滅鼠意識(shí)，個(gè)人的防護(hù)措施薄弱，發(fā)病后仍未重視，延誤就診時(shí)間，最終導(dǎo)致死亡發(fā)生。因此，應(yīng)加強(qiáng)鼠密度、腎綜合征出血熱的監(jiān)測(cè)和病例管理，加強(qiáng)健康教育宣傳力度，提高人民群眾對(duì)疾病的知曉率、防控知識(shí)、提高疾病診斷敏感性，對(duì)于預(yù)防控制腎綜合征出血熱具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Reuter M，Krüger DH.The nucleocapsid protein of hantaviruses：much more than a genome-wrapping protein[J].Virus Genes，2018，54（1）：5-16.

[2]Yang X，Wang C，Wu L，et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in West China：a case report[J].BMC Infect Dis，2019，19（1）：492.

[3]吳志軍.流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷患者腎功能恢復(fù)時(shí)間的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（1）：265.

[4]葉浩風(fēng)，葉雙嵐，程曉寧，等.1例流行性出血熱死亡病例流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)病毒病雜志，2016，6（5）：398-400.

[5]Hepojoki J，Vaheri A，Strandin T.The fundamental role of endothelial cells in hantavirus pathogenesis[J].Front Microbiol，2014（5）：727.

[6]Strandin T，Makela S，Mustonen J，et al.Neutrophil Activation in Acute Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome Is Mediated ?by Hantavirus-Infected Microvascular Endothelial Cells[J].Front Immunol，2018（9）：2098.

[7]Hagele S，Müller A，Nusshag C，et al.Motility of human renal cells is disturbed by infection with pathogenic hantaviruses[J].BMC Infectious Diseases，2018，18（1）：645.

[8]張宇絲.漢灘病毒感染引起血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生及誘發(fā)炎癥反應(yīng)的機(jī)制[D].第四軍醫(yī)大學(xué)，2016.

[9]Charbonnel N，Pagès M，Sironen T，et al.Immunogenetic factors affecting susceptibility of humans and rodents to hantaviruses and the clinical course of hantaviral disease in humans[J].Viruses，2014，6（5）：2214-2241.

收稿日期：2019-7-30;修回日期：2019-8-7

編輯/杜帆