劉迎軍

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院 胸外科，河南 濟(jì)源 459000）

隨著腔鏡器械的改進(jìn)以及胸外科醫(yī)生鏡下操作技術(shù)水平的逐漸提高，單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）操作現(xiàn)已應(yīng)用于肺癌根治術(shù)［1］，但對(duì)手術(shù)器械及耗材、手術(shù)操作者的手術(shù)技巧等均有很嚴(yán)苛的要求，目前還處于不斷探索和完善的過程中。為此，本研究旨在探討單孔和單操作孔VATS 治療胸部良性疾病的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2015 年12 月本院收治的130 例胸部良性疾病患者，所有患者均由同一名醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，60 例采用單孔VATS（單孔VATS 組），70 例采用單操作孔VATS（單操作孔VATS 組）。單孔VATS 組中男28 例，女32 例；年齡31～60 歲，平均（45.8±14.2）歲；左側(cè)病變27 例，右側(cè)病變33 例；縱膈腫瘤、氣胸、肺部良性結(jié)節(jié)以及胸膜結(jié)節(jié)患者分別為10 例、26 例、16 例以及8 例；單操作孔VATS 組中男39 例，女31 例；年齡32～58 歲，平均（47.3±13.5）歲；左側(cè)病變33 例，右側(cè)病變37 例；縱膈腫瘤、氣胸、肺部良性結(jié)節(jié)以及胸膜結(jié)節(jié)患者分別為11 例、33 例、18 例以及8 例，兩組患者性別、平均年齡、變病部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療時(shí)患者均簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

單孔VATS 組：全組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，體位采用健側(cè)臥位，肩下墊枕呈略仰臥，常規(guī)消毒后在腋前線第4 肋至第6 肋之間做2.5 cm 左右的單一切口為操作孔，置入穿刺套管或切口保護(hù)套，主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)胸腔內(nèi)操作，專門的助手負(fù)責(zé)胸腔鏡探查及固定，用10 mm 30°胸腔鏡頭探查胸腔內(nèi)情況，明確病變部位及胸膜腔粘連情況。根據(jù)上述探查結(jié)果及術(shù)前診斷，肺部結(jié)節(jié)患者給予楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理檢查，若病理報(bào)告惡性者排除；壁層胸膜結(jié)節(jié)采用電凝鉤直接切除；多發(fā)性肺大泡合并彌漫性肺氣腫患者選取病變嚴(yán)重部位為靶區(qū)，用切割縫合器進(jìn)行楔形切除，必要時(shí)加用管型可吸收補(bǔ)片材料，以減少術(shù)后漏氣。

單操作孔VATS 組：全組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，體位采用健側(cè)臥位，肩下墊枕呈略仰臥，常規(guī)消毒后取腋中線第7、8 肋間1.5 cm 左右的切口為觀察孔，置入電視胸腔鏡，選取腋前線第4 或5 肋間切約2.5 cm 長的切口為操作孔，觀察孔和操作孔均置入切口保護(hù)套，所有器械進(jìn)出及手術(shù)操作均由主刀醫(yī)生實(shí)施，專門的助手行扶鏡及牽拉暴露。用10 mm 30°胸腔鏡頭探查胸腔內(nèi)情況，明確病變部位及胸膜腔粘連情況，根據(jù)上述探查結(jié)果及術(shù)前診斷，肺部結(jié)節(jié)患者給予楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理檢查，若病理報(bào)告惡性者排除；壁層胸膜結(jié)節(jié)采用電凝鉤直接切除；多發(fā)性肺大泡合并彌漫性肺氣腫患者選取病變嚴(yán)重部位為靶區(qū)，用切割縫合器進(jìn)行楔形切除，必要時(shí)加用管型可吸收補(bǔ)片材料，以減少術(shù)后漏氣。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期主要收集兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 胸腔引流量、切割縫合器釘倉用量、術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等。出院后分別于3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診隨訪，常規(guī)行胸部CT 檢查，失訪患者剔除統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS），總分10 分，分值越高提示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 19.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

兩組患者手術(shù)全部順利，術(shù)中均按照既定方案獲得成功，無一例轉(zhuǎn)做開胸，無一例另行增加操作孔；兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 胸腔引流量、切割縫合器釘倉用量、術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分、術(shù)后總住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥各指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者主要觀察指標(biāo) （）

表1 兩組患者主要觀察指標(biāo) （）

組別單孔VATS組單操作孔VATS組t/χ2值P值例數(shù)60 70手術(shù)持續(xù)時(shí)間/min 49.1±10.2 47.3±10.9 0.893 0.397術(shù)中出血量/ml 29.5±13.7 24.4±14.6 1.038 0.271切割縫合器釘倉用量/個(gè)2.9±1.1 2.5±1.5 1.449 0.173術(shù)后24 h胸腔引流量/ml 85.2±29.7 73.1±33.2 0.795 0.494術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間/d 2.9±2.3 3.7±2.0-1.282 0.375術(shù)后第3天疼痛評(píng)分/分2.8±0.7 2.8±1.1-0.138 0.764術(shù)后住院時(shí)間/d 6.8±2.5 7.3±2.1-0.889 0.391術(shù)后并發(fā)癥例(%)9(15.00)13(18.57)-1.984 0.094

2.2 隨訪結(jié)果

出院后所有患者均分別于3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診隨訪，無失訪患者，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)行胸部CT 檢查，未見復(fù)發(fā)，恢復(fù)較為滿意。

3 討論

單孔VATS 的切口在遵循傳統(tǒng)胸腔鏡設(shè)計(jì)的原則上，將腋后線的副操作孔以及胸腔鏡的觀察孔取消，且將主操作孔下移至位于腋前線和腋中線之間［2］。據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，操作時(shí)選取切口位置需注意以下內(nèi)容［3-4］：①應(yīng)根據(jù)患者的胸廓特征因人而異（如桶狀胸等）；②可根據(jù)所使用的切割縫合器種類做適當(dāng)調(diào)整；③要盡可能遠(yuǎn)離病灶（第5和第6 肋間常用，多選擇腋中線和腋前線之間），若距離太近，2～3 種操作器械同時(shí)進(jìn)入時(shí)會(huì)相互干擾導(dǎo)致操作不易或無法完成，同時(shí)切割縫合器鉗口無法張開，因此要保證一定距離以方便操作；④操作孔要緊貼肋骨上緣，且要垂直，便于器械的進(jìn)出和操作時(shí)角度的選取。此外，操作器械的選擇也非常重要，探查鏡頭的選擇一般為5/10 mm、30°角，切割縫合器則選擇有關(guān)節(jié)頭（可旋轉(zhuǎn)頭）設(shè)計(jì)者為佳。單操作孔VATS 操作便捷，要有比較熟練的團(tuán)隊(duì)配合，特別是扶鏡手，要能夠熟練的操作胸腔鏡，為手術(shù)提供清晰、良好的視野，以減少器械相互干擾，縮短手術(shù)操作的時(shí)間并提高手術(shù)的安全性。

本研究通過比較單孔VATS 和單操作孔VATS在胸部良性疾病中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)全部成功，均按照既定方案完成，無一例轉(zhuǎn)做開胸，無一例另行增加操作孔。經(jīng)過組間比較分析，兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 胸腔引流量、切割縫合器釘倉用量、術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分、術(shù)后總住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥各指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單孔VATS 要求手術(shù)操作者必須熟練掌握解剖知識(shí)和胸腔鏡操作技巧，以便合理分配器械空間位置，協(xié)調(diào)雙手。需要指出的是單孔VATS 也存在一些缺點(diǎn)［5-6］：①所有操作器械均從一個(gè)操作孔進(jìn)出，會(huì)出現(xiàn)器械之間的相互干擾，存在一個(gè)器械進(jìn)去之后，另外的器械無法進(jìn)入或無法操作的情況。②電刀或電凝產(chǎn)生的煙霧有時(shí)需要暫停手術(shù)操作排以除煙霧（因?yàn)椴僮鲿r(shí)無法再放入吸引器。③靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶部位不易顯露和觀察，操作時(shí)需要器械反復(fù)交換進(jìn)出，在一定程度上增加了手術(shù)的時(shí)間。④對(duì)粘連嚴(yán)重的患者和術(shù)中出血的患者需慎重處理。兩組患者出院后于3、6、12 個(gè)月時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行門診隨訪，無失訪患者，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)行胸部CT 檢查，未見復(fù)發(fā)，恢復(fù)較為滿意，提示單孔VATS 治療胸部良性疾病具效果及安全性與單操作孔較為接近，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，從手術(shù)操作的復(fù)雜性、安全性、創(chuàng)傷性、所需的材料以及患者恢復(fù)所用的時(shí)間等方面綜合來看，單孔和單操作孔VATS 治療胸部良性疾病具有微創(chuàng)、安全性高、耗材花費(fèi)小以及患者恢復(fù)所需時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，患者可接受度高。