帕瑞昔布鈉對剖宮產(chǎn)術(shù)后炎癥應(yīng)激及鎮(zhèn)痛的影響

段 磊，景桂霞

(1.西安航天總醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710100；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

目前認(rèn)為術(shù)后急性疼痛的機(jī)制主要為手術(shù)創(chuàng)傷引起組織損傷，產(chǎn)生炎性介質(zhì)大量釋放，誘發(fā)中樞和外周痛覺敏化，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感受，其嚴(yán)重影響術(shù)后患者正常生理機(jī)能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及康復(fù)。對于剖宮產(chǎn)術(shù)，除切口痛及局部炎癥反應(yīng)疼痛外，還存在子宮復(fù)原過程產(chǎn)生的宮縮痛。手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛所產(chǎn)生的大量炎癥因子又與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)[1]。因此，降低術(shù)后炎癥因子、應(yīng)激反應(yīng)水平對維持細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡，減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生及術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。帕瑞昔布鈉作為特異性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑，可有效抑制中樞和外周COX的表達(dá)，減少花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，抑制痛覺超敏，降低炎癥反應(yīng)和提高痛閾。本研究擬觀察帕瑞昔布鈉對剖宮產(chǎn)術(shù)后C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取西安航天總醫(yī)院2018年9至11月足月妊娠行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)患者60例，年齡為22～32歲，孕周37～42周，產(chǎn)婦身高155～170cm，體重55～85kg。參照美國麻醉醫(yī)師分級(jí)(ASA分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除心肺功能不全、胎兒宮內(nèi)窘迫、高危妊娠、內(nèi)分泌疾病、凝血功能障礙、肝腎功能異常等疾病，活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血患者及對帕瑞昔布鈉活性成分或賦形劑成分過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為帕瑞昔布鈉(PA)組和生理鹽水(NS)組，各30例。本研究經(jīng)西安航天總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

患者于術(shù)前禁食6h以上，手術(shù)室溫度23℃、濕度50%。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)，開放外周靜脈通路輸入乳酸林格液500mL。選擇L3～4間隙，左側(cè)臥位，行腰椎-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。腰麻用藥量為布比卡因7.5～10.0mg，感覺消失平面控制在T6，充分滿足剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，PA組靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉(國藥準(zhǔn)字H20183180，20mg/支)，NS組靜脈注射等量生理鹽水。術(shù)后行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)：舒芬太尼2.0μg/kg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100mL，PCIA參數(shù)設(shè)置為背景劑量2mL/h，單次負(fù)荷劑量2mL/次，鎖定時(shí)間為15min。術(shù)中并發(fā)癥處理及補(bǔ)救措施：出現(xiàn)惡心、嘔吐，靜脈注射托烷司瓊5mg；出現(xiàn)血壓升高，升高幅度超過基礎(chǔ)值的30%，靜脈注射烏拉地爾10～15mg；出現(xiàn)血壓下降，下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%，靜脈注射去氧腎上腺素50～100μg；出現(xiàn)心動(dòng)過速(HR>100次/min)，靜脈注射艾司洛爾30mg；出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR<50次/min)，靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、術(shù)后6h(T2)、術(shù)后12h(T3)、術(shù)后24h(T4)血中CRP、TNF-α、Cor濃度，術(shù)后6h、12h、24h視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度及術(shù)中不良反應(yīng)。采用乳膠免疫比濁法測定血清CRP濃度、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法測定血清TNF-α濃度、放射免疫分析法測定血清Cor濃度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為0～10分，其中0分為無痛；3分及以下為輕度疼痛，可忍受；4～6分疼痛強(qiáng)烈并影響睡眠，但尚可忍受；7～10分疼痛劇烈且難以忍受，影響患者食欲、睡眠。術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率=每組(非常滿意+滿意)鎮(zhèn)痛數(shù)/每組術(shù)后鎮(zhèn)痛總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術(shù)情況的比較

兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組不同時(shí)段炎癥反應(yīng)因子水平的比較

兩組T0時(shí)刻CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.337、0.925，均P>0.05)。術(shù)后T1、T2、T3、T4時(shí)刻CRP、TNF-α水平，PA組較NS組顯著降低，PA組與NS組的T1～T4時(shí)刻CPR比較，t值分別為-6.113、-10.064、-26.162、-29.987，均P<0.05；PA組與NS組的T1～T4時(shí)刻TNF-α比較，t值分別為-9.521、-27.175、-19.742、-18.284，均P<0.05，見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況的比較結(jié)果

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況的比較結(jié)果

表3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)段CRP和TNF-α水平的比較結(jié)果

注：a與PA組T1～T4時(shí)刻CPR比較，均P<0.05；b與PA組T1～T4時(shí)刻TNF-α比較，均P<0.05。

2.4兩組不同時(shí)段血清Cor水平的比較

兩組產(chǎn)婦T0時(shí)刻血清Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后T1、T2、T3、T4時(shí)刻血清Cor水平，PA組較NS組均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)段血清Cor水平的比較

2.5兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

2.5.1兩組術(shù)后VAS評(píng)分的比較

PA組術(shù)后6h、12h的VAS評(píng)分均顯著低于NS組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組術(shù)后24h的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

組別 術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24hPA組1.8±0.62.2±0.71.9±0.6NS組2.8±0.63.4±0.82.1±0.7t-6.227-6.298-1.400P0.0000.0000.167

2.5.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較

PA組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率高于NS組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.6兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表7。

表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較結(jié)果[n(%)]

表7 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的比較結(jié)果[n(%)]

注：*為采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。

3討論

3.1帕瑞昔布鈉藥物安全性與術(shù)后鎮(zhèn)痛分析

帕瑞昔布鈉(parecoxib sodium)為特異性COX-2抑制劑，臨床上主要用于圍術(shù)期急性疼痛的短期治療及術(shù)后中重度急性疼痛的治療；同時(shí)，帕瑞昔布鈉具有良好的藥物安全性，不影響血小板聚集和出凝血時(shí)間，在非心血管手術(shù)中應(yīng)用不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，帕瑞昔布鈉已在骨科、婦科及普外科等多臨床項(xiàng)研究中得到證實(shí)，但在產(chǎn)科麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面研究較少。

本研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉，在術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較中，PA組顯著低于NS組，并且PA組24h的VAS疼痛評(píng)分均<3分，說明帕瑞昔布鈉的使用可以覆蓋傷害刺激誘發(fā)中樞興奮的整個(gè)階段，可有效抑制中樞和外周的痛覺敏化，增強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究顯示PA組產(chǎn)婦可較好地耐受剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛及子宮收縮疼痛，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)；在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛滿意度比較中，PA組滿意度(80.0%)顯著高于NS組(53.3%)(P<0.05)。

帕瑞昔布鈉的血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)98%，母體/胎兒(M/P)=0.18，藥物及代謝產(chǎn)物不易進(jìn)入母乳中，單次應(yīng)用帕瑞昔布鈉無需停止哺乳[4]。有學(xué)者認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)后哺乳的產(chǎn)婦單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg不會(huì)對母乳喂養(yǎng)的新生兒造成不利的影響[5]，說明帕瑞昔布鈉具有較高的母嬰安全性。

在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用帕瑞昔布鈉屬于多模式鎮(zhèn)痛的一種，其作用機(jī)制與阿片類鎮(zhèn)痛藥物不同且互補(bǔ)，使阿片類藥物用量減少，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，鎮(zhèn)痛效果提升，可達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。針對本研究中惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢和心血管相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，該結(jié)論與Mu等[6]研究結(jié)論一致，說明帕瑞昔布鈉可安全用于產(chǎn)科麻醉中，不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 帕瑞昔布鈉與術(shù)后炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)分析

CRP是一種與肺炎鏈球菌C多糖結(jié)合形成的急性反應(yīng)蛋白。CRP可反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度并與白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)呈平行關(guān)系[7]。TNF-α在組織損傷或疼痛刺激時(shí)誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞及多種細(xì)胞分泌，在炎癥反應(yīng)中最早表達(dá)，是組織損傷最敏感的標(biāo)志物之一[8]。兩者與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后急性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。此外，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷產(chǎn)生疼痛后，可使下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)系統(tǒng)興奮并分泌大量糖皮質(zhì)激素，致使血皮質(zhì)醇濃度迅速升高。因此血Cor可作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一，其與炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6水平呈正相關(guān)變化[9]，故本研究選取CRP、TNF-α及Cor作為炎癥應(yīng)激反應(yīng)的觀察指標(biāo)。

本研究顯示，兩組產(chǎn)婦麻醉前CRP、TNF-α及Cor水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后T1、T2、T3、T4時(shí)刻CRP、TNF-α及Cor水平PA組較NS組均顯著降低，提示PA組術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)均得到了較好地控制，說明剖宮產(chǎn)術(shù)中帕瑞昔布鈉的使用，可有效降低術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能是通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧化酶而抑制前列腺素產(chǎn)生，減少外周傷害性感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞[10]，減弱外周和中樞的痛覺敏化，減輕炎性反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)阻斷神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)過程，抑制傷害性刺激誘發(fā)脊髓節(jié)段及大腦皮層的痛覺反饋，減少疼痛感受與情緒表達(dá)[11]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉可以降低術(shù)后炎性因子CRP、TNF-α及Cor的水平，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，不增加術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率，對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的快速康復(fù)具有重要意義。