基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算探析

葉健文

關(guān)鍵詞：中醫(yī)單病種 臨床路徑 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)改的重要元素，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要杠桿。全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，是深化醫(yī)改的重要任務(wù)。

目前各地都在積極探索，努力開展按病種付費(fèi)支付方式改革，對(duì)推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保資金的有效使用起到一定作用，但也存在一些亟需完善和突破的問題，尤其是如何建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的按病種付費(fèi)的支付制度，如何將中醫(yī)單病種的臨床路徑與中醫(yī)單病種付費(fèi)有機(jī)融合、相互推進(jìn)，如何客觀合理的制定中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。本文試從基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，望能起到拋磚引玉的作用。

一、問題提出

（一）按病種付費(fèi)的中醫(yī)藥元素問題

按病種付費(fèi)目前就遴選的病種、診療的方法、藥品的選擇、覆蓋的專業(yè)，基本是西醫(yī)的病種、西醫(yī)的診療方法，用的基本是西藥，覆蓋的基本是綜合醫(yī)院。中醫(yī)的?？茖２?、優(yōu)勢(shì)病種及診療方案、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)重點(diǎn)?？?，中醫(yī)的院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)簡便驗(yàn)廉特色優(yōu)勢(shì)尚未融入醫(yī)保支付方式改革之中。

（二）單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定問題

目前各地制定的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或是參照既往歷史平均費(fèi)用，或是參照其他地區(qū)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加減，或是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出本地單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)意見與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，忽略單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須建立在病種規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，即建立在病種臨床路徑的基礎(chǔ)和規(guī)范服務(wù)價(jià)格上，才能價(jià)有所值。

（三）單病種付費(fèi)與臨床路徑的深度融合問題

醫(yī)保支付方式改革的目的不僅只是控制醫(yī)療費(fèi)用的增長、防范醫(yī)?；鸫┑?，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保支付制度提質(zhì)增效，應(yīng)當(dāng)是讓醫(yī)?；颊吣塬@得更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)是人民群眾在醫(yī)保支付改革中能有更多更實(shí)在的就醫(yī)獲得感、安全感、幸福感。

二、改革背景

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出“探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)”、“在保證療效的基礎(chǔ)現(xiàn)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。

國家衛(wèi)健委在“《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》中提出“推進(jìn)臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息化建設(shè)相結(jié)合的原則”。

國家中醫(yī)藥管理局截至目前已先后公布396個(gè)中醫(yī)單病種臨床路徑，為基于臨床路徑的中醫(yī)單病種付費(fèi)定額制定提供根本遵循。

三、主要方法

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建設(shè)團(tuán)隊(duì)

基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)是一項(xiàng)開創(chuàng)性的醫(yī)保支付方式改革，是將病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算建立在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，不只是簡單的付費(fèi)方式改革，其目的是要達(dá)到既能規(guī)范治療、又合理控費(fèi)，既突出中醫(yī)藥元素、又實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，既提高醫(yī)保資金使用效率、又確?；己戏?quán)益，既讓醫(yī)保制度提質(zhì)增效、又要讓醫(yī)院有一定的發(fā)展空間，既要控制醫(yī)療成本、又要體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，既要防控醫(yī)療過度、又要防止醫(yī)療不足。為此基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算當(dāng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。既要領(lǐng)導(dǎo)重視、親自掛帥，又要多方參與、協(xié)同開展。除主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭外，還要抽調(diào)臨床、護(hù)理、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、信息等專家組成專門工作班子。

（二）制定方案、細(xì)化流程

為使工作有序進(jìn)行，落到實(shí)處。制定“基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算實(shí)施方案”有項(xiàng)目、有內(nèi)涵、有時(shí)限、有分工，要求主動(dòng)對(duì)表、積極作為、全程跟綜。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、遴選病種、細(xì)化路徑、醫(yī)囑制定、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算等制定時(shí)間表，路線圖、把任務(wù)壓實(shí)，工作做細(xì)。

（三）制定原則，遴選病種

如何從諸多的中醫(yī)單病種中遴選作為基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)的病種，必須制定遴選的原則。

一是必須符合“診療方案如出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確，診療技術(shù)比較成熟”，“診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切”的疾病。

二是必須在國家中醫(yī)藥管理局公布的396個(gè)中醫(yī)單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)目錄內(nèi)。

三是疾癥診斷必須符合病種臨床路徑中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四是全年有天一定數(shù)量的出院病例。

五是盡量能覆蓋到醫(yī)院優(yōu)勢(shì)中醫(yī)病種和重點(diǎn)?？疲▽２。┑牟》N。

（四）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，求全求細(xì)

結(jié)合各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)單病種臨床路徑管理工作，將診斷明確、技術(shù)成熟、療效確切。沒有其他合并癥，并發(fā)癥、出院病人人次相對(duì)較多的病種列入歷史數(shù)統(tǒng)計(jì)范圍。

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不僅是總的醫(yī)療費(fèi)用、還要細(xì)分中藥飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑、西藥、中醫(yī)非藥物療法、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、治療等醫(yī)療費(fèi)用，還要統(tǒng)計(jì)出院病人平均住院日，病人自費(fèi)費(fèi)用，（含病人住院起付線、自付段以及自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)），基本藥物、藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用占比，自費(fèi)比，醫(yī)療轉(zhuǎn)歸等。

（五）細(xì)化路徑，聯(lián)系實(shí)際

中醫(yī)單病種的臨床路徑內(nèi)涵，包括適用對(duì)象、診斷依據(jù)、治療方案的選擇，標(biāo)準(zhǔn)住院日、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候?qū)W觀察。入院檢查項(xiàng)目、治療方法、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等住院流，包括中醫(yī)臨床路徑住院表單，護(hù)理路徑表單等。

細(xì)化路徑的原則。一是必須以國家中醫(yī)藥管理局公布的中醫(yī)單病種臨床路徑文本為根本遵循;二是結(jié)合本地實(shí)際，在藥物選擇（包括中藥飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）、可選擇的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目等方面進(jìn)行本土化。

細(xì)化路徑的流程。實(shí)行自上而下，自下而上，上下互動(dòng)。將細(xì)化后的各單病種臨床路徑、護(hù)理路徑及國家中醫(yī)藥管理局公布的對(duì)應(yīng)病種臨床路徑文本發(fā)至各相關(guān)臨床科室進(jìn)并行學(xué)習(xí)、討論，并結(jié)合實(shí)際提出修改意見，由各級(jí)中醫(yī)院再集中反饋至課題組，課題組再組織各專業(yè)專家討論各級(jí)中醫(yī)院反饋上來的修改意見進(jìn)行修訂，形成正式文本。

（六）標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑，統(tǒng)一規(guī)范

為使各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院在執(zhí)行基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)中能統(tǒng)一規(guī)范、能更好監(jiān)控質(zhì)量與費(fèi)用，以便提高工作效率，同時(shí)能客觀規(guī)范制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須制定統(tǒng)一的中醫(yī)單病種付費(fèi)病種的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑，并嵌入到電子病歷中。但必須遵循以下原則：一是同級(jí)別中醫(yī)院的同病種必須是同一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑;二是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑必須是以細(xì)化的臨床路徑為依據(jù);三是細(xì)化到具體項(xiàng)目、執(zhí)行日期;四是服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目一致。

（七）標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，合理規(guī)范

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、短期醫(yī)囑，以及具體的中藥處方、中成藥、院內(nèi)中藥制劑、各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的具體項(xiàng)目、中醫(yī)非藥物療法項(xiàng)目、中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目、護(hù)理等級(jí)具體服務(wù)項(xiàng)目和每個(gè)項(xiàng)目的起止日期等。

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑所列項(xiàng)目及現(xiàn)行價(jià)格進(jìn)行測(cè)算，形成各病種的初步付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

將測(cè)算的病種付費(fèi)初步標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)各級(jí)中醫(yī)院對(duì)應(yīng)病種歷史平均費(fèi)用，并分析差異原因，包括治療方案、平均住院日、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、中西醫(yī)元素，去除不合理因素，進(jìn)行相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)費(fèi)用調(diào)整，原則上不能高于歷史平均費(fèi)用。

四、建立制度，有章可循

（1）通報(bào)公示制度。醫(yī)保管理部門需將當(dāng)?shù)貓?zhí)行中醫(yī)單病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種目錄、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法等在本地媒體上公示，定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)在醫(yī)院醒目地方公示，并在收費(fèi)處設(shè)咨詢窗口，進(jìn)行釋疑解惑。

（2）知情同意制度。實(shí)行中醫(yī)單病種付費(fèi)的住院患者，需事先與患者告知診療方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、共同結(jié)算辦法等，征得患者同意后方可納入單病種付費(fèi)。

（3）質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控制度。利用信息技術(shù)、對(duì)單病種付費(fèi)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)算過程實(shí)行智能化監(jiān)控，并通過信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)互通，形成醫(yī)保管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保辦、質(zhì)管科、財(cái)務(wù)科、臨床科室、診療組、經(jīng)治醫(yī)生的質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控體系，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、全程監(jiān)控、全員監(jiān)控、全方位監(jiān)控，確保按病種付費(fèi)提質(zhì)增效。

（4）激勵(lì)約束制度。由醫(yī)保管理部門制定中醫(yī)單病種付費(fèi)管理的激勵(lì)約束制度。對(duì)規(guī)范運(yùn)作，病人滿意、成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)違規(guī)操作、質(zhì)量下降、患者不滿、醫(yī)療不足的科室或診療組實(shí)行處罰。

（5）績效考評(píng)制度。由醫(yī)保管理部門統(tǒng)一制定中醫(yī)單病種付費(fèi)績效考評(píng)體系、方法及結(jié)果應(yīng)用，考評(píng)指標(biāo)包括入組率、完成率、退出率、費(fèi)用結(jié)算合格率、知情同意告知率、病人滿意度、中醫(yī)藥治療率、治愈好轉(zhuǎn)率等，考評(píng)結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制額度、醫(yī)保管理評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資增量等掛勾。

（6）費(fèi)用結(jié)算制度。中醫(yī)單病種付費(fèi)出院病人應(yīng)當(dāng)免除起付線、自付段的個(gè)人自付費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)低于歷史平均水平。讓納入單病種付費(fèi)出院病人分享醫(yī)保支付改革紅利，醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單病種付費(fèi)出院病人醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)按各單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。全年應(yīng)單列預(yù)算、單獨(dú)核算，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更好提高醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)品質(zhì)和工作效率，以及合理控制醫(yī)療成本，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有更多執(zhí)業(yè)成就感。

（7）中醫(yī)藥改革傾斜制度。中藥、院內(nèi)中藥制劑的藥品費(fèi)不計(jì)入績效的考核藥占比計(jì)算，放寬中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)康復(fù)治療、院內(nèi)中藥制劑的醫(yī)保診療和藥品目錄、院內(nèi)中藥制劑在本地區(qū)實(shí)行中醫(yī)單病種付費(fèi)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)流通，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)范診療、提高效率、控制成本、所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)務(wù)人員的績效工資增量。

五、主要特色

（1）病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立在臨床路徑規(guī)范診療基礎(chǔ)上，具有客觀性。結(jié)合本地各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，具有合理性。

（2）應(yīng)用信息化、智能化技術(shù)支撐基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)的運(yùn)行，使之常態(tài)化、規(guī)范化、信息化。

（3）應(yīng)用信息化技術(shù)監(jiān)控單病種付費(fèi)診療行為，防控醫(yī)療行為過度或醫(yī)療不足，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全程監(jiān)控。

（4）在國家中管局公布的396個(gè)中醫(yī)單病種臨床徑基礎(chǔ)上進(jìn)行本土化，使之更具操作性、可行性。

（5）根據(jù)不同級(jí)別中醫(yī)院制定差別化的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)。

（6）促進(jìn)臨床路徑管理醫(yī)保支付方式改革，信息化建設(shè)深度融合。

（7）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理財(cái)務(wù)人員從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)走向管理會(huì)計(jì)，職能轉(zhuǎn)換，站位提升。

參考文獻(xiàn)

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