天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥負(fù)擔(dān)及相關(guān)因素的橫斷面研究*

高　飛　 趙　蘊(yùn)　趙浩佐　韓朵蘭　王旭穎　陳佳庚　井奚月　李長(zhǎng)平　馬　駿△

【提　要】　目的　分析天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者與晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥負(fù)擔(dān)的差異并探討相關(guān)因素。方法　于2015年11月23日至2015年12月17日在天津市8所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診部開(kāi)展一次橫斷面調(diào)查,以就診的Ⅱ型糖尿病門(mén)特患者為調(diào)查對(duì)象,最終回收有效問(wèn)卷5292份。結(jié)果　5292名研究對(duì)象中,早發(fā)組582人(11.0%),晚發(fā)組4710人(89.0%),早發(fā)組女性比例低于晚發(fā)組(39.9% vs 50.3%),中心性肥胖比例高于晚發(fā)組 (63.7% vs 58.5%),未達(dá)糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c≥7.0%)的比例高于晚發(fā)組(84.5% vs 75.7%),以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。除糖尿病腎病與心血管疾病外,早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨病程增長(zhǎng),早發(fā)組并發(fā)癥患病率增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于晚發(fā)組。此外,當(dāng)并發(fā)癥患病率相近時(shí),早發(fā)組病程短于晚發(fā)組。logistic回歸結(jié)果顯示在調(diào)整傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、代謝紊亂及病程后,除腦血管疾病外,早發(fā)型糖尿病與增加并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)有所衰減直至消失。結(jié)論　天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者與晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥負(fù)擔(dān)沒(méi)有顯著差異,但早發(fā)組病情進(jìn)展更為迅猛,會(huì)在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)承受較高的并發(fā)癥負(fù)擔(dān),而與這一結(jié)果有關(guān)的主要因素是病程較長(zhǎng)而非患病年齡較小。

糖尿病是一種患病率持續(xù)增長(zhǎng)的慢性疾病,截止到2010年,我國(guó)患病率約為11.6%[1],已嚴(yán)重危害國(guó)民健康。在糖尿病患病人群中,以Ⅱ型糖尿病患者為主[2],不同于以往主要發(fā)生于中老年群體之間,隨著兒童肥胖率的不斷增長(zhǎng),Ⅱ型糖尿病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[3]。Jeanie等學(xué)者的研究表明,早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者病情進(jìn)展迅猛,出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大[4-5]。這種現(xiàn)象是因?yàn)榘l(fā)病年齡較小因此病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期代謝紊亂,或者單純是因?yàn)榘l(fā)病年齡過(guò)小,仍然是一個(gè)值得探究的問(wèn)題。本研究擬通過(guò)對(duì)天津市納入門(mén)診特殊病的Ⅱ型糖尿病患者的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)回答以下兩個(gè)問(wèn)題:(1)探究早發(fā)型Ⅱ型糖尿病與晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥負(fù)擔(dān)是否存在差異;(2)如果存在差異,探究病程和(或)確診年齡是否存在關(guān)聯(lián)。現(xiàn)報(bào)告此次調(diào)查結(jié)果如下。

資料與方法

1.研究對(duì)象:采用分層多階段隨機(jī)整群抽樣的方法,首先在市內(nèi)六區(qū)隨機(jī)抽取4個(gè)區(qū),在環(huán)城四區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū),再加副省級(jí)區(qū)濱海新區(qū)共7個(gè)市轄區(qū)。繼而除在濱海新區(qū)隨機(jī)抽取2家醫(yī)院外,在其余6區(qū)分別隨機(jī)抽取1家醫(yī)院,共選取8家門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)院。最后利用整群抽樣的方法選取于2015年11月23日至2015年12月17日就診的Ⅱ型糖尿病門(mén)特患者共計(jì)5500人作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)Ⅱ型糖尿病門(mén)特患者;(2)無(wú)精神、交流障礙,可以簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型糖尿病。本次調(diào)查回收有效問(wèn)卷5292份,有效率為96.22%。

2.資料收集:由護(hù)士向符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者介紹本次研究的目的,并提供知情同意書(shū)。就診過(guò)程中,醫(yī)生以訪談的方式對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)問(wèn)卷。調(diào)查結(jié)束之后,現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行身高、體重、腰圍等體格檢查。問(wèn)卷包括患者一般情況,并發(fā)癥患病情況以及糖尿病控制情況等內(nèi)容。

3.指標(biāo)定義:按照目前多數(shù)研究者的觀點(diǎn)[6-7],本研究將確診年齡<40歲定義為早發(fā)型Ⅱ型糖尿病,將確診年齡≥40歲定義為晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病,以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)為早發(fā)組和晚發(fā)組。為了評(píng)估糖尿病病程對(duì)并發(fā)癥的影響,將病程分為三個(gè)階段,分別是<10年,10～20年和>20年。并發(fā)癥主要包括腎病、視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變、下肢血管病變、腦血管病變和心血管病變,并發(fā)癥的診斷及日期從患者的病歷記錄提取。中心性肥胖按照2013版中國(guó)Ⅱ型糖尿病防治指南[8]規(guī)定為:男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于定量資料,采用M(QR)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)描述和分析偏態(tài)分布的資料。對(duì)于定性資料,采用N(%)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行描述與分析。采用二分類(lèi)非條件logistic回歸探究影響因素。

結(jié)　　果

1.一般人口學(xué)特征:5292名研究對(duì)象中,早發(fā)組582人(11.0%),晚發(fā)組4710人(89.0%)。早發(fā)組與晚發(fā)組相比，女性占:39.9% vs 50.3%;確診年齡:35(8)歲 vs 54(12)歲;入組年齡49(15)歲 vs 64(11)歲;病程:15(14)年vs 9(8)年,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。早發(fā)組中心性肥胖比例(63.7%)高于晚發(fā)組(58.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。早發(fā)組與晚發(fā)組高血壓、血脂紊亂的比例均較低,其中高血壓比例(33.2% vs 38.5%)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。早發(fā)組與晚發(fā)組最近一次空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)最近一次糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)檢測(cè)結(jié)果(7.9% vs 7.6%)和HbA1c≥7.0%的比例(84.5% vs 75.7%)可知,早發(fā)組血糖控制情況劣于晚發(fā)組。詳見(jiàn)表1。

2.早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病率:如表2所示,早發(fā)組微血管并發(fā)癥、腦血管疾病與下肢血管病變的患病率均高于晚發(fā)組,其中腎病患病率(15.3% vs 10.4%)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外,早發(fā)組心血管疾病患病率低于晚發(fā)組(17.3% vs 21.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。不考慮發(fā)病年齡,并發(fā)癥的患病率皆隨病程的增加而增加。當(dāng)腎病的患病率為16%至17%時(shí),晚發(fā)組的病程超過(guò)20年,而早發(fā)組的病程只需10～20年。即使兩組的病程相同,早發(fā)組微血管病變的患病率幾乎全部高于晚發(fā)組。如圖1所示,早發(fā)組并發(fā)癥的增長(zhǎng)速度快于晚發(fā)組。

表1　天津市Ⅱ型糖尿病患者一般資料

*:因HbA1c值刪失過(guò)多,高達(dá)75.0%,為避免直接計(jì)算低估結(jié)果,故在剔除刪失之后計(jì)算百分比

表2　早發(fā)組與晚發(fā)組不同病程并發(fā)癥患病率[n(%)]

圖1　并發(fā)癥患病率隨病程增長(zhǎng)速度

3.早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸:為了探究早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異,本研究依次構(gòu)建了三個(gè)logistic回歸模型,結(jié)果見(jiàn)表3。模型1調(diào)整了年齡、性別、家族史、吸煙、飲酒之后發(fā)現(xiàn)早發(fā)組出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于晚發(fā)組,P<0.05。模型2在模型1的基礎(chǔ)上調(diào)整了高血壓、血脂紊亂、中心性肥胖、血糖控制情況,結(jié)果顯示早發(fā)組與增加并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)有所衰減,P<0.05。模型3在模型2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整了病程,結(jié)果顯示,除腦血管疾病之外,早發(fā)型Ⅱ型糖尿病不再是患并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

表3　早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)的二元logistic回歸結(jié)果

*:模型1調(diào)整了年齡、性別、糖尿病家族史、吸煙、飲酒;模型2在模型1的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整了高血壓、血脂紊亂、HbA1c≥7%、中心性肥胖;模型3在模型2的基礎(chǔ)上調(diào)整了病程

討　　論

在本次受訪人群中,男性糖尿病患者的比例高于女性,這一結(jié)果與2010年中國(guó)糖尿病普查結(jié)果一致[1]。已有研究證明高血壓,肥胖和血脂紊亂是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[9],本研究中兩組BMI、血脂紊亂患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且早發(fā)組高血壓患病率較低,這可能是早發(fā)組心血管疾病患病率低于晚發(fā)組的原因,這一結(jié)果與既往研究一致[10]。早發(fā)組中心性肥胖的比例高于晚發(fā)組,與肥胖率升高導(dǎo)致Ⅱ型糖尿病年輕化的現(xiàn)象一致。在糖尿病的早期階段嚴(yán)格控制血糖有助于減少并推遲微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)[11-12],將這一結(jié)論應(yīng)用至臨床,給予并發(fā)癥負(fù)擔(dān)較重的早發(fā)型患者更加嚴(yán)格的治療顯的尤為重要,然而與既往研究一致[6],此次研究發(fā)現(xiàn)盡管早發(fā)組年齡較小,但血糖控制情況卻劣于晚發(fā)組。

從表2可知兩組除腎病和心血管疾病的患病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外,其余并發(fā)癥患病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與既往研究相悖[6,13],此結(jié)果說(shuō)明天津市早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病負(fù)擔(dān)無(wú)差異,可能的原因是兩組在FPG的控制情況及BMI等并發(fā)癥危險(xiǎn)因素上均無(wú)差異。當(dāng)并發(fā)癥患病率相似時(shí),早發(fā)組的病程短于晚發(fā)組,而病程相近時(shí),早發(fā)組并發(fā)癥患病率高于晚發(fā)組。此外,盡管早發(fā)組在病程<10年時(shí)患并發(fā)癥的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小(患病率較低),但是圖1的結(jié)果表明,隨著病程的增長(zhǎng),早發(fā)組并發(fā)癥患病率的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于晚發(fā)組。以上結(jié)果共同提示即使兩組并發(fā)癥患病率差距不顯著,但早發(fā)組的病情進(jìn)展速度更為迅猛,會(huì)在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)承受較高的并發(fā)癥負(fù)擔(dān)。

本研究通過(guò)二分類(lèi)logistic回歸進(jìn)一步進(jìn)行了探討。在調(diào)整傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素、代謝紊亂及病程之后,因患病年齡小于40歲增加的并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)衰減直至沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明與增加并發(fā)癥患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)的原因是早發(fā)組病程較長(zhǎng)而非單純的患病年齡過(guò)小。這一結(jié)論與絕大多數(shù)研究結(jié)果相一致[13-14],但也與某些研究結(jié)果相悖[15]。值得注意的是,即使調(diào)整了病程,患病年齡小于40歲仍會(huì)增加腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

指南推薦成年人應(yīng)在40歲以后開(kāi)始糖尿病篩查[9],2016年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)頒布的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》推薦成年人應(yīng)從45歲開(kāi)始糖尿病篩查[16]。Ⅱ型糖尿病年輕化已勢(shì)不可擋且疾病負(fù)擔(dān)較重,考慮到中國(guó)人口基數(shù)大,對(duì)40歲以下人群進(jìn)行大范圍的糖尿病篩查在實(shí)踐上具有一定的難度,因此可以從加強(qiáng)健康教育入手,提高群眾對(duì)早發(fā)型Ⅱ型糖尿病的知識(shí)儲(chǔ)備,以此促進(jìn)40歲以下人群及早進(jìn)行糖尿病檢查并得到有效治療。

本研究局限性首先是并發(fā)癥的確定是依據(jù)既往病歷而非篩查,因此遺漏了部分因經(jīng)濟(jì)條件等原因未就診的病人,真實(shí)的患病率可能被低估。其次橫斷面分析僅能確定變量之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),而難以確定因果,需要通過(guò)隨訪研究深入探究。

綜上所述,天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者血糖控制情況較差,與晚發(fā)組相比,并發(fā)癥患病率相似,但病情進(jìn)展快,在生命早期階段便承受較重的并發(fā)癥負(fù)擔(dān)。與這一結(jié)果有關(guān)的主要因素是病程較長(zhǎng)而非患病年齡較小。早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)該接受更加及時(shí)的治療以延緩病程的進(jìn)展。為提高早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者的健康水平,減輕社會(huì)糖尿病負(fù)擔(dān),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早發(fā)型Ⅱ型糖尿病的健康宣傳以達(dá)到增加40歲以下人群接受糖尿病篩檢比例的目的。

(志謝:感謝天津市8所醫(yī)院所有參與數(shù)據(jù)收集的護(hù)士、醫(yī)生;感謝對(duì)研究提供資助的天津市人力資源與社會(huì)保障局;感謝所有參與訪談的患者。)