老年病科住院患者衰弱狀況及其影響因素

沈妍交 曹立 郝秋奎 楊穎 劉爽 周江華 董碧蓉

(1成都醫(yī)學(xué)院成都第一附屬醫(yī)院 四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心，四川 成都 610500；2四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心)

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異狀態(tài)，是體現(xiàn)老年人身體功能減弱的一組綜合征〔1，2〕。隨著老齡對疾病影響研究的深入，衰弱已成為老年醫(yī)學(xué)研究的熱點問題之一。引入衰弱概念，可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫(yī)療需求，預(yù)測失能，還可以解釋疾病預(yù)后、康復(fù)效果和生活質(zhì)量的差異。研究表明65歲以上老年人患有衰弱者約10%，85歲以上老年人25%～50%。僅有一半衰弱老年人接受了有效的醫(yī)療干預(yù)〔3〕。如果在未識別衰弱的情況下對這些衰弱老年人進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療干預(yù)，可能對他們會有風(fēng)險和危害。目前，國內(nèi)對住院老人的衰弱情況調(diào)查較少，本研究分析住院老人衰弱患病的情況及相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入自2016年6月22～28日在成都市四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心/干部醫(yī)療科住院的所有60歲及以上患者，共238例，男177例(74.4%)，女61例(25.6%)，年齡60～105〔平均(83.2±8.665)〕歲。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表收集患者的一般資料情況，調(diào)查內(nèi)容主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費方式、吸煙飲酒及慢病情況。調(diào)查由2名老年醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生進(jìn)行，調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

②FRAIL 量表：FRAIL 量表由 2008 年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)提出〔4〕。內(nèi)容包括5個指標(biāo)，即疲乏、抗阻力活動、有氧活動、疾病情況和體質(zhì)量下降，分別用調(diào)查問卷和客觀測量獲得。(1)疲乏：您此次住院前1個月是否經(jīng)常或一直感到疲乏？(2)抗阻力活動：您能在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯？(3)有氧活動：您能在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完一個街區(qū)(100 m)?(4)疾病情況：您存在以下5種以上疾病嗎？①高血壓；②糖尿病；③急性心肌梗死；④心絞痛；⑤慢性充血性心力衰竭；⑥腦卒中；⑦惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)；⑧哮喘；⑨關(guān)節(jié)炎；⑩慢性肺??；腎臟疾病。(5)一年或更短時間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%嗎？該項由以下兩項計算得出結(jié)果；1)請問您穿著衣服和鞋子體重是多少千克？2)請問您去年這個月份穿同樣多的衣服和鞋子，體重是多少千克？以上5項的陽性結(jié)果計為1分，陰性結(jié)果計為0分；計分范圍為0～5分，分值越高表明衰弱程度越重，0分為不衰弱(即正常)，1～2分為衰弱前期，3分及以上為衰弱。

③ Barthel 指數(shù)評定量表〔5〕：用于評定住院老年患者的日常生活能力。共11項，包括大小便、梳洗、上廁所、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、平地走動、穿衣、上樓梯、洗澡 。其中大小便、上廁所、進(jìn)食、穿衣為0、1、2分，1分為完全依賴他人，1分為需要幫助，2分為獨立完成。梳洗和洗澡為0、1分，0分為需要他人幫助，1分為獨立完成。轉(zhuǎn)移和平地走動為0～4分，0分為不能坐穩(wěn)/走動，1分為大量幫助/使用輪椅能獨立走動，2分為少量幫助或在一個人的幫助下可以行走，3分為獨立完成。總分等于20分為完全正常，低于20分為有不同程度的自理能力受限。本文將Barthel 指數(shù)評分小于20分定為失能。

1.2.2質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)參與調(diào)查的人員，使調(diào)查人員熟練掌握調(diào)查目的、 問卷內(nèi)容及溝通技巧等。調(diào)查結(jié)束后，仔細(xì)核查問卷結(jié)果，及時補(bǔ)充不完整的信息和改正填寫錯誤。必要時查閱住院病歷，核實相關(guān)病史資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗及Spearman相關(guān)分析。采用多分類Logistic回歸分析篩查住院老年患者衰弱的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1住院老年患者一般資料 238例住院老年人中有男177例(74.4%)，女61例(25.6%)，年齡60～105〔平均(83.2±8.665)〕歲。依據(jù)FRAIL量表分為衰弱組111例(46.6%)，衰弱前期組74例(31.1%)，無衰弱組53例(22.3%)。其中年齡>75歲患者衰弱比例(94.6%)明顯多于60～75歲患者(5.4%，P<0.001)。

2.2住院老年患者衰弱的單因素分析 將住院老年患者分為無衰弱組、衰弱前期組和衰弱3組，對如下內(nèi)容進(jìn)行單因素分析：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費方式、吸煙飲酒、失能及慢性病情況。結(jié)果顯示：年齡、失能及慢病中的慢性阻塞性肺疾病(COPD)在各組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而其他因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3住院老年患者衰弱與失能的相關(guān)性 失能與衰弱的Spearman相關(guān)系數(shù)r為0.661(P<0.001)，住院老年患者衰弱與失能呈正相關(guān)。秩和檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)的χ2值(即H值)為104.12，P<0.001，統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4住院老年患者衰弱的多因素分析 對住院老年患者衰弱的相關(guān)危險因素進(jìn)行多因素分析，其中納入Logistic回歸分析的因素主要包括上述單因素分析陽性結(jié)果變量及臨床有意義的變量：年齡、失能、COPD、高血壓、冠心病及糖尿??；其中因變量為衰弱，自變量為上述分析的因素，結(jié)果顯示：患者年齡、功能狀態(tài)是住院老年患者衰弱患病的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 住院老年患者特征及衰弱狀況〔n(%)〕

表2 住院老年患者衰弱的Logistic回歸分析

3 討 論

3.1住院老年患者衰弱問題不容樂觀 衰弱是指老年人的生理儲備功能降低導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異狀態(tài)，是體現(xiàn)老年人身體功能減弱的一組綜合征〔1，2，6〕。在很多臨床疾病進(jìn)展過程中均會出現(xiàn)衰弱(如慢性心力衰竭終末期、惡性腫瘤等)，衰弱老人發(fā)生多種不良健康結(jié)局的風(fēng)險增大，且在耗用了大量衛(wèi)生服務(wù)資源后健康結(jié)局依舊難以改善，加重了家庭照護(hù)者和社會養(yǎng)老與醫(yī)療的負(fù)擔(dān)〔1，7，8〕。通過早期篩查老年人的衰弱情況并及時給予預(yù)防干預(yù)措施，可以有效地延緩或避免不良結(jié)局的發(fā)生〔9，10〕。

本次調(diào)查的238例住院患者中衰弱檢出率為46.6%，低于西班牙和荷蘭住院老年患者的檢出率。西班牙護(hù)理院的研究結(jié)果顯示：65 歲以上老人衰弱的檢出率為 68.8%，衰弱前期比例為 28.4%，無衰弱的老年人僅占 2.8%〔2〕。 荷蘭的一項橫斷面研究顯示：入住老年科的患者幾乎均為衰弱老人，其他病房老人衰弱的檢出率為50.0% ～ 80.0%〔2〕。本研究結(jié)果高于楊濤等人〔11〕社區(qū)老年H型高血壓伴衰弱發(fā)生情況的研究結(jié)果(23.5%)。近期Frail TURK項目研究調(diào)查了美國13個中心的>65歲的門診老年患者1 126例，結(jié)果顯示衰弱的檢出率為39.2%〔12〕。目前包括本研究場所在內(nèi)的中國大部分老年/干部醫(yī)療科收治從急性、亞急性到慢性疾病的患者住院，本調(diào)查的衰弱檢出率符合上述文獻(xiàn)顯示的不同場所老年人的衰弱檢出率的規(guī)律。本研究的結(jié)果也與不同國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、 醫(yī)療保障體系設(shè)置等方面差異有關(guān)。

2010年中國臺灣地區(qū)的研究結(jié)果表明：65～80歲老年人衰弱的檢出率為5.7%，，80歲及以上高齡老年人為20.4%〔13〕。本研究結(jié)果顯示衰弱組年齡>75歲患者衰弱發(fā)生率(94.6%)明顯高于60～75歲患者(5.4%)，衰弱的發(fā)生隨年齡的增加而增加，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致〔12，13〕。本研究老年的衰弱檢出率均高于中國臺灣及杭州地區(qū)，可能與入選人群有關(guān)，本研究針對住院老年人群，而中國臺灣地區(qū)研究針對社區(qū)老年人群，杭州地區(qū)針對的是伴老年H型高血壓的人群；也可能與不同研究抽樣方法、樣本量和評估方法不同有關(guān)，此外不同國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障體系等方面差異較大，再者老年人群本身也存在衰弱發(fā)生狀況的差異性。

3.2住院老人衰弱與失能、共病的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，住院老年患者衰弱與失能呈正相關(guān)。這與國外研究結(jié)果一致〔14～16〕。本研究顯示衰弱與COPD有關(guān)，但與高血壓、糖尿病、冠心病等慢病無關(guān)。本研究結(jié)果與陶曉春等人〔6〕的研究結(jié)果不一致，可能是本研究為住院老人且樣本量較少的原因。同時Volpato等〔17～19〕也指出：衰弱綜合征除了與急性疾病和住院的部分因素外，還與軀體的組成，炎性因子(C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6)和并存疾病有關(guān)。COPD患者存在感染，炎癥因子會升高，可能也是COPD較高血壓、糖尿病、冠心病等慢病敏感的原因。老年人的衰弱常并存一些慢性非致死性疾病。很多學(xué)者認(rèn)為衰弱、失能和多病共存三者雖然是完全不同的概念，但卻交叉相互影響：衰弱和多病共存可預(yù)測失能、失能可加重衰弱和多病共存、多病共存又可促使衰弱和失能的進(jìn)展〔1〕。

3.3本研究的局限性 本研究的兩個局限性：①樣本量較少，如何進(jìn)一步分析評價高齡住院老年發(fā)生衰弱的危險因素及干預(yù)方法，并建立衰弱對住院老年患者預(yù)后影響的預(yù)測模型，有待于進(jìn)一步研究。今后將通過大型前瞻性隊列研究進(jìn)一步探討住院老人衰弱臨床研究。②人群的特殊性，本研究納入的人群是目前中國三甲醫(yī)院老年/干部醫(yī)療科的典型患者狀況，但由于包括了急性、亞急性、慢性的疾病多階段的患者，故本研究的結(jié)論推廣需慎重。

總之，在臨床工作中，衰弱評估對住院老年患者的病情評估和治療策略的選擇非常重要，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師為患者選擇適宜的個體化治療方案，有助于臨床醫(yī)生關(guān)注這類患者人群，在常規(guī)的醫(yī)療活動中考慮這類患者的特殊性。未來將通過大型前瞻性隊列研究進(jìn)一步探討住院老人衰弱與失能及共病及之間因果關(guān)系和機(jī)制，制定更適合臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)，探索老年衰弱的治療和預(yù)防方法，以防止臨床不良事件的發(fā)生，從而提高老年人的生活質(zhì)量。