穴位電刺激輔助麻醉對腔鏡直腸癌手術(shù)患者胃腸激素及免疫功能影響

黃彥逵，劉慧慧

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣州 510440)

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是常用治療手段，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等被臨床廣泛使用，并逐漸取代絕大多數(shù)開腹手術(shù)[1]。但由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)氣腹時(shí)間長，加之受到麻醉、直腸癌病理生理特點(diǎn)等因素的影響，可使患者術(shù)后免疫功能及胃腸功能受到影響，不僅不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，還可能增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可引起腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[2]。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)是一種新型針刺療法，將傳統(tǒng)針灸與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合起來達(dá)到治療的目的，在腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙、調(diào)節(jié)胃腸舒縮功能、調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌功能等方面療效突出[3]。本研究將TEAS輔助麻醉用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，探究該輔助療法對全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療患者術(shù)后免疫功能及胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月-2018年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科行全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的92例患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成觀察組(n=46)與對照組(n=46)。其中觀察組男31例，女15例，年齡43～78歲，平均(61.5±7.2)歲，體質(zhì)量45～77 kg，平均體質(zhì)量(58.6±6.2)kg；對照組男28例，女18例，年齡46～77歲，平均(60.1±6.8)歲，體質(zhì)量41～75 kg，平均體質(zhì)量(59.4±5.7)kg。兩組患者在性別比、年齡和體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；(2)年齡40～80歲，體質(zhì)量45～80 kg；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)出凝血功能及肝腎功能正常；(5)自愿參與該研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)刺激穴位處存在局部感染或?qū)﹄姌O片過敏；(2)體內(nèi)裝有心臟起搏器；(3)合并糖尿病、高血壓、冠心??；(4)感染、發(fā)熱；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病、近期使用過免疫抑制劑；(6)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法患者入室后開放靜脈通道，注射咪達(dá)唑侖2 mg、長托寧0.5 mg，行心電圖、心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)等生命體征監(jiān)測。兩組患者均行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：緩慢靜注異丙酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率(RR)12～14 次/min，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉維持：異丙酚2～3 μg/mL+瑞芬太尼4 ng/mL靶控輸注，間斷追加維庫溴銨維持肌松，腦電雙頻指數(shù)(BIS)為40～60。麻醉平穩(wěn)后建立CO2氣腹，氣腹壓控制為18～20 kPa，平臥體位轉(zhuǎn)成截石位。術(shù)中保持患者血壓波動幅度在術(shù)前±25%之間，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢給予阿托品與新斯的明拮抗殘余肌松作用，待麻醉清醒后拔管，給予舒芬太尼(2 μg/kg)復(fù)合氟比洛芬酯(2 mg/kg)靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，均由生理鹽水稀釋，背景流量為2 mL/h[5]。觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)前30 min取百會、內(nèi)關(guān)、足三里及三陰交穴，連接HANS-200A型經(jīng)皮穴位刺激儀行電針持續(xù)刺激，電流強(qiáng)度從1 mA開始，逐漸增大至患者可耐受的最大強(qiáng)度，約8～12 mA，持續(xù)40 min。對照組患者穴位選擇同觀察組，但僅在穴位貼電極片，不連接電源，持續(xù)40 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評分 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1、3、6、12和48 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價(jià)，評分越高，表明越疼痛。

1.4.2 鎮(zhèn)痛藥用量 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后12、24和48 h舒芬太尼用量。

1.4.3 免疫功能測定 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3和5 d抽取兩組患者的外周靜脈血，采取流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群[CD3+(總T淋巴細(xì)胞)、CD4+(輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞)、CD8+(抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞)、CD4+/CD8+比值]及自然殺傷細(xì)胞(NK)細(xì)胞表達(dá)水平。

1.4.4 胃腸激素檢測 分別于術(shù)前和術(shù)后1、3和5 d采用酶聯(lián)免疫法測定兩組患者血清胃動素(MTL)水平。

1.4.5 胃腸功能恢復(fù)情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣及首次排便時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分與對照組比較，觀察組患者術(shù)后1、3、6、12和48 h VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較 分)

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)舒芬太尼用量比較與對照組比較，觀察組患者術(shù)后12 、24和48 h舒芬用量均降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)舒芬太尼用量比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群與NK細(xì)胞表達(dá)水平比較與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d外周血CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3 d和5d 外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后5 d外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞表達(dá)水平比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血清MTL水平比較與術(shù)前比較，觀察組患者術(shù)后1 d血清MTL水平降低，對照組患者術(shù)后1 d和3 d血清MTL水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者術(shù)后1 d和3 d血清MTL水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血清MTL水平比較

2.5 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較與對照組比較，觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和首次排便時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

3 討論

腫瘤的發(fā)生及發(fā)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫功能[6]。CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志，可直觀反映出人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。CD4+是輔助性T淋巴細(xì)胞，可分泌細(xì)胞因子，擴(kuò)大細(xì)胞免疫過程，從而起到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。CD8+是抑制性T細(xì)胞標(biāo)志，可特異性殺滅靶細(xì)胞，抑制免疫應(yīng)答抗原提呈與抗體生成。CD8+細(xì)胞異常增多可促進(jìn)腫瘤生長，腫瘤生長反過來又會進(jìn)一步誘導(dǎo)和激發(fā)CD8+細(xì)胞，引起腫瘤細(xì)胞增殖，形成惡性循環(huán)。CD4+、CD8+二者間相互協(xié)調(diào)、相互制約，可共同調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答。CD4+/CD8+比值正常情況下保持著動態(tài)平衡，從而維持正常的細(xì)胞免疫功能。但當(dāng)該比值下降時(shí)，通常表明機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)。NK細(xì)胞可非特異性殺滅靶細(xì)胞，起到調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗感染的作用[7]。直腸癌作為一種常見的胃腸道惡性腫瘤，患者體內(nèi)多存在明顯的免疫抑制，腹腔鏡根治術(shù)目前是其最有效的治療方法，目的在于消除腫瘤負(fù)荷，解除或減輕腫瘤對機(jī)體的免疫抑制[8]。但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)由于受到創(chuàng)傷、麻醉、氣腹等因素的影響，可使免疫系統(tǒng)功能受到干擾，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)平衡被破壞，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)可能會加重機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。因此，若能采取有效的干預(yù)手段，減輕腹腔鏡直腸癌手術(shù)引起的免疫抑制具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后1 d 外周血CD3+、CD4+、NK水平及CD4+/CD8+比值均較術(shù)前有明顯降低，術(shù)后3、5 d逐漸升高，以觀察組升高更明顯，且觀察組術(shù)后5 d外周血CD3+、CD4+、NK水平和CD4+/CD8+比值均高于術(shù)前。表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后短期內(nèi)可導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫功能受到影響，但該免疫抑制是暫時(shí)的，術(shù)后可恢復(fù)正常。其中給予TEAS輔助麻醉的患者不僅免疫抑制較對照組減輕，且術(shù)后5d細(xì)胞免疫功能高于術(shù)前，即TEAS具有調(diào)節(jié)直腸癌手術(shù)患者免疫功能的作用。TEAS是將我國傳統(tǒng)針灸療法與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)結(jié)合起來的一種治療方式，將其輔助用于圍術(shù)期，有利于增強(qiáng)麻醉效果、減少麻醉藥用量與鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，目前有不少研究證實(shí)，TEAS能減輕腹腔鏡手術(shù)引起的免疫抑制，并能促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[10]。TEAS調(diào)節(jié)免疫功能的機(jī)制可能是電刺激可增加內(nèi)源性阿片肽的釋放，β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)可通過提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、促進(jìn)白介素(IL)-2合成、下調(diào)可溶性IL-2受體(sIL-2R)表達(dá)水平，進(jìn)而促進(jìn)免疫功能的改善。TEAS輔助全麻鎮(zhèn)痛作用明顯，可減輕乃至消除手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持細(xì)胞因子平衡，保護(hù)機(jī)體免疫功能。此外，TEAS由于具有良好的鎮(zhèn)痛效果可使阿片藥用量減少，因此可減輕由于阿片藥的使用引起的免疫抑制[11]。吳華星等[12]通過研究在TEAS復(fù)合麻醉下行肺癌根治術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期患者的免疫功能并未受到抑制，且術(shù)后還有增強(qiáng)，該結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者由于受到麻醉、手術(shù)操作、氣腹、麻醉藥物以及患者自身特點(diǎn)的影響，術(shù)后易出現(xiàn)惡心嘔吐、排氣時(shí)間延長、腹脹等一系列胃腸道不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)還可引發(fā)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)綜合征等[13]。腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生的機(jī)制主要是術(shù)后人體自主神經(jīng)功能紊亂抑制了胃腸蠕動，引起胃電節(jié)律紊亂[14]。MTL是一種內(nèi)源性胃腸激素，可通過促進(jìn)消化間期胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動，刺激胃蛋白酶分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，增強(qiáng)消化道平滑肌收縮，加速胃排空[15]。已有研究表明，針刺輔助全麻能有效減少鎮(zhèn)痛泵使用量，減少腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后機(jī)體康復(fù)[16]。中醫(yī)認(rèn)為引發(fā)胃腸激素及功能紊亂的主要原因是經(jīng)絡(luò)受損、經(jīng)氣不暢，通過針刺相應(yīng)穴位能起到通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的功效，針刺足三里、內(nèi)關(guān)等穴位可促進(jìn)胃腸血流灌注，避免由于缺血缺氧引發(fā)的胃腸功能障礙[17]。針刺足三里對于胃腸平滑肌功能具有良好的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)胃腸平滑肌出現(xiàn)痙攣時(shí)，針刺之能有效松弛胃腸平滑肌，當(dāng)胃腸蠕動減緩時(shí)，針刺之能增強(qiáng)其收縮能力。針刺內(nèi)關(guān)可增強(qiáng)胃動力，減小幽門平滑肌張力，加快胃排空。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1d血清MTL水平均低于術(shù)前，術(shù)后3、5 d逐漸升高。提示腹腔鏡直腸癌手術(shù)可造成胃腸激素紊亂，但該影響同樣是短暫的，隨著手術(shù)時(shí)間的延長其水平逐漸升高。但觀察組術(shù)后1、3 d血清MTL水平均高于對照組，表明TEAS能減輕由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)引起的胃腸激素紊亂，對胃腸道功能可起到有效的保護(hù)作用。本研究中，觀察組患者在行TEAS治療后，術(shù)后患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均低于對照組，即TEAS能加快腹腔鏡直腸癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。綜上所述，TEAS輔助麻醉用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者中能有效調(diào)節(jié)胃腸激素水平，加快胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，對術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)可起到良好的促進(jìn)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。