高孕激素狀態(tài)下促排卵方案在長方案失敗患者中的療效

李晶，丁家怡，施蔚虹

（南通大學附屬婦幼保健院 生殖醫(yī)學中心，江蘇 南通 226018）

長方案使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a），能夠較好地抑制早發(fā)內源性黃體生成素（luteinizing hormone, LH）峰，使更多的卵泡同步發(fā)育，獲得更多的卵子，從而增加可利用胚胎的數量并獲得較高的臨床妊娠率，它是卵巢反應正常人群促排卵的首選。然而仍有部分患者使用長方案后未獲得妊娠。對于這些患者，當再次進行促排卵時，如何選擇方案還沒有統(tǒng)一有效的標準，大多數中心會選擇與第一周期不同的方案。高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation, PPOS）方案在早卵泡期使用孕激素抑制內源性LH 及促性腺激素（gonadotropin,Gn）促排，卵巢儲備功能正常的患者可獲得較好的臨床效果［1］。近期有研究表明長方案失敗的患者再次促排卵使用PPOS 方案可以提高卵母細胞和胚胎的質量，獲得較理想的臨床結局［2］，但是PPOS 方案對于這些患者的有效性仍需要進一步評估。本文探討了第一周期長方案失敗的卵巢反應正?；颊咴俅未倥攀褂肞POS 方案的臨床療效，為PPOS 方案能否作為這些患者的替代方案提供臨床依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年1月至2017 年6 月在本院行體外受精/卵胞漿內單精子注射（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI）輔助生殖助孕的卵巢反應正常不孕癥患者，第一周期使用長方案促排卵，移植周期都沒有獲得活產，1～3 個月后第二周期使用PPOS 方案促排卵，行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET） 助孕，共 58 例。納入標準［3］：①年齡＜35 歲；②卵巢儲備功能正常：1.0～1.4 μg/L＜抗苗勒管激素＜3.5～4.0 μg/L，基礎竇卵泡數 （antral follicle count,AFC） 為 7～14 個，基礎卵泡刺激素 （folliclestimulating hormone,FSH）＜10 u/L；③沒有卵巢高反應或低反應的IVF 取消周期。排除標準：高齡，卵巢功能或儲備下降，多囊卵巢綜合征，子宮內膜異位癥，高催乳素血癥，先天子宮發(fā)育不良，反復胚胎種植失敗，習慣性流產患者。該研究經院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超排卵方案 ①長方案：排卵后7 d口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達英-35，拜耳，德國）17 d 后肌內注射長效GnRH-a（達菲林，益普生，法國）1.1 mg，14～21 d 后達到降調節(jié)標準，開始肌內注射重組FSH（果納芬，默克雪蘭諾，德國）225 u/d，3 d 后復查 B 超及血清雌二醇（estradiol,E2）、FSH、LH、孕酮（progesterone, P）水平，根據卵泡大小及E2水平適時調整Gn 用量，當1 個以上卵泡直徑≥20 mm 或者2 個以上卵泡直徑≥19 mm 或者3 個以上卵泡直徑≥18 mm 時，肌內注射珠海麗珠醫(yī)藥生產的絨促性素（human chorionic gonadotropin,HCG） 8 000～10 000 u，36～37 h 后取卵。②PPOS方案：在月經周期的第2～3 天口服醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，浙江仙琚制藥）6～10 mg/d 至扳機日，同時肌內注射珠海麗珠醫(yī)藥生產的尿促性素（human menopausal gonadotropin, HMG） 225 u/d，3 d后復查B 超和血清E2、FSH、LH、P 水平，根據卵泡大小及E2水平適時調整Gn 用量，當1 個以上卵泡直徑≥20 mm 或2 個以上卵泡直徑≥19 mm或3 個以上卵泡直徑≥18 mm 時，肌內注射絨促性素 8 000～10 000 u，36～37 h 后取卵。

1.2.2 取卵、體外受精及胚胎質量觀察 所有臨床操作均按照本中心操作常規(guī)進行，行經陰道超聲引導下取卵術，取卵后根據男方精液情況行IVF或ICSI 受精，72 h 觀察胚胎卵裂情況。根據胚胎原核評分、卵裂球形態(tài)和數目、胞質碎片比例及發(fā)育速度等形態(tài)學參數進行胚胎質量評分，將胚胎分為4 級。I 級：胚胎卵裂球的大小相等，形態(tài)規(guī)則，細胞質均勻清晰，無碎片或碎片比例＜10%。Ⅱ級：胚胎卵裂球的大小不相等，形態(tài)不規(guī)則，碎片比例為10%～25%。Ⅲ級：胚胎卵裂球的大小不均勻，形態(tài)不規(guī)則，碎片比例為25%～50%。Ⅳ級：胚胎卵裂球的大小嚴重不均勻，碎片比例＞50%。長方案選擇1～2 個高質量的胚胎移植，剩余胚胎擇優(yōu)選取4 個進行玻璃化冷凍保存，其余胚胎囊胚培養(yǎng)，如果有囊胚形成，予以冷凍保存；PPOS 方案擇優(yōu)選取4～6 個胚胎進行玻璃化冷凍保存，其余胚胎囊胚培養(yǎng)，如果有囊胚形成，予以冷凍保存。

1.2.3 FET 使用自然周期或者人工周期進行內膜準備。自然周期：適用于月經周期規(guī)則的患者，從月經周期的第10 天開始，B 超監(jiān)測卵泡和子宮內膜，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，且尿LH 為陽性時，肌內注射HCG 10 000 u，排卵后予口服雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，雅培，荷蘭）20 mg，2 次/d，同時陰道內塞黃體酮軟膠囊（安琪坦，Capsugel，法國）200 mg 進行黃體支持，2 次/d，排卵后的第3 天移植卵裂期胚胎或者第5 天移植囊胚。人工周期：適用于月經周期不規(guī)則的患者，月經周期的第3 天開始口服雌二醇片（芬嗎通，雅培，荷蘭）4～6 mg/d，當子宮內膜≥8 mm 后，予口服雌二醇地屈孕酮片20 mg，2 次/d，同時陰道內塞黃體酮軟膠囊200 mg 進行黃體支持，2 次/d，在口服的第4天移植卵裂期胚胎或者第6 天移植囊胚。FET 后的第14 天檢測血β-HCG 確定為生化妊娠，FET后的第28 天行B 超檢查見妊娠囊確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

本研究的主要指標是獲卵數、優(yōu)質胚胎率、生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、活產率等。各個指標的計算方法如下：正常受精率=正常受精卵母細胞總數/成熟卵母細胞總數×100%；優(yōu)質胚胎率=優(yōu)質胚胎總數/卵裂胚胎總數×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數/移植周期總數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期總數×100%；胚胎種植率=胚胎種植總數/胚胎移植總數×100%；流產率=流產例數/臨床妊娠總例數×100%；異位妊娠率=異位妊娠例數/臨床妊娠總例數×100%；活產率=出生活產數/移植周期總數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，符合正態(tài)分布的數據使用兩個獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數據使用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較

共納入58 例患者，平均年齡（30.21±3.15）歲，平均不育年數（3.69±2.36）年。在周期開始之前，PPOS 方案與長方案比較月經周期的第3 天基礎FSH、LH、E2、AFC 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 PPOS 方案與長方案啟動前基礎內分泌及AFC 比較 （）

表1 PPOS 方案與長方案啟動前基礎內分泌及AFC 比較 （）

組別PPOS方案長方案t值P值基礎FSH/(u/L)6.03±1.27 5.96±1.15 0.31 0.757基礎LH/(u/L)3.59±1.29 3.65±1.30-0.25 0.803基礎E2/(pg/ml)34.12±14.02 32.20±13.43 0.75 0.455 AFC/個11.58±4.01 12.12±3.95-0.72 0.473

2.2 PPOS方案與長方案促排卵、獲卵和胚胎的情況比較

PPOS 方案的Gn 天數、Gn 總量、平均獲卵數低于長方案，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MⅡ卵母細胞數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；扳機日LH 水平、正常受精率、可用胚胎數、優(yōu)質胚胎率高于長方案，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 PPOS方案與長方案的臨床結局比較

PPOS 方案中，有3 例患者無可移植胚胎，FET 周期共92 個，共移植172 枚胚胎，臨床妊娠49 個，流產8 個，異位妊娠2 個，長方案中，有2 例患者無可移植胚胎，新鮮周期46 個，FET 周期39 個，移植周期總共85 個，共移植胚胎158枚，臨床妊娠4 個，均流產。PPOS 方案的生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率和活產率分別為55.43%、53.26%、37.21%和42.39%，均高于長方案，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 PPOS 方案與長方案促排卵、獲卵和胚胎的情況比較 （）

表2 PPOS 方案與長方案促排卵、獲卵和胚胎的情況比較 （）

組別PPOS方案長方案t值P值Gn天數/d 8.21±1.13 10.13±1.46-7.85 0.000 Gn總量/u 1 890.45±321.44 2236.84±437.58-4.82 0.000扳機日LH/(u/L)2.17±1.38 0.94±0.49 1.99 0.049平均獲卵數/個8.16±4.37 12.81±6.11-4.67 0.000組別PPOS方案長方案t值P值MⅡ卵母細胞數/個7.11±2.88 7.98±3.15-1.54 0.126正常受精率/%81.31±15.64 66.67±14.89 5.12 0.000可利用胚胎數/個5.81±1.45 3.11±1.16 11.02 0.000優(yōu)質胚胎率/%65.84±21.08 40.28±18.61 6.91 0.000

表3 PPOS 方案與長方案的臨床結局比較 %

3 討論

在IVF-ET 輔助生殖技術中，長方案是卵巢反應正常人群控制性超排卵的常規(guī)方案。長方案在黃體中期使用GnRH-a 進行垂體降調節(jié)，不僅抑制早發(fā)的內源性LH 峰，而且還使卵泡發(fā)育同步化，獲得更多的成熟卵子，從而獲得更多可利用的胚胎，提高臨床妊娠率［4］。但是臨床上也能看到一些患者通過常規(guī)長方案獲得的卵子和胚胎質量不佳，臨床結局較差。對于下一周期該如何選擇治療方案，尚無統(tǒng)一標準，結合本中心的治療常規(guī)，大多數中心選擇拮抗劑方案或微刺激方案。近些年來，隨著玻璃化冷凍技術的日益成熟，以及對卵泡波等基礎理論知識的新認識［5］，促排卵方案有了較大的發(fā)展。KUANG 等［6］研究發(fā)現在卵泡早期給予孕激素可以有效抑制雌激素誘導的LH峰，并以此為理論基礎提出了PPOS 方案。此后研究證明PPOS 應用于卵巢功能正常、卵巢功能減退、多囊卵巢綜合征等患者，均能獲得較好的臨床結局［1，7-9］。

有研究顯示［10］，PPOS 方案與長方案相比較，獲得的卵子數明顯減少，但臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，需要指出的是，盡管PPOS 方案獲得的卵子數少，但它不會影響妊娠結局。張宜家等［2］的研究對長方案移植失敗≥2 次的患者使用PPOS方案促排卵，平均獲卵數和可利用胚胎數均明顯低于此前的長方案，但是在PPOS 方案的FET 周期中，臨床妊娠率、胚胎著床率、繼續(xù)妊娠率和活產率分別為49.2%、31.4%、42.6% 和41.7%，獲得較好的臨床結局，原因并非在于卵母細胞數、胚胎數，而是這類患者的卵母質量或胚胎質量的改善。本研究中，使用長方案失敗的卵巢反應正?；颊撸诙芷谶x擇PPOS 方案，結果顯示平均獲卵數顯著低于長方案，而正常受精率、可用胚胎數、優(yōu)質胚胎率卻顯著高于長方案，PPOS 方案FET 周期的生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率和活產率分別為55.43%、53.26%、37.21% 和42.39%，提示PPOS 方案雖然獲得卵子數少，但卵母細胞質量好，能獲得更多的優(yōu)質胚胎，從而改善患者的臨床結局。

LH 可直接作用于卵泡膜細胞，產生雄激素，促進卵泡發(fā)育，并在卵泡中期誘導卵巢旁分泌，各種因子的產生促進了卵泡膜細胞的生長，因此適量的LH 有利于卵泡發(fā)育成熟［11］。如果LH 水平低于閾值，則不能合成雌激素和雄激素，導致卵母細胞不可以完全成熟［12］。過度抑制垂體會造成卵巢反應的減少，導致卵泡發(fā)育不良，卵母細胞質量下降，影響妊娠結局［13］。GnRH-a 對垂體有深度抑制作用，從而增加Gn 用藥的劑量和時間［14］。PPOS 方案與長方案不同，它使用孕激素預防早發(fā)LH 峰，由下丘腦前腹側室旁核與弓狀核的孕激素受體介導，抑制下丘腦GnRH 脈沖式分泌，從而抑制 LH 分泌［15］。張欣等［10］研究發(fā)現，PPOS方案Gn 用藥的劑量和時間均顯著低于長方案，PPOS 方案可以有效抑制早發(fā)性LH 峰的出現，并且不會干擾生理Gn 的脈沖式分泌，顯著減少Gn的用量，這可以減輕患者注射藥物的痛苦和經濟負擔。本研究表明，PPOS 方案的Gn 天數和總量顯著低于長方案，扳機日LH 水平顯著高于長方案，提示PPOS 方案有比長方案更高但不會引起早發(fā)性LH 峰的LH 水平，可能因此而改善了卵母細胞和胚胎的質量，但仍有待進一步的研究。

綜上所述，長方案失敗的卵巢反應正?；颊咴俅未倥怕芽梢允褂肞POS 方案提高卵母細胞和胚胎的質量，改善妊娠結局。PPOS 方案可以作為長方案失敗的替代方案。然而，本文為回顧性自身對照研究，且樣本量有限，需要進一步開展多中心的前瞻性隨機對照研究驗證臨床療效。