大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用審核分析

黃艷

摘要：目的：分析某醫(yī)院醫(yī)療保險審核報銷的現(xiàn)實情況、醫(yī)療保險相關(guān)費(fèi)用的構(gòu)成以及影響醫(yī)療保險審核的現(xiàn)實因素，不斷提高醫(yī)保的審核效率。方法：以H省某三甲醫(yī)院為對象收集2014-2018年住院患者在報銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)信息，以結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度以及因醫(yī)保而產(chǎn)生的醫(yī)鬧頻率變動等相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)分析醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的占比、結(jié)構(gòu)變動以及相關(guān)影響。結(jié)果：普通醫(yī)療保險、住院保險、手術(shù)保險、綜合醫(yī)療保險、特種疾病保險是醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的主要構(gòu)成要素且變動較為明顯。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)對于醫(yī)保費(fèi)用審核的監(jiān)督管理，加快醫(yī)保審核智能化以及醫(yī)保審核體系的建立健全。

Abstract： Objective： to analyze the actual situation of reimbursement of medical insurance audit in a hospital， the composition of medical insurance related expenses and the realistic factors that affect medical insurance audit， so as to continuously improve the audit efficiency of medical insurance. Methods： data and information of medical expenses reimbursed by inpatients during 2014-2018 were collected from a third-level first-class hospital in H province， and the proportion， structural changes and related impacts of medical expenses related to medical insurance were analyzed according to relevant evaluation criteria， such as structural changes， structural changes and medical disturbance frequency changes caused by medical insurance. Results： general medical insurance， hospital insurance， surgery insurance， comprehensive medical insurance and special disease insurance were the main components of hospital medical insurance related expenses and the changes were obvious. Conclusion： it is necessary to strengthen the supervision and management of health insurance expense audit， accelerate the intelligence of health insurance audit and the establishment and construction of health insurance audit system.

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù);醫(yī)院醫(yī)保;費(fèi)用審核

Key words： big data;hospital medical insurance;cost auditing

中圖分類號：F842.684;R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1006-4311（2019）33-0087-03

0? 引言

我國醫(yī)療保障制度極大減輕了人們在看病時的資金壓力。醫(yī)療保險對于醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例與病人看病是否昂貴關(guān)系密切，醫(yī)院醫(yī)保的審核對于國計民生意義重大。本文以H省某三級甲等醫(yī)院為例，分析醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的報銷與審核情況。本文通過分析醫(yī)保報銷費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)以及醫(yī)保審核并探究其對于醫(yī)鬧的影響，對于在醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用審核過程中出現(xiàn)的騙保、欠保、審核系統(tǒng)不完善等問題做出分析討論并提出完善醫(yī)院醫(yī)療保障相關(guān)費(fèi)用審核體系的相關(guān)措施。

1? 醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的資料來源與方法

1.1 醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的資料來源

本文的資料來源選自H省某市三級甲等醫(yī)院2014-2018年全部住院病歷中醫(yī)保與報銷的費(fèi)用信息。將醫(yī)保的報銷以及審核范圍歸為普通醫(yī)療保險、住院保險、手術(shù)保險、綜合醫(yī)療保險、特種疾病保險五大類。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

結(jié)構(gòu)變動值（value of structure，VSV）是指一個事物各組成部分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值之差。其基本形式為：VSV=Xi1-Xi0（i為費(fèi)用項目序列號;0代表期初;1代表期末）。VSV>0，則表示結(jié)構(gòu)正向變動，即某費(fèi)用項目占住院總費(fèi)用的比重在期末較期初增加;反之，則表示結(jié)構(gòu)負(fù)向變動[1]。

結(jié)構(gòu)變動度（degree of structure variation，DSV）是指一個事物各組成成分的構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值差值的絕對值之和，用來反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。其表現(xiàn)形式為：DSV=∑│Xi1-Xi0│（i=1，2，3…）[1]。

除了醫(yī)療保險審核自身的問題外，對于審核流程以及審核結(jié)果的監(jiān)督與管理方面也存在著缺陷。對于醫(yī)保費(fèi)用審核的監(jiān)督管理體系不健全，監(jiān)督體系的不完善也造成了醫(yī)保詐騙、醫(yī)保審核質(zhì)量不高等現(xiàn)象的產(chǎn)生。

3.3 醫(yī)保費(fèi)用審核中出現(xiàn)的問題所帶來的影響

醫(yī)保費(fèi)用審核缺乏相關(guān)的法律規(guī)定以及完善的監(jiān)督管理體系，造成騙?，F(xiàn)象的頻發(fā)，這使得國家保險基金這類公共資源嚴(yán)重流失。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的不斷加快，醫(yī)療保險基金的支付風(fēng)險也在不斷增加。在巨大的利益面前，一些不法分子勾結(jié)參保人員或者騙取其醫(yī)?？?，通過冒用醫(yī)?？ㄅ渌幓蚨嚅_、虛開諸多藥品并進(jìn)行倒賣等方式騙取醫(yī)保基金;同時一些藥店或者醫(yī)院的工作人員等相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作人員濫用權(quán)力違反規(guī)定，用自己的權(quán)力虛開、虛報使用醫(yī)療設(shè)備于醫(yī)療藥物等方式來套區(qū)醫(yī)療保險基金，給醫(yī)療保險基金造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。[4]

上一部分談到，醫(yī)保費(fèi)用審核不規(guī)范、缺乏監(jiān)督管理造成的公共資源的流失，但是對于醫(yī)保的審核過于嚴(yán)苛，同樣屬于違反規(guī)定、審核不合理的現(xiàn)象，會引發(fā)諸多問題。通過圖2和表2可以看出，當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用審核過于嚴(yán)苛，造成醫(yī)保費(fèi)用審核通過率下降。對于一些經(jīng)濟(jì)較為困難的家庭來說，醫(yī)保審核不通過會給其帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，就會產(chǎn)生醫(yī)鬧現(xiàn)象。這不僅影響了患者的生活，也影響了醫(yī)院的正常運(yùn)行與社會的良好秩序。

3.4 醫(yī)保費(fèi)用審核問題的解決措施

國家應(yīng)完善醫(yī)保相關(guān)立法，對于醫(yī)保詐騙這類騙保現(xiàn)象以及工作人員違法亂紀(jì)的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。同時國家通過醫(yī)保改革統(tǒng)一醫(yī)保費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)，使審核規(guī)定與審核流程明細(xì)化，提高醫(yī)保費(fèi)用審核效率。

面對人工審核出現(xiàn)的諸多問題，應(yīng)加快醫(yī)保審核的智能化、信息化建設(shè)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)建立完善醫(yī)療保險信息庫，提高醫(yī)保費(fèi)用審核的效率與質(zhì)量，形成醫(yī)保費(fèi)用審核出現(xiàn)問題的預(yù)防機(jī)制[4]。結(jié)合大數(shù)據(jù)并引用先進(jìn)的軟件技術(shù)，推動審核智能化提高電腦審核的準(zhǔn)確率。智能化的發(fā)展不僅可以減輕人員審核壓力，同時減少了醫(yī)保審核的內(nèi)部人員貪污腐敗、違法亂紀(jì)的現(xiàn)象。

醫(yī)院需要形成對于醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用審核的監(jiān)督機(jī)制，對于審核過程中一些被忽略的問題進(jìn)行進(jìn)一步的審核，建立醫(yī)保審核的第二道防線，通過加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用審核的監(jiān)督管理，建立醫(yī)保審核負(fù)責(zé)制，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)問題時對負(fù)責(zé)人進(jìn)行追責(zé)，通過調(diào)整與改革，減少不和法規(guī)的醫(yī)保審核，同時增加對于合法合規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用審核通過率。

4? 總結(jié)

本文通過對典型醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核的相關(guān)數(shù)據(jù)的探索，總結(jié)得出醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)包括五大類型，其中的主體部分和關(guān)鍵所在是普通醫(yī)療保險的費(fèi)用。普通醫(yī)療保險的審核也是問題出現(xiàn)最多的一部分，而醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用和材料費(fèi)又占據(jù)了普通醫(yī)療類保險的絕大部分。從普通醫(yī)療保險審核這一方面入手，探索討論得出在其審核過程中出現(xiàn)了保險詐騙、欠保、監(jiān)管、人工審核的漏洞、沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)效率低下等問題，并引發(fā)了公共資源的流失以及人們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重與醫(yī)鬧等諸多問題。所以，各個部門應(yīng)通過完善醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的審核與監(jiān)管體系，推動社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉媛媛，馬駿，崔壯，等.結(jié)構(gòu)變動度在心絞痛醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29（3）：400-401.

[2]朱子文.社會醫(yī)療保險欺詐行為研究[D].上海師范大學(xué)，2017.

[3]王雅靜.基于醫(yī)保費(fèi)用審核的醫(yī)保監(jiān)管完善對策[J].中外企業(yè)家，2017（03）：114.

[4]韓帥，李雪梅，劉晨.從費(fèi)用審核角度看完善醫(yī)保監(jiān)管的著力點(diǎn)[J].中國醫(yī)療保險，2015（03）：48-51.