鼠疫的防控和抗菌治療

凌云，盧洪洲

上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科， 上海 201508

歷史上曾有多次的鼠疫流行，在公元6世紀(jì)、14世紀(jì)和19世紀(jì)末鼠疫均有世界性暴發(fā)，各大洲都受到波及，導(dǎo)致了全球1億多人死亡。 20世紀(jì)30年代鼠疫大流行，波及全球60個(gè)國(guó)家，導(dǎo)致近千萬(wàn)人口死亡。但自從抗生素廣泛應(yīng)用后，鼠疫的危害逐步減少，未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡[1-2]。自1990年以來(lái)，較大的暴發(fā)多發(fā)生在非洲地區(qū)(如剛果民主共和國(guó)、馬達(dá)加斯加等)。2017年非洲馬達(dá)加斯加暴發(fā)鼠疫，確診病例 2 348 例， 202例患者病死，病死率約8.6%[3]。我國(guó)1987―2018年共報(bào)道鼠疫588例，死亡83例，病死率約14.12%，主要發(fā)生在云南、貴州、青海、西藏等地區(qū)[4-15]。

近年來(lái)全球鼠疫的確診病例有上升趨勢(shì)，20世紀(jì)90年代病例數(shù)較80年代增長(zhǎng)近3倍，但病死率為7.8%左右[6]。由于全球范圍內(nèi)物資和人口的流動(dòng)加速，疾病的擴(kuò)散也加速了。近期北京報(bào)道了2例輸入性確診病例，引起了社會(huì)的廣為關(guān)注。對(duì)于鼠疫不必過(guò)于恐慌，只要做好個(gè)人防護(hù)，發(fā)病后及時(shí)就診，就可獲得痊愈[16]。

1 鼠疫的流行區(qū)域及防控原則

根據(jù)鼠疫的流行和發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)疫區(qū)或非疫區(qū)給予分別處理，可以有效控制疫情播散。

鼠疫的自然疫源地指有動(dòng)物鼠疫存在和流行的地區(qū)，主要分布在亞洲、非洲和美洲等53個(gè)國(guó)家；我國(guó)19個(gè)省、區(qū)有動(dòng)物鼠疫存在，主要在西北區(qū)域(甘肅、內(nèi)蒙古、青海等)和西南區(qū)域(云南、貴州、廣西等)。疫源地的傳染源包括動(dòng)物與患者。主要宿主動(dòng)物包括嚙齒類動(dòng)物(旱獺、沙鼠、黃鼠、家鼠等)，食肉動(dòng)物(犬、狐貍、狼等)，綿羊，黃羊，牦牛等[4]。鼠疫疫區(qū)的主要感染方式為被帶菌跳蚤的叮咬、接觸受染動(dòng)物(剝食病死動(dòng)物等)及吸入患者帶菌的飛沫。在旱獺等嚙齒類動(dòng)物出沒(méi)的鼠疫疫源地，狩獵者或野外務(wù)工人員等較易受感染。當(dāng)野外工作人員發(fā)現(xiàn)病死動(dòng)物時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門，避免直接接觸死亡動(dòng)物，必要時(shí)應(yīng)戴手套處理。日常可使用含有避蚊胺的驅(qū)蟲劑來(lái)防止跳蚤等叮咬。

在由家鼠引起鼠疫的疫源地，以室內(nèi)感染為多。在室內(nèi)感染多的疫源地，需要清除雜物堆，消除嚙齒類動(dòng)物在房屋內(nèi)的筑巢場(chǎng)所。一旦與患者和病死動(dòng)物接觸可以使用藥物防御。

生活在疫區(qū)的人群，根據(jù)個(gè)人意愿可以戴口罩進(jìn)行自我防護(hù)，但必須妥善使用和處理口罩，避免因使用和處理不當(dāng)使其成為感染源[17]。一旦發(fā)現(xiàn)疫情，地方衛(wèi)生部門要及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告，對(duì)疫區(qū)進(jìn)行消毒，保護(hù)易感人群，妥善處理鼠疫患者尸體。

由于交通的便捷，非疫區(qū)鼠疫的傳入風(fēng)險(xiǎn)加大。為避免鼠疫的擴(kuò)散，患者的早期識(shí)別、隔離是非疫區(qū)防控的關(guān)鍵。一旦病例確診，需要將患者收治于專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在負(fù)壓隔離病房?jī)?nèi)進(jìn)行治療以減少患者飛沫傳播。做好醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)可以預(yù)防性使用藥物。對(duì)常規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要還是指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用口罩、注意個(gè)人防護(hù)、有效預(yù)防鼠疫感染。

2 治療方案

鼠疫患者發(fā)病后除一般的隔離及對(duì)癥支持治療外，抗生素可以有效控制病情的發(fā)展[18-19]。

2.1 首選藥物—鏈霉素和慶大霉素

氨基糖苷類的鏈霉素和慶大霉素為首選藥物。鏈霉素是對(duì)抗鼠疫耶爾森菌最有效的抗生素，是治療鼠疫(尤其是肺炎形式)的首選藥物，以30 mg·kg-1·d-1(最多2 g/d)的肌注分劑量進(jìn)行治療，可以持續(xù)至第10天或體溫恢復(fù)后第3天。

慶大霉素也可用于動(dòng)物和人的鼠疫治療。

2.2 氯霉素

氯霉素可以替代氨基糖苷類抗生素，適用于鼠疫腦膜炎、胸膜炎、眼內(nèi)炎或敗血癥。 劑量應(yīng)為50 mg·kg-1·d-1，分次給藥，可以通過(guò)腸胃外給藥，也可以在耐受的情況下口服10 d。 可與氨基糖苷類藥物聯(lián)用。

2.3 四環(huán)素

四環(huán)素具有抑菌作用，對(duì)輕癥患者較為有效。 口服負(fù)荷劑量為15 mg/kg(總量不超過(guò)1 g)，然后應(yīng)以25～50 mg·kg-1·d-1(最多2 g/d)的劑量服用10 d。也可與其他抗生素一起使用。

2.4 磺胺類

磺胺類廣泛用于鼠疫的治療和預(yù)防。劑量為 2～4 g，然后以每4～6 h 1 g的劑量持續(xù)使用10 d。 在兒童，口服負(fù)荷劑量為75 mg/kg，然后分6次口服150 mg·kg-1·d-1。甲氧芐啶-磺胺甲基惡唑的組合給藥已用于治療和預(yù)防鼠疫，但有研究表明，與使用鏈霉素、氯霉素或四環(huán)素類抗生素相比，病死率更高，并發(fā)癥增加，發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)。

2.5 氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星在體外和動(dòng)物研究中均顯示出對(duì)鼠疫耶爾森菌的良好效果?？诜h(huán)丙沙星已在臨床用于治療包括肺鼠疫在內(nèi)的鼠疫患者，獲得了良好的抗菌療效。每日2次口服，15 mg/kg，最大劑量不超過(guò)750 mg。

左氧氟沙星已被批準(zhǔn)于鼠疫的治療和暴露后的預(yù)防用藥，相對(duì)副作用小，可以靜脈或口服使用[20]。

莫西沙星也已批準(zhǔn)用于肺鼠疫和敗血性鼠疫成年患者的治療[21]及暴露后的預(yù)防用藥[22]。

抗生素使用時(shí)必須注意：青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不適用于治療鼠疫[18]

3 結(jié)語(yǔ)

早期識(shí)別鼠疫患者是減少疫情播散的重要手段。疫區(qū)患者出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯血癥狀時(shí)應(yīng)考慮做鼠疫病原檢測(cè)，并做好患者救治和隔離措施；非疫區(qū)患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，需要詢問(wèn)近期有無(wú)到疫區(qū)的流行病學(xué)史，必要時(shí)行相關(guān)病原學(xué)篩查。

我國(guó)的傳染病防治法于1989年通過(guò)，并在2013年做了修訂，其中鼠疫和霍亂被定為甲類傳染病[23]。但由于近年醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，傳染病疾病譜也在發(fā)生重大變化，傳統(tǒng)的傳染病威脅在降低，新發(fā)、突發(fā)傳染病的威脅日益加大，法定傳染病的疾病譜也應(yīng)做相應(yīng)修訂。

對(duì)于鼠疫等傳統(tǒng)的傳染病用抗生素治療有效，病死率不高的傳染病可以降低危險(xiǎn)等級(jí)；而埃博拉出血熱、中東呼吸綜合征等高致病性傳染病應(yīng)列入傳染病防治法。