肌松程度和拮抗對經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位的影響研究*

王永徽，路志紅，劉廣林，白曉光，張久祥，李 巖，王小慧

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科(西安 710032)

經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位(Transcranial motor-evoked potentials，TcMEPs)是神經(jīng)外科手術(shù)中監(jiān)測運動通路損傷的可靠方法，TcMEPs與術(shù)后運動功能的預(yù)后具有更好的相關(guān)性。由于肌肉松馳藥會導(dǎo)致運動誘發(fā)電位(Motor-evoked potentials,MEPs)波幅大幅降低，在進(jìn)行MEPs監(jiān)測時應(yīng)盡量避免使用[1]。然而，氣管插管操作在肌松下更易完成；部分手術(shù)步驟需要常規(guī)使用肌松藥，便于術(shù)野暴露和手術(shù)操作；術(shù)中不使用肌肉松馳藥的麻醉方案也難以消除麻醉醫(yī)生對于術(shù)中體動的顧慮；因此，即使對于術(shù)中需MEPs監(jiān)測的患者也常常采用有肌松藥物的麻醉管理方案。既往研究提示，在嚴(yán)密監(jiān)測肌松程度下，單次刺激引起的一次肌顫搐被抑制至45%～55%時，結(jié)合多脈沖電刺激技術(shù)能夠獲得較穩(wěn)定的可靠波形[2]。甚至有研究者在較深的神經(jīng)肌肉阻滯程度下，即對四個成串刺激(Train of four，TOF)反應(yīng)為1時，仍能獲得較高的記錄成功率[3]。但是，部分肌松條件下的TcMEPs監(jiān)測對監(jiān)測技術(shù)提出了更高的要求，需要更高的刺激強度，且假陰性率顯著高于無肌松時。本研究擬觀察不同肌松程度下和肌松拮抗后TcMEPs監(jiān)測的效果，為TcMEPs監(jiān)測的臨床應(yīng)用提供更多參考。

資料與方法

1 一般資料 本研究在西京醫(yī)院麻醉科進(jìn)行，經(jīng)西京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。選擇擬于全身麻醉下行擇期神經(jīng)外科手術(shù)的患者30例，男18例，女12例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，體重指數(shù)18～25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往神經(jīng)肌肉疾病史、既往癲癇病史、經(jīng)顱電刺激禁忌證者(局部損傷或感染、顱骨缺損、體內(nèi)植入電生理裝置者)、妊娠及哺乳期婦女、或羅庫溴銨過敏者。

2 研究方法

2.1 麻醉和肌松管理：患者入室后監(jiān)測心電圖、連續(xù)橈動脈測壓、脈搏氧飽和度和腦電趨勢指數(shù)(Narcotrend Index，NTI)。連接TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀(Organon，荷蘭)，持續(xù)監(jiān)測肌松。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.03 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。行氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。維持NTI在40～60。

2.2 經(jīng)顱電刺激：采用Axon Epoch XP神經(jīng)監(jiān)測工作站(Axon，美國)進(jìn)行TcMEPs監(jiān)測。針形電極固定于頭皮C3、C4前方2 cm，皮下針電極置于上肢拇短展肌表面，活動電極置于指腹，參考電極置于肌腱。刺激強度100～500 V，刺激間歇時間2 ms，刺激間期0.3 ms， 成串刺激5個/次，刺激1次。麻醉誘導(dǎo)時給予羅庫溴銨前分別以不同的刺激強度誘發(fā)運動誘發(fā)電位，以能誘發(fā)產(chǎn)生運動誘發(fā)電位的最小刺激強度作為術(shù)中運動誘發(fā)電位監(jiān)測的閾刺激強度。 分別記錄肌松前、TOF為0、1、2、3、4、25%、50%時的TcMEPs波幅和潛伏期。每次記錄值為間隔60s的3次刺激的值的均值。TOF恢復(fù)至50%后給予羅庫溴銨0.3mg/kg，待TOF再次為0后立即給予舒更葡糖鈉4 mg/kg，5 min后記錄TcMEPs波幅和潛伏期。記錄TcMEPs監(jiān)測的成功率和患者體動情況。術(shù)后24 h隨訪患者頭皮灼傷等并發(fā)癥情況。

3 研究指標(biāo) 主要研究指標(biāo)為TcMEPs波幅的變化。假設(shè)部分肌松條件下MEPs波幅降低至基線的40%，舒更葡糖鈉特異性拮抗后肌肉松弛程度將恢復(fù)至基線的90%，若MEPs波幅也恢復(fù)至基線的90%，則需納入患者29例(α=0.05，β=0.2)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，定量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)、四分位間距表示。組間比較在正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗的基礎(chǔ)上，采用重復(fù)測量的t檢驗。定性資料采用百分率表示，資料的比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

30例患者均完成研究，各時間點TcMEPs記錄成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均為100%)。TcMEPs波幅隨TOF的減低呈下降趨勢，各時間點波幅均呈非正態(tài)分布。TOF為0時[180.5(132.8～380.6)μV]和其它時間點的TcMEPs波幅相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。TOF為1～4時的TcMEPs波幅與基線值比較有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。TOF為25%、50%時、舒更葡糖鈉給藥后的波幅和基線值比較無統(tǒng)計學(xué)差異。TOF為0時的潛伏期[(22.1±1.2) ms]較其它各時間點有延長(P<0.05)， 其余各時間點潛伏期比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)中患者未出現(xiàn)體動。術(shù)后24 h隨訪均未見灼傷。見表1。

表1 各時間點TcMEPs監(jiān)測的情況[數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)(四分位間距)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差]

討 論

本研究結(jié)果表明TOF=0時的深肌松狀態(tài)下MEP監(jiān)測會受影響，而TOF為1、2、3、4的情況下MEP監(jiān)測仍可進(jìn)行。這與既往大部分研究的結(jié)果一致，證明部分肌松條件下仍可進(jìn)行MEPs監(jiān)測[4]。也有研究者觀察到TOF=0時大部分患者無法記錄到MEPs波形[5]，與我們的研究結(jié)果存在差異，可能與兩項研究中采用的刺激參數(shù)不同有關(guān)。本研究中的刺激強度可高至500 V，使得較深肌松條件下也可以監(jiān)測到MEPs波形。也有研究者考慮部分肌松條件下的MEPs監(jiān)測需要更高的刺激強度或?qū)е掳l(fā)生心律失常，頭皮灼傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究中的患者均未發(fā)生頭皮灼傷，要進(jìn)一步明確較深肌松條件下行MEPs監(jiān)測是否會增加頭皮灼傷的風(fēng)險仍需較大樣本量的研究證實。

此外，有研究者提出麻醉藥物包括肌松藥物使用下MEPs監(jiān)測的假陰性率升高，部分肌松狀態(tài)顯著高于無肌松時[6-7]。因此，如果能夠在行MEPs監(jiān)測的即刻迅速逆轉(zhuǎn)肌松藥的作用，獲取更為準(zhǔn)確和有指導(dǎo)意義的MEPs波形將會有效克服部分肌松條件MEPs監(jiān)測的局限性，改善MEPs監(jiān)測的敏感性和特異性。常用的肌松拮抗藥物為膽堿酯酶抑制劑，代表性藥物為新斯的明，但新斯的明的肌松拮抗作用一方面有其局限性，需要在肌松已部分恢復(fù)時才能起效，起效時間緩慢，達(dá)峰時間為7 min左右；另一方面合并有心動過緩、分泌物增多等副作用，不適用于MEPs監(jiān)測的肌松拮抗需求[8]。舒更葡糖鈉的出現(xiàn)解決了這一問題，舒更葡糖鈉是一種改良的γ環(huán)糊精，能選擇性包裹羅庫溴銨形成復(fù)合物[9]，從而逆轉(zhuǎn)肌松作用。其起效迅速、無再次肌松、而且按需可再次實施肌松，使得術(shù)中肌松管理更加靈活，對于需要及時逆轉(zhuǎn)肌松的操作非常有效[10-13]。本研究觀察到給予肌松藥后立即用舒更葡糖鈉進(jìn)行肌松拮抗，拮抗后5 min就可以消除肌松對MEPs監(jiān)測的影響，可以靈活地滿足MEPs監(jiān)測肌松拮抗的需求。舒更葡糖鈉有望與右美托咪定等藥物一起，成為改變神經(jīng)外科麻醉實踐的麻醉藥物[14]。

此外，許多研究都證實了新型的經(jīng)顱電刺激監(jiān)測技術(shù)推進(jìn)了MEPs監(jiān)測的成功，成串刺激技術(shù)提高了包括丙泊酚在內(nèi)的許多麻醉藥物作用下運動誘發(fā)電位監(jiān)測的成功率。Scheufler等甚至發(fā)現(xiàn)刺激方式的改變對TcMEPs的影響較丙泊酚濃度的改變對TcMEPs的影響更為顯著[15]。

綜上所述，部分肌松程度下仍可進(jìn)行較為穩(wěn)定可靠的TcMEPs監(jiān)測，舒更葡糖鈉可快速逆轉(zhuǎn)深度肌松，恢復(fù)TcMEPs監(jiān)測的穩(wěn)定波形。