基于癥狀管理理論的急性心力衰竭患者延遲就醫(yī)影響因素分析

王飛宇，劉曉梅，惠 蓉

(陜西省人民醫(yī)院1心內(nèi)二科，2護理部，西安 710068)

急性心力衰竭(AHF)是住院和死亡的常見原因。AHF惡化后延遲治療是心衰患者住院和高死亡率的重要原因。前期研究表明，患者從感知癥狀到尋求治療往往要延遲3～7 d，致使癥狀進(jìn)一步惡化從而導(dǎo)致住院治療和死亡[1]。

然而，目前研究多數(shù)都重點關(guān)注與延遲就醫(yī)患者相關(guān)的社會人口學(xué)和疾病特點，如年齡、教育背景、收入水平、醫(yī)療狀況和疾病嚴(yán)重程度等[2-3]。盡管這些因素有助于描述延遲就醫(yī)的人群和疾病特點，但無法從患者個體的角度考察延遲就醫(yī)的原因。根據(jù)癥狀管理理論，患者是否及時尋求治療受癥狀體驗的影響，癥狀體驗包括癥狀感知，癥狀評估和對癥狀的反應(yīng)。這些因素是個人(社會人口和心理)，健康和疾病(臨床)以及環(huán)境(社會和文化)因素的補充[4-5]。通過對癥狀體驗評價來研究急性心衰患者的住院延遲的原因可能具有更重要的意義。本研究的目的是，基于癥狀管理理論考察癥狀體驗(包括癥狀感知，癥狀評估和癥狀反應(yīng))與急性心衰患者延遲就醫(yī)的相關(guān)性，以便醫(yī)護人員更好地解決急性心衰患者的延遲就醫(yī)問題。

1 資料和方法

1.1 研究對象2018年2-12月在陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科和急診科入住的，年齡18歲以上，符合急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者。排除有心理疾病或認(rèn)知功能低下，無法提供知情同意或回答研究調(diào)查問卷的患者。共有109例患者完成研究，平均年齡為(74.9±12.0)歲，64.2%的患者為男性。47.7%的受試者是因為缺血性心臟病導(dǎo)致的AHF，44.0%的患者曾因AHF住院治療。根據(jù)病歷記錄，81.7%的患者NYHA 心功能分級為III～I(xiàn)V級。環(huán)境因素中，16.5%的患者獨居，24.8%的人就業(yè)，23.9%的人使用救護車作為從家到醫(yī)院的交通工具。見表1。

1.2 訪談?wù){(diào)查問卷使用結(jié)構(gòu)化訪談?wù){(diào)查問卷評估癥狀體驗評分，主要內(nèi)容包括：(1)癥狀開始的初始時間；(2)首先確定癥狀的人；(3)所感知癥狀的種類；(4)癥狀發(fā)生時所處的環(huán)境；(5)對癥狀的行為反應(yīng)(例如，休息，減少鈉水?dāng)z入，告知家屬癥狀)；(6)對癥狀的認(rèn)知反應(yīng)(例如，患者認(rèn)為引起癥狀的原因)；(7)對癥狀的情緒反應(yīng)(例如，與癥狀相關(guān)的焦慮和恐懼的強度)。

1.3 量表中文修訂版控制態(tài)度量表(Control Attitudes Scale-Revised,CAS-R)[7]。感知控制是個人認(rèn)為他們有能力應(yīng)對負(fù)面事件的信念。本研究采用CAS-R評估患者對疾病控制的態(tài)度和控制能力的信念。量表共8個條目，采用Likert 5級計分，1分代表完全不同意、2分代表不同意、3分代表無意見、4分代表同意、5分代表完全同意。條目總分即量表的總分范圍為8～40分。得分越高說明患者感知控制力越好。CAS-R量表重測信度為0.825,分半信度為0.512，Cronbach’α系數(shù)為0.874，各維度的Cronbach’α系數(shù)在0.735～0.862。

表1 受試者的一般特征(n=109)

中文版心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表(Heart Failure-Specific Healthliteracy Scale)[8-9]。該量表共分為3 個方面，包括功能性(functional)、互動性(communicative)和批判性(critical)健康素養(yǎng)，共12 個條目。量表采用Likert 4 級評分法，包括“不適用(1分)”，“幾乎不適用(2分)”，“有時適用(3分)”，“十分適用(4分)”；量表總分共48 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的健康素養(yǎng)水平越好。中文版的心力衰竭特異性健康素養(yǎng)量表Cronbach’α系數(shù)為0.87；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-level CVI，S-CVI)為0.879，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-level CVI，I-CVI)為0.834 ～1.0，具有較高的效度。

1.4 其他資料研究中的健康和疾病因素包括AHF，合并癥，住院前處方藥物，既往AHF住院和AHF嚴(yán)重程度等指標(biāo)從病歷記錄中采集。AHF的嚴(yán)重程度采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級和住院后超聲心動圖的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 延遲就醫(yī)的時間延遲就醫(yī)時間為(60.5±62.4)h，中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為36.5(12.0～93.8)h。其中24 h內(nèi)入院的患者46例，占總例數(shù)的42.2%?；颊咴诟兄Y狀后前往醫(yī)院的時間長短不等，由此導(dǎo)致延遲時間變化很大，見圖1。

圖1 從癥狀感知到醫(yī)院就醫(yī)的時間分布

2.2 延遲就醫(yī)相關(guān)變量的單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、功能健康素養(yǎng)、感知控制、就業(yè)狀況、感知癥狀時在家中、疲勞感和心悸等因素與延遲就醫(yī)有顯著相關(guān)性(P均<0.05)，見表2。

表2 受試者對癥狀的感知、評估和反應(yīng)

2.3 與延遲就醫(yī)相關(guān)因素的Logistic回歸分析在使用這些變量的多元回歸分析中，只有疲勞感(OR:0.355，95%CI:-1.627～-0.467,P<0.001)和年齡(OR:0.969,95%CI:-0.058～-0.004,P=0.031)與就醫(yī)延遲有關(guān),見表3。

表3 與延遲就醫(yī)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中使用的總延遲時間，是指從癥狀發(fā)作到到達(dá)醫(yī)院的時間，而不是從癥狀發(fā)作到患者開始反應(yīng)的時間。因為前者更能準(zhǔn)確地反映患者從癥狀惡化到實際獲得醫(yī)療救助的時間，對患者來說更具有臨床意義。所以本次研究把患者從家到醫(yī)院的距離、感知癥狀時所在的場所等都納入了考察指標(biāo)。類似的文獻(xiàn)[10-12]也都采用這種計算時間的方法，這些作者結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、臨床經(jīng)驗、AHF疾病的實際情況以及統(tǒng)計學(xué)的考量，主張把24 h作為是否延遲就醫(yī)的分組依據(jù)。

疲勞感是AHF患者入院時常見的癥狀。然而，疲勞感是一種多因素，非特異性癥狀，因此，AHF患者較難發(fā)現(xiàn)和識別疲勞感是心臟病惡化的癥狀，往往會錯誤地采取休息方式等待疲勞感的緩解，從而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[13]。另一方面，疲勞感可能是一種早期癥狀，并且可能進(jìn)展緩慢。越是進(jìn)展緩慢的癥狀越容易導(dǎo)致AHF患者忽視，從而導(dǎo)致延遲就醫(yī)。此外，54%～96%的穩(wěn)定性AHF患者會出現(xiàn)疲勞感，這類患者平時多數(shù)時間都存在疲勞感，當(dāng)病情惡化時即使疲勞感加重，也不足以引起足夠的警覺[14-15]。醫(yī)護人員需要向患者強調(diào)認(rèn)知和評估疲勞感的重要性，讓病人知道疲勞感可能是AHF惡化的標(biāo)志之一。

與老年患者相比，本研究中年輕患者的就醫(yī)延遲時間更長。Lee等[16]報告了類似的發(fā)現(xiàn)，即隨著年齡的增長，就醫(yī)延遲持續(xù)時間減少。即使老年患者無法準(zhǔn)確判斷癥狀的惡化是由AHF導(dǎo)致的，但是老年患者因為合并癥更多、病情更復(fù)雜，病情發(fā)作時個人的痛苦感更強，從而迫使他們提前尋求治療[17]。

本研究有一些局限性。首先，沒有評估研究參與者的輕度認(rèn)知障礙。輕度認(rèn)知障礙的存在可能影響對癥狀的感知和評估以及對癥狀的反應(yīng)。其次，這類研究不容易區(qū)分受試者報告的癥狀是否確實是由AHF引起的。但先前的一些研究[11-12]報告的急性AHF患者出現(xiàn)各種癥狀與本研究結(jié)果類似。

疲勞感和年齡較小與AHF患者延遲治療有關(guān)。癥狀體驗的幾個特征可能會促使AHF患者在癥狀惡化時及時尋求治療。這提示護士、家屬醫(yī)護人員需要強調(diào)增加疲勞的重要性，將其視為AHF惡化的標(biāo)志。同時應(yīng)及時識別AHF患者的癥狀體驗以便促使患者及時就醫(yī)。