停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG水平及包塊大小對(duì)藥物治療異位妊娠療效的影響

董先梅，王 瓊，鄭文東

(陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723100)

宮外孕又稱為異位妊娠，是婦產(chǎn)科臨床常見的急腹癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。誘發(fā)宮外孕的原因包括盆腔炎、藥流史、人流史等。主要是由于輸卵管管腔及其周圍存在炎癥、受精卵游走等原因?qū)е耓1]。宮外孕患者在臨床中多伴有停經(jīng)、休克、陰道出血以及暈厥等多種表現(xiàn)[2]。臨床針對(duì)宮外孕應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早確診以及盡早給予治療措施，從而挽救患者生命。治療可分為藥物治療及手術(shù)治療兩種形式。隨著β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)放射免疫測(cè)定敏感性的提高，高分辨率陰道B超的廣泛應(yīng)用，使大多數(shù)宮外孕患者早期診斷率明顯提高，從而為采用保守療法治療宮外孕創(chuàng)造了有利條件，尤其適用于需要保留生育功能的年輕患者?，F(xiàn)對(duì)漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院2010年1月1日至2018年12月31日收住院病人中宮外孕保守治療60例進(jìn)行分析，探討相關(guān)因素對(duì)保守治療成功與否的影響。

1資料與方法

對(duì)2010年1月1日至2018年12月31日9年期間收住院宮外孕病人沒(méi)有手術(shù)指征的先采取米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療，對(duì)保守治療療效與停經(jīng)天數(shù)、包塊大小及血β-HCG高低的關(guān)系進(jìn)行分析探討。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.1診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。有手術(shù)指征者急診手術(shù)，暫無(wú)手術(shù)指征者(未破裂、未流產(chǎn)、腹盆腔無(wú)出血或少許出血、生命體征穩(wěn)定)先行保守治療。治療前對(duì)患者進(jìn)行血液β-HCG檢查和超聲檢查，確定患者肝腎功能和血常規(guī)正常。治療方法：米非司酮25mg.bid×3d，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg/m2，肌肉注射，保守治療失敗者改手術(shù)治療。

保守治療療效標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。①痊愈 患者生命體征穩(wěn)定，腹痛消失，陰道流血停止，治療兩周后血清β-HCG下降到正常水平，經(jīng)超聲檢查宮腔外包塊消失；②無(wú)效 血清β-HCG水平升高，附件包塊沒(méi)有縮小或者增大，患者自訴癥狀沒(méi)有得到緩解或者有所加重，腹腔內(nèi)出血癥狀沒(méi)有消失。

1.2停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG水平及包塊大小定義

①停經(jīng)時(shí)間 停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短指住院后藥物治療時(shí)距末次月經(jīng)天數(shù)，本研究劃分為≤60天和>60天(不超過(guò)100天)進(jìn)行分析；②血β-HCG水平 按住院時(shí)檢測(cè)，分≤3 000 IU/L和>3 000 IU/L兩段進(jìn)行分析；③包塊大小 住院時(shí)彩超測(cè)量的附件包塊直徑大小，分≤3cm和>3cm兩段進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

研究期間，住院病人共15 242例，其中宮外孕200例，占住院病人的1.31%。年齡最小18歲，最大45歲，平均(28.00±1.26)歲，其中18～20歲5人，～ ≤25歲37人，～ ≤30歲34人，～ ≤35歲46人，～ ≤40歲51人，～ ≤45歲27人。經(jīng)產(chǎn)婦139例，占69.50%，初產(chǎn)婦61例，占30.50%。直接手術(shù)138例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例。宮外孕保守治療60例，其中治療痊愈44例，無(wú)效改手術(shù)治療16例。

2.2保守治療宮外孕60例患者一般資料比較

60例宮外孕患者保守治療痊愈與無(wú)效病例在患者年齡、產(chǎn)次及職業(yè)分布中差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 60例宮外孕保守治療患者年齡、產(chǎn)次、職業(yè)比較

2.3保守治療宮外孕成敗與停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平及包塊大小的關(guān)系

保守治療的60例中，痊愈44例，占73.33%，無(wú)效改行手術(shù)治療16例，占26.67%。保守治療痊愈者中，孕周≤60天、β-HCG水平≤3 000IU/L、包塊≤3cm分別占68.34%、71.67%、70.00%；保守治療無(wú)效者中，孕周≤60天、β-HCG水平≤3 000IU/L、包塊≤3cm分別占20.00%、18.33%、13.34%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，保守治療成功者中，β-HCG水平≤3 000IU/L、包塊≤3cm的成功率較高(χ2=10.947，17.455，均P<0.01)。孕周≤60天者成功率偏高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 60例宮外孕保守治療成敗的相關(guān)因素分析[n(%)]

3討論

3.1宮外孕發(fā)生情況

本組資料顯示，宮外孕占婦產(chǎn)科住院病人的1.31%，比《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版2%～3%的發(fā)生率低。發(fā)生年齡最多在30～40歲組，占45.50%，其次是20～30歲占35.50%，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，臨床治療中發(fā)現(xiàn)，婦科炎癥是造成宮外孕的主要因素，包括盆腔炎、附件炎、輸卵管炎等均會(huì)不同程度增加宮外孕的發(fā)病比例。經(jīng)產(chǎn)婦隨年齡增加，婦科炎癥也增多，導(dǎo)致輸卵管阻塞，孕卵無(wú)法回到子宮著床，在其宮外著床并發(fā)育。有宮外孕史的患者，反復(fù)發(fā)作的概率較高，造成這一現(xiàn)象的原因一般為首次宮外孕采用保守治療模式，患者輸卵管中孕囊未完全清除，使輸卵管出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，進(jìn)而造成患者再次異位妊娠[3]。

3.2藥物保守治療的應(yīng)用意義

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，陰道彩超以及血β-HCG監(jiān)測(cè)被越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床檢查診斷中，宮外孕早期診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到較高水平，可在妊娠包塊破裂前有效檢出異位妊娠情況，從而為未破裂的宮外孕患者建立保守治療條件[4]。藥物保守治療宮外孕方法簡(jiǎn)單，而且對(duì)身體損傷小，同時(shí)有效避免開腹手術(shù)治療宮外孕所帶來(lái)的創(chuàng)傷以及術(shù)后并發(fā)癥[5]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑之一，可以有效促進(jìn)妊娠胚胎發(fā)育停止以及完全萎縮死亡，殺胚速度快，治療效果明顯，可極大的降低患者再次妊娠流產(chǎn)幾率以及胎兒畸形率。米非司酮具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用，能夠競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體和拮抗孕酮活性，以阻斷孕酮，殺死胚胎，最終終止胚胎發(fā)育。甲氨蝶呤和米非司酮作為宮外孕保守治療的藥物，可減輕對(duì)患者體重指數(shù)的影響，明顯降低血漿D-二聚體水平和β-HCG水平，且引起的不良反應(yīng)較輕[6]。該治療方法簡(jiǎn)便安全，臨床療效較高，不會(huì)造成患者的明顯損傷。而相反的，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，給患者造成的創(chuàng)面較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)[7]。

3.3停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平及包塊大小對(duì)保守治療宮外孕效果的影響

保守治療一般多采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤進(jìn)行治療，甲氨蝶呤既可以采用肌內(nèi)注射全身給藥的方式，也可以針對(duì)患者孕囊實(shí)施注射。高麗萍等[8]的研究顯示，甲氨蝶呤單次注射方式比5天注射模式更為方便，能夠有效對(duì)患者治療情況加以檢測(cè)，療效較好。另外，在使用甲氨蝶呤治療宮外孕過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)的檢查，包括血β-HCG檢測(cè)及超聲檢測(cè)，確保治療效果。

本資料顯示米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療宮外孕60例中，痊愈44例，占73.33%，失敗改行手術(shù)治療16例，占26.67%。與文獻(xiàn)報(bào)告甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮等保守治療宮外孕效果良好，但有10%～30%的患者轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的療效相一致[9]。提示要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦宣教，停經(jīng)后及時(shí)檢查，明確宮內(nèi)或?qū)m外懷孕，醫(yī)院相關(guān)科室要不斷提高臨床檢測(cè)技術(shù)，盡早確診，力爭(zhēng)在血β-HCG水平小于3 000IU/L、包塊小于3cm以前確診并及時(shí)治療，以避免破裂或流產(chǎn)后出血過(guò)多，危害孕婦生命及健康。曾遇一例未明確妊娠部位，僅血β-HCG升高，動(dòng)態(tài)觀察直至B超明確宮外孕后才行米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療，最后還是失敗改行手術(shù)治療。這可能與患者對(duì)藥物的個(gè)體差異、肌肉注射沒(méi)有宮頸和孕囊穿刺局部注射藥物濃度高、效果好有關(guān)，李紅靜等[10]報(bào)道對(duì)早期不明位置的妊娠，聯(lián)合檢測(cè)血清β-HCG、孕酮水平及子宮內(nèi)膜厚度值可及早診斷出不明位置妊娠的早期宮外孕患者，對(duì)可疑的宮外孕患者應(yīng)及早確診、及時(shí)處理。另外，須改進(jìn)用藥途徑及個(gè)體化用藥方式以提高療效，并進(jìn)一步臨床研究探討影響療效的多種因素，從而不斷提高保守治療的痊愈率，減少手術(shù)率，提高婦女生活質(zhì)量。