持續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床效果

上官俊　陳燦兵

[摘要]目的 探討分析連續(xù)性血液凈化在重癥急性胰腺炎患者治療中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2015年3月～2018年3月我院收治的60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和參照組，每組各30例。參照組患者予以抗感染、胃腸減壓以及抑制胃酸胰酶等常規(guī)治療措施，研究組則在參照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液凈化治療。觀察治療期間兩組患者的血清淀粉酶、血肌酐（SCr）、丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）等生化指標(biāo)和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）的變化情況，比較兩組患者的并發(fā)癥和病死率情況。結(jié)果 治療前，兩組患者的各項生化指標(biāo)水平及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者治療后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，病死率為6.67%，低于參照組的36.67%、23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在重癥急性胰腺炎患者的治療中應(yīng)用連續(xù)性血液凈化有助于降低炎癥反應(yīng)，改善患者的臟器功能，降低病死率，應(yīng)用效果良好。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性血液凈化;重癥急性胰腺炎;應(yīng)用效果;淀粉酶

[中圖分類號] R576? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）. Methods From March 2015 to March 2018， 60 patients with severe acute pancreatitis treated in our hospital were selected as the subjects， and divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine treatment such as anti-infection， gastrointestinal decompression and inhibition of gastro-trypsin， while the patients in the study group were treated with continuous blood purification on the basis of the routine treatment in the reference group. The changes of serum amylase， serum creatinine （SCr）， glutamic pyruvic transaminase （ALT）， C reactive protein （CRP） and acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）were observed in the two groups during the treatment， and the complications and mortality were compared between the two groups. Results Before treatment， there was no significant difference in biochemical indexes and APACHEⅡ scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the serum amylase， SCr， ALT， CRP levels and APACHEⅡ scores in both groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum amylase， SCr， ALT， CRP levels and APACHEⅡ scores in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and mortality of the patients in the study group were 20.00% and 6.67% respectively， which were significantly lower than those in the control group （36.67%， 23.33%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis is helpful to reduce inflammatory reaction， improve the organ function of the patients， reduce the fatality rate， and the application effect is good.

[Key words] Continuous blood purification; Severe acute pancreatitis; Application effect; Amylase

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的一種危急重癥，多數(shù)是由膽管疾病、不良的飲食習(xí)慣等原因?qū)е碌腫1-2]。目前關(guān)于SAP發(fā)生的具體機(jī)制，臨床學(xué)者多認(rèn)同“系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征”的概念，認(rèn)為胰腺酶的異常激活除了會損傷胰腺外，還會引發(fā)炎癥因子的“瀑布級聯(lián)反應(yīng)”，導(dǎo)致全身出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，因此患者往往伴有腎臟、肝臟等多器官衰竭或局部并發(fā)癥，病死率高[3]。研究統(tǒng)計顯示，早期SAP的死亡率高達(dá)30%～60%[4]。因此及時有效的治療對降低SAP 患者的病死率有重要作用。SAP患者的治療已從早期清創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)化的綜合性治療。持續(xù)性血液凈化治療（CRRT）成為其重要治療相關(guān)手段之一，證明其有較好的療效[5]。CRRT主要是模仿人的自然腎臟功能，通過連續(xù)性的濾過和再吸收，起到替代腎臟的代謝和排泄作用，最早應(yīng)用于重癥腎衰患者的治療，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，又?jǐn)U展到對多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性胰腺炎、中毒等危重病患者的救治[6]。本研究選取我院收治的60例SAP患者作為研究對象，旨在探討連續(xù)性血液凈化在SAP患者治療中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2018年3月我院收治的60例SAP患者作為研究對象，其中男39例，女21例;年齡29～72歲，平均（45.7±5.1）歲;發(fā)病至就診時間2～46 h，平均（24.2±4.9）h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和參照組，每組各30例。參照組中，男19例，女11例;年齡30～72歲，平均（45.9±5.3）歲;發(fā)病至就診時間2～44 h，平均（24.0±4.7）h。研究組中，男20例，女10例;年齡29～71歲，平均（45.5±5.0）歲;發(fā)病至就診時間4～46 h，平均（24.6±5.0）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②發(fā)病至就診時間72 h;③急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）≥12分;④自愿參與本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯出血傾象者;②合并有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病者;③存在凝血功能障礙者。

1.2方法

參照組患者予以吸氧、禁食禁水、抗感染、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及抑制胃酸胰酶等常規(guī)治療措施。

研究組則在參照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液凈化治療。選用AQUARIUS血濾機(jī)（德國愛德華生命科學(xué)有限公司），Baxter HF1200血液濾過器（Minntech Corporation）以及Baxter Aqualine H4019血液濾過管路及附件（百特醫(yī)療用品有限公司）。選擇右側(cè)股靜脈行中心靜脈置管建立血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。置換液采用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的配方并結(jié)合患者具體情況適當(dāng)調(diào)整電解質(zhì)成分，置換液均以后稀釋方式輸入，流量為2000～2500 ml/h ，血流量為150～200 ml/min，超濾量根據(jù)全天治療量及生理需要量設(shè)定，無出血傾向者用普通肝素抗凝，首劑0.3～0.5 mg/kg ，追加2～10 mg/h;有出血傾向者用低分子肝素抗凝，首劑2000～3000 IU，追加500 IU/h;出血傾向嚴(yán)重者不用抗凝劑，定時用置換液沖洗濾器及管路觀察有否凝血。治療期間嚴(yán)密觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征，必要時采用腹腔穿刺引流術(shù)或手術(shù)切除胰腺壞死組織。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察治療期間兩組患者的血清淀粉酶、血肌酐（SCr）、丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）等生化指標(biāo)水平和APACHEⅡ評分的變化情況，比較兩組患者的血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、胃腸功能衰竭、腹腔高壓綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況和病死率。其中APACHEⅡ評分總分71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各項生化指標(biāo)水平及APACHEⅡ評分的比較

治療前，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于治療前（P<0.05）;研究組患者治療后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及病死率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（20.00%）和病死率（6.67%）均低于參照組（36.67%、23.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來，不少研究發(fā)現(xiàn)SAP的發(fā)生與炎性細(xì)胞大量釋放炎癥介質(zhì)有關(guān)，SAP患者的胰酶異常激活，不僅會消化損傷胰腺，也會激活單核巨噬細(xì)胞，促使大量炎癥因子的合成分泌，引發(fā)全身的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器損傷及功能衰竭[7]。而多器官衰竭（MOF）是導(dǎo)致SAP患者死亡的重要原因之一。CRRT作為臨床常用的腎臟替代治療方法，已被逐漸擴(kuò)展到臨床上急性胰腺炎、多臟器衰竭等各種危重病患者的搶救[8-9]。CRRT主要是模仿人的自然腎臟功能，利用半透膜進(jìn)行連續(xù)性的濾過和再吸收，克服了血液透析或血液濾過的不足，利用超濾作用清除體內(nèi)過多的水分，以對流的方式清除中、小分子溶質(zhì)，利用吸附清除組織損傷而產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，減少炎癥反應(yīng)和毒性產(chǎn)物對臟器功能的進(jìn)一步損傷[11-12]。另外，這種溫和的生理性治療支持技術(shù)能有效地維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡，使患者的內(nèi)環(huán)境保持持續(xù)性的平衡，為機(jī)體必要的營養(yǎng)和代謝提供支持，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，減少臟器的工作壓力[13-14]。本次研究將CRRT應(yīng)用于SAP患者的治療中，治療后，兩組患者的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP等生化指標(biāo)水平和APACHEⅡ評分均低于治療前（P<0.05），且研究組患者治療后的血清淀粉酶、SCr、ALT、CRP水平和APACHEⅡ評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率和病死率分別為20.00%、6.67%，低于參照組的36.67%、23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果與楊麗麗等[15]的研究一致，提示CRRT治療能夠降低SAP患者的炎癥反應(yīng)，改善肝腎功能損傷，促進(jìn)患者病情的康復(fù)，阻斷多器官功能障礙綜合征和MOF的發(fā)生和進(jìn)程，減低患者的病死率。不過本次研究納入的樣本量有限，故還需更多的大樣本研究進(jìn)行明確證實(shí)其治療效果。

綜上所述，在SAP患者的治療中應(yīng)用CRRT有助于降低炎癥反應(yīng)，改善患者的臟器功能，降低病死率，應(yīng)用效果良好。

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：閆? 佩）