醫(yī)院績效管理運用存在的問題及對策分析

陳江波

摘 要：隨著國家醫(yī)改政策的不斷完善，對公立醫(yī)院提出更高的要求，醫(yī)院要依據(jù)醫(yī)改政策的要求，著重從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、患者滿意度等多方面進行改進和提高，這就需要醫(yī)院提升績效管理水平，建立一套適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和政策要求的績效管理體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;績效管理;醫(yī)改;醫(yī)院發(fā)展

績效是工作投入產(chǎn)出比的直接反映，是工作所達(dá)到的結(jié)果，也是工作成績的直觀體現(xiàn)。通過實踐工作，筆者認(rèn)為如何讓一個團隊或個體愿意去不斷提升效率，并且對超額完成的部分成果進行合理分配，是績效管理不斷探索和研究的重要內(nèi)容。醫(yī)院發(fā)展和要實現(xiàn)的目標(biāo)，最主要的是為了提升兩個群體的滿意度，一個是患者，一個是為患者服務(wù)的全體職工。想提升這兩個群體的滿意度，醫(yī)院就一定要用好績效管理這個工具。

一、醫(yī)院績效管理面臨的問題

1.國家醫(yī)改政策的影響

醫(yī)院績效管理必須要遵循國家醫(yī)改政策的指導(dǎo)，要根據(jù)醫(yī)改政策的變化，不斷完善自身的績效管理辦法。近年來，醫(yī)改政策的不斷完善，醫(yī)院也面臨著一系列的問題，其中取消藥品、耗材的加成對醫(yī)院的影響較大，國內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院藥品、耗材占比通常達(dá)到業(yè)務(wù)收入比例的50%左右，有些醫(yī)院甚至更大。

雖然政府在取消了加成的同時，提高了部分診療服務(wù)的價格，但是難以彌補取消加成的那部分差額。醫(yī)改政策要求各級政府要加大對公立醫(yī)院的投入，但多數(shù)投入不足。醫(yī)改政策指導(dǎo)意見中又提出，醫(yī)院要充分體現(xiàn)公益性，既要注重經(jīng)濟效益，也要注重社會效益，允許醫(yī)療機構(gòu)在收入扣除成本后主要用于人員獎勵。一方面，醫(yī)院的經(jīng)濟來源減少，一方面醫(yī)務(wù)人員薪酬獎勵還要有所增長，探索出一套適應(yīng)醫(yī)改政策的績效管理辦法是醫(yī)院的重大挑戰(zhàn)。

2.醫(yī)院管理者對績效管理的認(rèn)識不足

醫(yī)院管理者多數(shù)是醫(yī)療技術(shù)型人才，很少有專業(yè)性的管理人才，對醫(yī)院的全面管理通常研究不夠深入，難以將績效管理與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相融合。醫(yī)院的績效管理是系統(tǒng)性的工程，可以說涵蓋了醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展、技術(shù)發(fā)展、人才發(fā)展等領(lǐng)域，如果醫(yī)院只注重片面性的發(fā)展，會在本行業(yè)中逐漸落后。醫(yī)院的管理者應(yīng)建立適應(yīng)自身發(fā)展的績效管理辦法，將各項管理有效結(jié)合起來，使之相互促進，讓醫(yī)院穩(wěn)定、健康發(fā)展。

3.缺乏優(yōu)秀的績效管理專業(yè)人才和全員參與的有效機制

因為醫(yī)院管理者對績效認(rèn)識的片面性，很多人認(rèn)為績效管理就是獎金的分配，沒有意識到績效工作是覆蓋醫(yī)院整個系統(tǒng)的，對績效管理人員的專業(yè)要求和培養(yǎng)力度不夠。

醫(yī)院的績效管理人員多數(shù)來自醫(yī)院的財務(wù)或醫(yī)務(wù)部門，因?qū)I(yè)的局限性，制約了醫(yī)院績效管理水平的提升。績效管理人員在實際工作中，大多是借鑒同行標(biāo)桿醫(yī)院的管理辦法，很少去探索適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的績效管理辦法。醫(yī)院的其他工作人員，往往從自身的利益出發(fā)提出要求，不考慮醫(yī)院整體利益，或只是默默接受績效實施方案，很少積極主動參與和提出建設(shè)性的意見，缺乏全員的認(rèn)同和參與。

4.成本控制問題

成本控制是績效管理中非常重要的影響因素，直接影響著績效管理的最終成果。醫(yī)院的重要成本支出，從資產(chǎn)占較大比重逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿肆Τ杀菊驾^大比重。人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，醫(yī)院并不是所有人員都能實現(xiàn)自身創(chuàng)造的價值大于醫(yī)院付出的成本，這就需要其中的優(yōu)秀人員創(chuàng)造更多的成果。

當(dāng)醫(yī)院處于擴張發(fā)展時期，資產(chǎn)支出的比重會大幅增加，成本在一段時期內(nèi)會難以控制，會影響到績效的最終成果，繼而影響到醫(yī)院人員的工作積極性，甚至可能出現(xiàn)優(yōu)秀人員的流失。如何合理控制成本支出，提高全體人員的價值創(chuàng)造能力，得到更多的經(jīng)營成果，是績效管理者需要探索研究的。

二、醫(yī)院績效管理的幾種方式和不足

1.以收支結(jié)余為主的績效管理方式

我國大多數(shù)醫(yī)院在20世紀(jì)90年代開始主要以收支結(jié)余的方式進行績效管理，其實主要是績效分配的管理，對經(jīng)營成果進行分配。這種方法使用時間較長，是當(dāng)時較為通用的績效管理模式，對收入和成本均能考慮到。部分醫(yī)院通過這種管理方式，規(guī)模不斷發(fā)展擴大，甚至到今天仍有一些醫(yī)院在沿用。

其最大的不足是績效偏向于收入資源較好的部門，比如醫(yī)技部門，無法體現(xiàn)出醫(yī)療技術(shù)的價值，也無法體現(xiàn)出醫(yī)療人才的價值。另外，對醫(yī)院的發(fā)展導(dǎo)向不利，以收支結(jié)余為主的績效管理方法，讓醫(yī)院人員更注重自身利益，可能加重患者負(fù)擔(dān)，損害患者利益，與國家醫(yī)改政策不相符。

2.以RBRVS為主的績效管理方式

RBRVS是由美國哈佛大學(xué)研究的，于20世紀(jì)90年代在美國開始使用的。近年來國內(nèi)的大型醫(yī)院也在探索和使用，對于臨床醫(yī)生較為適合。這種方法對每個診療項目都進行了成本分析，對不同的診療技術(shù)項目進行分值量化，任何醫(yī)生只要完成同樣的診療項目會得到一致的績效獎金，能夠體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價值和勞動成果，比以收支結(jié)余為主的績效管理模式更加科學(xué)、合理。

其不足是我國的診療項目收費各省之間均有所不同，而多數(shù)醫(yī)院設(shè)計分值多以診療項目收費為主要參考依據(jù)，同樣的診療項目績效的成果是不同的。因各項診療項目的分值不同，部分醫(yī)生會選擇分值獲得較為容易的診療項目，而放棄一些疑難程度高而復(fù)雜的診療項目，對提高醫(yī)生自身技術(shù)有一定影響。對一些年輕的醫(yī)生，因技術(shù)熟練程度和能力因素，在同一項診療項目中會耗費更多的時間，治療效果也難以一致，也會在一段時間內(nèi)影響年輕醫(yī)生的發(fā)展。RBRVS將診療項目進行分值化，就會需要大量的數(shù)據(jù)，需要較強的信息化支持，信息化費用較高，中小醫(yī)院因業(yè)務(wù)量的限制，難以維護和運用。

3.以DRGs為主的績效管理方式

DRGs績效管理模式是由美國耶魯大學(xué)研究的，前期主要用于保險付費，我國引進也主要是用于醫(yī)保付費。為適應(yīng)醫(yī)改政策，現(xiàn)在很多醫(yī)院也開始探索和實施DRGs的績效管理模式。這種模式能夠體現(xiàn)出醫(yī)改政策對醫(yī)院的要求，也可以體現(xiàn)出醫(yī)院的服務(wù)能力、效率和醫(yī)療質(zhì)量;對降低費用、減輕患者負(fù)擔(dān)起到很大作用，能夠體現(xiàn)出醫(yī)院公益性。

其不足之處是對病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和醫(yī)院的信息化要求非常高，由于DRGs是基于病例的管理方法，因患者存在個體差異，同病種病例的平均費用成本難以穩(wěn)定，使醫(yī)院在接受重病患者方面有所顧慮;因國內(nèi)各省的診療費用不同，難以在不同地域進行評價。DRGs對病例費用控制較為嚴(yán)格，對醫(yī)院收入增長影響也較大。

三、醫(yī)院績效管理方式的應(yīng)用對策分析

1.以收支結(jié)余為主的績效管理模式

因醫(yī)療環(huán)境的變化和醫(yī)改政策的要求，繼續(xù)應(yīng)用收支結(jié)余的績效管理方式明顯不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，但部分規(guī)模較小的醫(yī)院，按照RBRVS或DRGs等方式進行績效管理也不現(xiàn)實，這要求醫(yī)院信息化投入要大，對人力資源及業(yè)務(wù)水平的要求也較高，這些成本讓部分醫(yī)院難以承擔(dān)。

筆者認(rèn)為規(guī)模較小的醫(yī)院可以通過以預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以收定支為原則的績效管理辦法。其實就是對收支結(jié)余的方法進行輕微改動，具體操作方法是各業(yè)務(wù)科室除去藥品、耗材后的業(yè)務(wù)收入總量乘以適合的比例作為基本績效，對固定成本部分不在扣除，僅對變動成本那部分依據(jù)收入的配比進行控制，超支處罰，節(jié)余獎勵。在結(jié)合DRGs部分指標(biāo)進行總額系數(shù)管理，即：

2.以RBRVS為主的績效管理模式

該種模式適應(yīng)以專科為主的大型醫(yī)院，主要以工作強度、技能要求和風(fēng)險程度等方式進行管理。RBRVS應(yīng)用方法是在開展的診療項目中選取其中一個為標(biāo)地，例如以闌尾手術(shù)為標(biāo)的，通過工作使用時間、技術(shù)能力、風(fēng)險程度等綜合考慮，完成該診療活動給點數(shù)一分，其他的診療項目在此基礎(chǔ)上進行測評給分，最終按分值進行績效評價和發(fā)放獎勵。

專科醫(yī)院的診療項目比較單一，醫(yī)務(wù)人員長期反復(fù)進行一項工作，技能提升較快，醫(yī)務(wù)人員效率也可提高，適合以點數(shù)分值為主的績效管理。同時?？拼笮歪t(yī)院的資金相對充裕，可以滿足信息化的要求，因此?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員之間的差距也不會太大，通過RBRVS的績效管理模式，可以更好地提高效率，加快醫(yī)院的發(fā)展。

3.以DRGs為主的績效管理模式

該種模式適應(yīng)技術(shù)能力強的綜合大型醫(yī)院，主要以疾病分類、費用指數(shù)、病人量、治療質(zhì)量等方式進行管理。DRGs應(yīng)用方法必須有一定的范圍，在一定的范圍內(nèi)對同一種診療項目的費用進行平均取值，以費用值為標(biāo)桿，在此基礎(chǔ)上通過工作量和工作質(zhì)量進行綜合評分。在使用的范圍內(nèi)，政府的投入得有一定的保障，該種管理方法就是讓患者在更安全的醫(yī)療環(huán)境下、在最適合的時間內(nèi)、用最經(jīng)濟的費用治好病，這也是我國醫(yī)改政策要求的體現(xiàn)公益性的最終目標(biāo)。

四、結(jié)語

任何一種績效管理方式都不是完美無缺的，醫(yī)院應(yīng)充分考慮自身的規(guī)模和所處環(huán)境來設(shè)計適應(yīng)自身的績效管理方案，單一的績效管理方式已不能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，可以考慮將多種績效管理方式融合在一起，取長補短，運用績效管理工具，逐漸提高醫(yī)院的工作效率和質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)院向公益性回歸。

參考文獻

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（責(zé)任編輯：王文龍）