中老年早發(fā)冠心病的臨床特征及其影響因素

曹波 周香

(遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

近年來我國(guó)冠心病患病率呈逐年遞增趨勢(shì)發(fā)展，且患病年齡越來越趨于年輕化。早發(fā)冠心病是指女性≤65歲、男性≤55歲的冠心病患者〔1〕。早發(fā)冠心病相關(guān)病理學(xué)研究結(jié)果顯示，患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中脂質(zhì)泡沫細(xì)胞含量高，且多為軟斑塊〔2〕。這種軟斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)高、病情進(jìn)展迅速，是患者形成冠狀動(dòng)脈血栓的重要原因之一，故早發(fā)冠心病患者相較于其他非早發(fā)的患者而言，起病無先兆癥狀，且起病急，常以急性冠脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)，特別是急性心肌梗死表現(xiàn)最為顯著，患者病死率極高〔3～5〕。可見積極分析早發(fā)冠心病的臨床特征，特別是冠狀動(dòng)脈病變特征，找到可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的一系列獨(dú)立因素，對(duì)于疾病早期預(yù)防、診斷、治療意義重大，也是改善患者預(yù)后、降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在〔6〕。本研究主要觀察中老年早發(fā)冠心病患者冠脈病變臨床特點(diǎn)，分析可能導(dǎo)致患者冠心病早發(fā)的影響因素，旨在為未來中老年早發(fā)冠心病的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 本研究符合遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析的方法，采集2016年3月至2018年6月心臟科接受冠脈造影檢查并首次確診為冠心病的400例中老年患者臨床資料，根據(jù)早發(fā)冠心病的相關(guān)定義(女性≤65歲，男性≤55歲)，將其中早發(fā)冠心病的中老年人群納為早發(fā)組(n=241)與非早發(fā)組(n=159)。全部患者臨床資料完整，病例資料的采集與翻閱均獲得患者同意，冠心病符合《臨床冠心病診斷與治療指南》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有典型癥狀，有血清肌鈣蛋白、心肌酶等生化指標(biāo)及心電圖指標(biāo)變化；②冠脈造影提示至少存在1支冠脈或主要分支直徑超過50%狹窄。排除合并嚴(yán)重肝、腎等其他重要臟器功能衰竭者、合并全身系統(tǒng)結(jié)締組織性疾病者、合并急性感染者、合并對(duì)代謝有影響的疾病者、合并肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等心臟病患者。

1.2研究方法 ①一般情況：設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，仔細(xì)閱覽患者病例資料，詳細(xì)記錄其一般情況，包括性別、年齡、吸煙史(1 w內(nèi)至少有1 d以上吸煙，且吸煙時(shí)間超過15 min/d)、冠心病家族史(一級(jí)親屬中冠心病患病年齡男性≤55歲，女性≤65歲)、體重指數(shù)(BMI)、心肌梗死發(fā)生情況(急性心肌梗死符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn))、冠脈病變支數(shù)(按照冠脈病變累及支數(shù)分為單支病變與多支病變)、高血壓患病情況(高血壓的診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南》〔9〕)、糖尿病患病情況(糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》〔10〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))。②主要生化指標(biāo)：包括脂代謝指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕、尿酸、血肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等，采用日立7600-010全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。③冠脈造影檢查結(jié)果：使用GE innova 2000級(jí)3100數(shù)字減影血管造影檢查，使用SYNTAX積分對(duì)冠脈病變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該積分將冠脈分為16節(jié)段，根據(jù)左右優(yōu)勢(shì)性及積分系統(tǒng)對(duì)心臟各心肌血流賦予不同權(quán)重因子，同時(shí)對(duì)冠脈病變特點(diǎn)進(jìn)行分值賦值，構(gòu)成最終積分情況〔11〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，多因素分析經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 與非早發(fā)組患者相比，早發(fā)組患者年齡小、較少合并高血壓、吸煙史占比高、多有家族史、hs-CRP呈高表達(dá)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、BMI、合并糖尿病、TG、TC、LDL-C、HDL-C、尿酸、血肌酐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組冠脈病變特點(diǎn)比較 相較于非早發(fā)組，早發(fā)組心肌梗死型占比高、單支病變占比高、SYNTAX積分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組冠脈病變特點(diǎn)比較〔n(%)〕

2.3中老年早發(fā)冠心病可能的影響因素 將2.1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入(因早發(fā)與非早發(fā)組患者在年齡上有明顯差異，故年齡不納入因素中進(jìn)行分析)，包括吸煙史、家族史、hs-CRP(高表達(dá)：>10 mg/L，正常表達(dá)：≤10 mg/L)。對(duì)其賦值(吸煙史：1=有，0=無；家族史：1=有，0=無；hs-CRP：1=低表達(dá)，0=正常表達(dá))。將全部因素納入，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，吸煙史、早發(fā)冠心病家族史、hs-CRP高表達(dá)等均可能是中老年早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 中老年早發(fā)冠心病可能的影響因素多因素分析

3 討 論

冠心病是一個(gè)可由多種病因?qū)е碌募膊?，不同的病因作用在冠心病不同環(huán)節(jié)最終導(dǎo)致發(fā)病，目前已被證實(shí)的冠心病發(fā)病因素主要包括年齡、長(zhǎng)時(shí)間吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病家族遺傳史等〔12〕。而本研究發(fā)現(xiàn)，相較于非早發(fā)組，早發(fā)組患者長(zhǎng)時(shí)間大量吸煙史占比高、多數(shù)患者有冠心病家族史，且患者h(yuǎn)s-CRP表達(dá)較非早發(fā)組高，提示吸煙史、家族史、hs-CRP高表達(dá)等均可能是中老年早發(fā)冠心病發(fā)生的主要影響因素。

Yasar等〔13〕在2008年的研究中指出，因男性較女性吸煙情況更為嚴(yán)重，故男性早發(fā)冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較女性患者更高，但在本研究中并未見早發(fā)組與非早發(fā)組間在性別上存在的明顯差異，可能與選取的樣本有關(guān)，故性別是否會(huì)對(duì)早發(fā)冠心病的發(fā)生產(chǎn)生影響，這一結(jié)論還應(yīng)在未來展開大樣本的研究加以證實(shí)。既往研究已證實(shí)，血脂代謝紊亂是早發(fā)冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立影響因素〔14〕。但在本研究中對(duì)比了早發(fā)組與非早發(fā)組患者脂代謝相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者各脂代謝指標(biāo)水平表達(dá)比較均無明顯差異，這可能與非早發(fā)組患者也屬于是冠心病患者有關(guān)，脂代謝紊亂雖是早發(fā)冠心病患者的獨(dú)立影響因素，但在無論是早發(fā)或非早發(fā)冠心病患者，其脂代謝均存在不同程度的異常，故血脂代謝是否可能會(huì)增加早發(fā)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)在未來納入早發(fā)冠心病與其他非冠心病患者進(jìn)一步對(duì)比研究。本研究將吸煙、家族史、hs-CRP三者納入經(jīng)多因素分析后證實(shí)，三者均可能是早發(fā)冠心病可能的危險(xiǎn)因素。煙草中含有一氧化碳、致癌物質(zhì)焦油、尼古丁等成分，其中一氧化碳釋放后會(huì)結(jié)合血紅蛋白減少氧化血紅蛋白含量，導(dǎo)致機(jī)體組織器官缺氧情況發(fā)生；而尼古丁則會(huì)興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率增加，進(jìn)而增加心肌耗氧量；此外，吸煙還會(huì)增加血小板的聚集性，提高血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低紅細(xì)胞的攜氧能力，增加冠脈粥樣硬化或動(dòng)脈痙攣急性冠脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。針對(duì)這一現(xiàn)象，臨床可提高警惕，在各社區(qū)進(jìn)行戒煙控?zé)煹男麄?，定期為社區(qū)中老年人群講解吸煙的危害，減少吸煙，對(duì)預(yù)防早發(fā)冠心病的發(fā)生有著積極意義。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，冠心病有家族聚集特性，早發(fā)冠心病家族史可能是早發(fā)冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因素，這一結(jié)論被李格軒等〔16〕研究所證實(shí)?？梢娡ㄟ^對(duì)中老年人群基因型的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)冠心病高危因子，并盡早做好預(yù)防措施的重要意義。hs-CRP作為特異性炎癥因子，在臨床上已被證可用于冠心病的早期預(yù)測(cè)，該炎癥因子無論是在急性或慢性冠脈綜合征中均可以用于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多少的評(píng)估，且與心力衰竭嚴(yán)重程度息息相關(guān)〔17〕。而在加拿大心血管協(xié)會(huì)中也有建議，若使用hs-CRP評(píng)估心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)處于中上等水平，則預(yù)示著在隨后的10年例發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)接近10%～20%〔18〕。

除分析早發(fā)冠心病可能的影響因素外，本研究還使用SYNTAX積分評(píng)估了早發(fā)與非早發(fā)冠心病患者冠脈病變的復(fù)雜程度，結(jié)果顯示，早發(fā)組患者SYNTAX積分低于非早發(fā)組患者，即非早發(fā)組冠脈病變復(fù)雜程度更嚴(yán)重，這可能與非早發(fā)組患者年齡高、合并慢性疾病多、合并危險(xiǎn)因素多、病程相對(duì)較長(zhǎng)等諸多因素有關(guān)，受這些因素的影響，非早發(fā)組患者冠脈病變逐漸發(fā)展為彌漫、多支、鈣化等復(fù)雜病變，且有較多的側(cè)支循環(huán)。因本研究屬于回顧性分析，納入的病例樣本數(shù)量相對(duì)較少，可以納入的影響因素變量也相對(duì)偏少，缺乏一些新的影響因素指標(biāo)，加之本研究缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，故結(jié)論的真實(shí)性還應(yīng)在未來的研究中增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，中老年早發(fā)冠心病患者以單支冠脈病變?yōu)橹?，冠脈病變復(fù)雜程度輕微，多為心肌梗死型冠心病，吸煙史、冠心病家族史、hs-CRP高表達(dá)可能是早發(fā)冠心病獨(dú)立影響因素，這類患者應(yīng)更加重視早發(fā)冠心病的早期預(yù)防。