于 丹
微小病變性腎病綜合征是一種臨床常見的腎臟疾病,光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)表現(xiàn)正常,而電鏡下顯示足突和足細(xì)胞廣泛消失[1]。微小病變對腎臟排泄功能影響較少,但會引發(fā)諸多并發(fā)癥。目前,臨床治療該疾病以激素治療作為首選方案,但少數(shù)患者會發(fā)生激素依賴或抵抗,臨床效果并不理想。為確保治療效果,臨床往往延長激素用藥時間,然而長時間服用激素會繼發(fā)股骨頭壞死以及嚴(yán)重感染性疾病,不僅不利于患者預(yù)后恢復(fù),同時還會對患者生命安全造成嚴(yán)重影響。嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑,近年來主要應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、紅斑狼瘡等疾病治療中,在難治性腎病綜合征治療方面也有應(yīng)用,但應(yīng)用于微小病變性腎病綜合征的研究較少。本研究就嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征患者的臨床療效進(jìn)行分析?,F(xiàn)報道如下。
選取2017年1—12月于遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院治療的56 例微小病變性腎病綜合征患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,對照組27 例(中途失訪2 例,隨訪完成25 例),觀察組29 例(中途失訪4 例,隨訪完成25 例)。觀察組中男15 例,女10 例,年齡22~78 歲,平均(47.1±10.2)歲,病程1~6 個月,平均(2.2±0.6)個月;對照組中男20 例,女5 例,年齡24~77 歲,平均(46.8±11.1)歲,病程1~7 個月,平均(2.2±0.6)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合微小病變腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];血清肌酐低于133 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠和哺乳期;近30 d 內(nèi)未接受免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物治療;惡性腫瘤、嚴(yán)重感染和艾滋病等疾病。
所有患者住院后均予以降血脂、降血壓、抗血小板聚集、保護(hù)腎功能以及利尿等治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上口服潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020689),初始劑量為1.0 mg/kg,1 次/d。觀察組患者采用小劑量激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療,口服潑尼松片,初始劑量為0.5 mg/kg,1 次/d;同時口服嗎替麥考酚酯片(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080002),初始劑量為0.5~1 g/次,2 次/d,空腹服用。所有患者治療2 周后,潑尼松劑量逐漸降低至20 mg/d,隔天服用,持續(xù)8 周,隨后逐漸降低劑量直至停藥。兩組患者均持續(xù)治療12 周。
比較兩組患者臨床治療效果、治療前后腎功能改善情況。隨訪半年,觀察兩組患者疾病復(fù)發(fā)情況。
完全緩解:患者臨床體征和癥狀完全消失,尿蛋白微量或轉(zhuǎn)陰;部分緩解:患者臨床體征和癥狀明顯改善,24 h 尿蛋白定量為0.3~3.0 g,或者24 h尿蛋白總量降低50%以上,血肌酐恢復(fù)正常,血清白蛋白在30 g/L 以上;無效:患者臨床癥狀和體征未改善甚至加重,24 h 尿蛋白定量在3.0 g 以上,或者血清白蛋白低于30 g/L。治療有效率(%)=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計數(shù)資料數(shù)據(jù)和計量資料數(shù)據(jù)分別采用百分率和±s表示,組間比較進(jìn)行χ2和t檢驗,檢驗水準(zhǔn)為α=0.05,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
與對照組比較,觀察組患者治療有效率顯著提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較
隨訪半年,觀察組疾病復(fù)發(fā)率為4.00%(1/25),明顯低于對照組的20.00%(5/25),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.683,P=0.031<0.05)
治療前,兩組患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量均優(yōu)于治療前,且觀察組各指標(biāo)水平改善優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
微小病變性腎病綜合征是一種常見的腎病綜合征,其發(fā)病率占所有腎病綜合征的10%~25%,臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、重度低蛋白血癥以及脂肪代謝紊亂等[2]。單用糖皮質(zhì)激素對非激素抵抗或依賴的微小病變性腎病綜合征具有較好效果,但長期服用糖皮質(zhì)激素所帶來的不良反應(yīng),如痤瘡、骨質(zhì)疏松和感染等,難以被患者所接受,因此尋找一種合適且安全的治療方式十分重要。臨床研究報道,免疫抑制劑聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征臨床效果顯著[3]。
表2 兩組患者腎功能改善情況比較(±s)
表2 兩組患者腎功能改善情況比較(±s)
注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 白蛋白 (g/L) 肌酐 (mmol/L) 24 h尿蛋白定量(g) 對照組 25 治療前 23.1±2.9 114.4±46.8 5.1±1.5 治療后 28.3±4.2a 87.7±18.9a 3.1±1.1a 觀察組 25 治療前 22.6±3.5 116.6±42.7 5.3±1.8 治療后 35.1±4.7ab 61.5±14.6ab 2.1±0.7ab
潑尼松是一種常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,其藥理學(xué)作用機(jī)制如下:1)免疫抑制作用:在增加抑制性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量同時可降低輔助性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量,減少血清中免疫球蛋白G(IgG)和抗DNA 抗體,加速基底膜上免疫復(fù)合物解體,促進(jìn)腎小球病變恢復(fù)[4]。2)抗炎癥作用:可抑制白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、γ-干擾素等細(xì)胞因子和組胺等毒性物質(zhì)釋放,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),同時還可阻滯花生四烯酸及磷脂酶A2代謝,降低細(xì)胞膜通透性減少炎癥介質(zhì)滲出。有研究表明,采用潑尼松治療微小病變性腎病綜合征臨床療效顯著,能有效降低蛋白尿水平,控制疾病發(fā)展[5]。
嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑,經(jīng)口服后可分解為霉酚酸。相關(guān)研究顯示,嗎替麥考酚酯免疫抑制活性較強(qiáng),對鳥嘌呤核苷酸合成路徑具有顯著抑制作用,同時不會對骨髓和肝細(xì)胞造成顯著損傷[6]。嗎替麥考酚酯不僅可選擇性抑制T 和B 淋巴細(xì)胞增殖,減少自身抗體形成,同時還能降低免疫復(fù)合物沉積,進(jìn)而起到抑制免疫作用。尹穎等[7]的研究發(fā)現(xiàn),嗎替麥考酚酯能有效抑制抗體生成,阻斷表面黏附分子分泌,從而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。還有研究證實(shí),嗎替麥考酚酯能顯著阻滯內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖,減少白細(xì)胞在炎癥組織附近聚集以及細(xì)胞黏附分子生成,促使淋巴細(xì)胞凋亡,從而增加免疫抑制作用[8]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療有效率、復(fù)發(fā)率以及治療后血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量等腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組。提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征臨床效果確切,可有效改善患者臨床癥狀。但需要注意的是,有研究顯示常規(guī)劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚可以在更短時間內(nèi)緩解患者病情[9]。但也有研究顯示,常規(guī)劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚治療24 周后的效果與小劑量激素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。因此,可在今后研究中增大劑量和延長觀察時間。
綜上所述,小劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚酯治療微小病變性腎病綜合征臨床效果顯著,可有效改善患者腎功能,降低疾病復(fù)發(fā)率。
中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)2019年11期