宏基因組學(xué)診斷播散型組織胞漿菌病1例

王牛牛，秦艷麗，王新宇

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科， 上海 200032； 2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院感染科， 宿州 234000

組織胞漿菌病是一種由莢膜組織胞漿菌引起的常見(jiàn)的地方性真菌病，感染后一般無(wú)明顯癥狀，但可發(fā)展成嚴(yán)重疾病。該病多流行于中美洲、北美洲等地區(qū)，其他地區(qū)報(bào)道較少[1]。莢膜組織胞漿菌是一種雙相真菌，其中絲狀真菌相可產(chǎn)生分生孢子，具有傳染性；酵母真菌相為人體致病相。組織胞漿菌病由該菌引起，是一種深部真菌疾病，多發(fā)生于免疫缺陷者，如人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者、器官移植患者等。播散型組織胞漿菌病相對(duì)少見(jiàn)，但病程進(jìn)展快，病情重，病死率高[2]。播散型組織胞漿菌病的診斷是結(jié)合組織胞漿菌病的高危因素(免疫抑制劑、高齡、高風(fēng)險(xiǎn)的暴露等)與臨床表現(xiàn)共同判斷[3]。本文報(bào)道1例罹患播散型組織胞漿菌病但無(wú)免疫缺陷的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)討論如下。

1 病例資料

患者，男，52歲，安徽蕪湖人，銀行職員。因“消瘦、乏力伴反復(fù)高熱4月余”于2019年4月16日入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

2018年12月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦、乏力伴發(fā)熱，最高體溫40℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以抗生素、激素治療(治療過(guò)程不詳)，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)診至某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(white blood cell,WBC) 3.8×109/L，中性粒細(xì)胞(neutrophile granulocyte,NEUT) 4.83×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb) 63 g/L，血小板(platelet,PLT)24×109/L；骨髓穿刺涂片檢查結(jié)果：骨髓血小板減少。近4個(gè)月體重下降近10 kg。予以激素、抗生素(具體藥物不詳細(xì))治療20余日病情仍未見(jiàn)緩解。遂以“發(fā)熱待查”收住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科。

1.1 個(gè)人史及流行病學(xué)史

吸煙30余年，約30支/日；有外出探險(xiǎn)愛(ài)好，發(fā)病前2個(gè)月曾至洞穴探險(xiǎn)。

1.2 體格檢查

體溫 38.4 ℃，血壓 108/66 mmHg，呼吸頻率 20次/分，脈搏112次/分；神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜蒼白，未見(jiàn)黃染及皮疹；左側(cè)腋窩捫及一約1 cm大小腫大淋巴結(jié)；雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可及少量細(xì)濕啰音；心律齊，無(wú)雜音；腹部平軟，劍突下壓之不適，無(wú)壓痛、反跳痛，肋下1指可分別觸及肝臟和脾臟；雙下肢輕度水腫。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：WBC 5.33×109/L，NEUT 4.83×109/L，Hb 79 g/L，PLT 15×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 10 U/L，總膽紅素 36 μmol/L，白蛋白 27 g/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖未見(jiàn)異常；三酰甘油(甘油三酯)：1.53 mmol/L；鐵蛋白：1 833 μg/L；彌散性血管內(nèi)凝血指標(biāo)：纖維蛋白原降解產(chǎn)物 4.1 μg/L，纖維蛋白原 1.86 g/L，凝血酶原時(shí)間 20 s；腹部彩超：肝、脾大；淺表淋巴結(jié)彩超：左頸部及左側(cè)腋窩淺表淋巴結(jié)腫大；肺部CT：兩肺炎癥，右肺中葉及雙肺上葉小結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔積液。

入院行骨髓穿刺。骨髓涂片：可見(jiàn)大小均勻的卵圓形芽生孢子，一端稍尖，另一端鈍圓，紫紅色的胞漿呈半月形集中在一端，孢子外圍繞一圈未染色的空暈，形似莢膜(圖1)，考慮莢膜組織胞漿菌；骨髓病理活檢：部分細(xì)胞可見(jiàn)組織胞漿菌樣物，巨核細(xì)胞4～5個(gè)/HP(圖2)；入院第3日骨髓液宏基因測(cè)序：莢膜組織胞漿菌66條序列。

圖1 治療前骨髓涂片(瑞氏染色)

Fig.1 Bone marrow smear before treatment (Wright stain)

圖2 治療前骨髓病理(瑞氏染色)

Fig.2 Bone marrow pathology before treatment (Wright stain)

1.4 診斷

依據(jù)診斷檢查及臨床表現(xiàn)，最終診斷為①播散型組織胞漿菌??；②繼發(fā)性血細(xì)胞減少。

1.5 治療

立即給予兩性霉素B去氧膽酸鹽抗真菌治療(第1日5 mg，第2日10 mg，后繼每日25 mg)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。第3日體溫平。40 d后患者已無(wú)不適主訴。再次行骨髓穿刺，骨髓涂片：莢膜組織胞漿菌孢子輪廓清楚、完整，僅莢膜著色，邊界較深，莢膜著紅色且清楚連續(xù)，胞內(nèi)容物不著色(圖3)；病理：與原骨髓象比較，骨髓增生活躍，組織胞漿菌數(shù)量較前明顯減少，巨噬細(xì)胞內(nèi)僅見(jiàn)組織胞漿菌莢膜空殼，菌體死亡并消失(圖4)。

圖3 治療40 d后骨髓涂片(瑞氏染色)

Fig.3 Bone marrow smear after treatment of 40 days (Wright stain)

圖4 治療40 d后骨髓病理(瑞氏染色)

Fig.4 Bone marrow pathology after treatment of 40 days (Wright stain)

圖5 組織胞漿菌的酵母相(瑞氏染色): 酵母樣真菌, 一端稍尖, 另一端鈍圓, 孢子外圍繞一圈未染色的空暈, 形似莢膜

Fig.5 The yeast forms ofHistoplasmacapsulatum(wright stain): one point of zhe yeast is slight, the other point is blunt, the spore is surrounded by a circle of capsule outside

血常規(guī)復(fù)查：WBC 6.75×109/L，NEUT 4.83×109/L，Hb 105g/L，PLT 97×109/L；腹部彩超提示：肝、脾未見(jiàn)腫大。至6月10日患者的兩性霉素B去氧膽酸鹽使用量累計(jì) 1 315 mg，一般情況可，改為伊曲康唑口服液每次20 ml，每日2次。

圖6 組織胞漿菌菌絲相(乳酚棉藍(lán)染色): 菌絲及輪狀的分生孢子

Fig.6 mycelium forms ofHistoplasmacapsulatum(Lactophenol cotton blue stain): the mycelia and wheel-like conidiospore

1.6 隨訪

隨訪至2019年9月，患者體溫正常，癥狀消失，一般情況良好。

2 討論

組織胞漿菌為土壤腐生菌，在陰暗、潮濕環(huán)境如洞穴、鳥(niǎo)巢、陳舊建筑中生長(zhǎng)。鳥(niǎo)糞、蝙蝠糞為其重要載體。

既往認(rèn)為組織胞漿菌病是一種地方流行性疾病，多見(jiàn)于北美洲、中美洲，而我國(guó)多為輸入性病例。但近期廖等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)確診為組織胞漿菌病的300例患者中178例為本土感染，約75%發(fā)生在長(zhǎng)江流域附近省區(qū)，說(shuō)明組織胞漿菌病本地病例已不再罕見(jiàn)。Diaz等[5]通過(guò)回顧分析發(fā)現(xiàn)，非流行區(qū)域人群患組織胞漿菌病的環(huán)境高危險(xiǎn)因素為飼養(yǎng)和觀賞鳥(niǎo)類(lèi)、洞穴探險(xiǎn)等。本文報(bào)道的患者有探險(xiǎn)愛(ài)好，經(jīng)常深入天然洞穴探險(xiǎn)。發(fā)病2個(gè)月前未采取保護(hù)措施進(jìn)入山洞，可能吸入大量分生孢子而患病。

組織胞漿菌為條件致病菌，患者吸入環(huán)境中的分生孢子時(shí)大多呈自限性，肺部病變多見(jiàn)，全身多器官均可累及。播散型組織胞漿菌病發(fā)病率低，但病死率高[2]。該患者既往體健，此次亞急性起病，進(jìn)展速度相對(duì)免疫缺陷者慢，但后期病程仍發(fā)展迅速，病情危重，符合免疫健全者患播散型組織胞漿菌病的臨床特點(diǎn)[6]。該患者無(wú)明顯免疫缺陷，此次播散發(fā)病原因尚不得知。播散型組織胞漿菌病臨床表現(xiàn)多種多樣，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、血細(xì)胞下降、咳嗽、皮損、肝及脾和淋巴結(jié)腫大、體重下降等，但均無(wú)特異性，常常被誤診。Bonsignore等[7]認(rèn)為播散型組織胞漿菌可能為不明原因發(fā)熱病因之一。播散型組織胞漿菌病臨床進(jìn)展快，病情重，可并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[8]。本例患者雖然未達(dá)到噬血細(xì)胞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有該綜合征傾向，若不及時(shí)抗真菌治療，可能發(fā)展成噬血細(xì)胞綜合征。

早期診斷是救治患者的關(guān)鍵。就診斷而言，培養(yǎng)及鏡檢依然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但培養(yǎng)過(guò)程繁瑣、復(fù)雜，需雙相培養(yǎng)，周期一般2～6周，且陽(yáng)性率低，不利于早期診斷。鏡檢有早期診斷價(jià)值，其酵母相在鏡下典型表現(xiàn)為圓形或卵圓形、大小約2～4 μm的窄出芽酵母樣菌體，多見(jiàn)于巨噬細(xì)胞內(nèi)。一般常規(guī)染色難以發(fā)現(xiàn)，特殊染色，如瑞氏染色或六胺銀染色，可提高檢出率。莢膜組織胞漿菌顯微鏡下形態(tài)與馬爾尼菲籃狀菌等病原體相似[9]，基層醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)生如無(wú)豐富經(jīng)驗(yàn)易誤診、漏診。抗體陽(yáng)性出現(xiàn)相對(duì)較晚，不利于早期診斷[10]。如何快速診斷將成為挽救患者生命的關(guān)鍵。

宏基因組測(cè)序(metagenomic next generation sequencing, mNGS)作為新一代測(cè)序技術(shù)不依賴(lài)于微生物培養(yǎng)，能快速、精確地找到病原體。Hu等[11]通過(guò)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，mNGS敏感度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)，對(duì)真菌、結(jié)核、病毒、厭氧菌等診斷優(yōu)勢(shì)明顯，且不受抗生素應(yīng)用的影響，是一種有潛力的檢測(cè)方法。我國(guó)《宏基因組分析和診斷技術(shù)在急危重癥感染應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》也指出，mNGS診斷精確，所需時(shí)間短，尤其適合危重癥和疑難感染的病原學(xué)診斷，有著較高臨床價(jià)值[12]。近期Zhang等[13]對(duì)分別感染組織胞漿菌、利什曼原蟲(chóng)或馬爾尼菲藍(lán)狀菌，但臨床癥狀相似的5例患者同時(shí)進(jìn)行骨髓鏡檢及宏基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)mNGS診斷準(zhǔn)確率為100%，明顯高于傳統(tǒng)檢查手段。在組織胞漿菌病等地方流行性疾病的非流行地區(qū)，mNGS對(duì)病原學(xué)診斷有著明顯優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)組織胞漿菌病非流行區(qū)域，臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度不足，組織胞漿菌病常被漏診或誤診。此時(shí)mNGS可作為經(jīng)典診斷方法的補(bǔ)充，提高該病診斷的準(zhǔn)確率。本病例也再次證實(shí)mNGS對(duì)地方流行性疾病及危重感染快速診斷的臨床價(jià)值。

播散型組織胞漿菌病治療應(yīng)及時(shí)、有效。美國(guó)感染病協(xié)會(huì)相關(guān)指南指出：播散型胞漿菌病推薦治療方案為兩性霉素B脂質(zhì)體3 mg·kg-1·d-1應(yīng)用1～2周；續(xù)貫伊曲康唑200 mg口服，每天3次，應(yīng)用3 d；繼而伊曲康唑200 mg口服，每天2次，治療時(shí)間至少12個(gè)月。兩性霉素B去氧膽酸鹽(0.7～1 mg·kg-1·d-1)可作為兩性霉素B脂質(zhì)體的替代[14]。國(guó)內(nèi)Ling等[15]報(bào)道一例輕中度播散型組織胞漿菌病，根據(jù)美國(guó)感染病協(xié)會(huì)相關(guān)診療指南[14]初始予以伊曲康唑治療，但效果不佳，后改用兩性霉素B 脂質(zhì)體，病情得到有效控制，并提出應(yīng)權(quán)衡患者病情及指南建議制訂個(gè)體化治療方案。于等[16]通過(guò)回顧研究也發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)療程的兩性霉素B去氧膽酸鹽療效較伊曲康唑好。

本例患者就診時(shí)病情重，結(jié)合文獻(xiàn)資料，應(yīng)用兩性霉素B去氧膽酸鹽長(zhǎng)療程強(qiáng)化治療，后續(xù)貫伊曲康唑鞏固治療，恢復(fù)良好，無(wú)不適主訴。除兩性霉素B及伊曲康唑外，其他三唑類(lèi)藥物如氟康唑及伏立康唑也被證明治療播散型組織胞漿菌病有效，但氟康唑劑量偏大(800 mg/d)且效果仍不如伊曲康唑；伏立康唑雖有效，但相關(guān)研究少，限制了其臨床應(yīng)用[17]。目前兩性霉素B及伊曲康唑依然是治療播散型組織胞漿菌病的一線藥物。若出現(xiàn)反應(yīng)不佳者，Gon?alves認(rèn)為泊沙康唑也可用于組織胞漿菌病挽救治療[18]。

3 結(jié)語(yǔ)

播散型組織胞漿菌病已不再限于流行區(qū)域及免疫缺陷者，病情發(fā)展迅速，病死率高。mNGS可作為經(jīng)典診斷手段的補(bǔ)充，用于快速診斷。治療仍以經(jīng)典的兩性霉素B及伊曲康唑?yàn)橹?，泊沙康唑或可作為挽救治療方案。隨著播散型組織胞漿菌病在我國(guó)報(bào)道逐年增多，本文就該病例的診治情況對(duì)播散型組織胞漿菌病的流行病學(xué)現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療準(zhǔn)則進(jìn)行分析，希望能引起我國(guó)臨床醫(yī)生的足夠重視。