吳雨寒 高慧
【摘要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分,對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師,提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。皮膚科是一門診科室,其病種多樣,既具有專業(yè)性,又具有系統(tǒng)性,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度使皮膚科醫(yī)生能更好地掌握皮膚科相關(guān)知識(shí)。文章總結(jié)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)皮膚科研究生的益處。
【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);皮膚科;研究生;益處
國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)是造就高水平臨床醫(yī)生的必由之路,是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分;從1993年衛(wèi)生部制定《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》到2014年2月正式啟動(dòng),我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正逐漸邁入正軌。皮膚科作為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)的門診科室,在未來(lái)培養(yǎng)出具有專業(yè)的理論知識(shí),良好的溝通能力、臨床技能操作能力及臨床科研能力的專門人才,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對(duì)其有很好的指導(dǎo)作用。本文以皮膚科碩士研究生培養(yǎng)的特殊性為切入點(diǎn),總結(jié)住培制度對(duì)皮膚科碩士研究生的益處。
一、皮膚性病學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)
皮膚性病學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科,病種多是它最大的特點(diǎn)。據(jù)相關(guān)資料,皮膚性病的病種到目前為止已逾千種,常見(jiàn)病也有數(shù)百種。皮膚性病的病變常以皮損的形式表現(xiàn),皮損又包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類共18種,很多時(shí)候同一種疾病往往是兩種甚至兩種以上皮損類型同時(shí)存在,這就導(dǎo)致了皮膚性病診斷及治療的復(fù)雜性。皮膚病的診斷除了肉眼觀察皮損形態(tài)外,還需要借助一些我們臨床技能操作中沒(méi)有包含的專業(yè)性強(qiáng)的相關(guān)皮膚性病學(xué)操作,如真菌鏡檢、變應(yīng)原檢測(cè)(斑貼試驗(yàn))、陰虱、螨蟲(chóng)及毛囊蟲(chóng)檢查等[1]。此外,皮膚病的治療除了藥物治療外,有的還需要其他操作,如活檢、紅外線、紫外線、激光及冷凍治療等。由此可見(jiàn),皮膚性病診斷及治療需要一定的知識(shí)及技能儲(chǔ)備。作為一個(gè)門診科室,每天接觸的患者多,工作量大,相比較其他科室,醫(yī)患溝通也至關(guān)重要,良好的醫(yī)患溝通有助于皮膚科醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)有效地獲得患者的信賴及疾病的關(guān)鍵信息,也有助于避免醫(yī)患之間的沖突。要想更好地診斷并治療皮膚病,需要在住培的機(jī)制下規(guī)劃好培訓(xùn)內(nèi)容。
二、住培對(duì)皮膚科碩士研究生的好處
(一)病理科輪轉(zhuǎn)
在臨床上,當(dāng)一些皮膚病很難診斷或診斷不明確時(shí),活檢做病理切片成為一種確診的重要方式。皮膚病理切片是診斷及鑒別診斷某些皮膚病的重要組成部分,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求皮膚科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)病理科,學(xué)習(xí)病理切片的制作及判讀等相關(guān)知識(shí),有利于皮膚疾病的輔助診斷。一張高質(zhì)量的病理切片需要經(jīng)過(guò)多個(gè)復(fù)雜步驟而制成,如皮膚標(biāo)本的取材、固定、修切、脫水、浸蠟包埋、切片等等。皮膚科醫(yī)生了解了病理切片的制作后,最重要的就是接下來(lái)的讀片。不同疾病在病理切片的顯示上有很大的差異。舉例來(lái)說(shuō),基底細(xì)胞癌(BCC)的皮損標(biāo)本在病理切片上可見(jiàn)瘤細(xì)胞類似表皮基底細(xì)胞,居于真皮內(nèi)與表皮相連,瘤細(xì)胞核大小、形態(tài)及染色均一致,周圍有結(jié)締組織增生,周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列,且出現(xiàn)間隙[2];而對(duì)鱗狀細(xì)胞癌(SCC)來(lái)說(shuō),其皮損標(biāo)本在病理切片下顯示有不規(guī)則的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊構(gòu)成癌巢,突破基底膜帶并侵入真皮組織。內(nèi)鏡下可見(jiàn)正常鱗狀細(xì)胞和非典型鱗狀細(xì)胞兩種。由上可見(jiàn),皮膚科研究生在住培中輪轉(zhuǎn)病理科時(shí),要嚴(yán)格掌握皮膚病的病理改變,將病理聯(lián)系臨床,為今后在工作中更好地診斷及鑒別診斷陰暗皮膚病打下基礎(chǔ)。
(二)外科輪轉(zhuǎn)
如上所述,皮膚病理切片是皮膚科最具診斷價(jià)值的檢查,而做病理切片首先要學(xué)會(huì)皮膚活檢術(shù)。皮膚活檢術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作,需要醫(yī)生有一定的動(dòng)手操作能力。學(xué)習(xí)臨床技能操作,最合適的科室莫過(guò)于外科。外科最常見(jiàn)、最基本的操作有皮膚消毒、創(chuàng)口換藥、皮膚切開(kāi)及縫合等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求皮膚科醫(yī)生在外科輪轉(zhuǎn)正有利于我們學(xué)習(xí)掌握這些技術(shù),方便我們?cè)谄つw科進(jìn)行活檢操作。
在皮膚科,皮膚活檢術(shù)常應(yīng)用于懷疑皮膚惡性腫瘤的患者,往往采取全部切除的術(shù)式。首先根據(jù)患者皮損部位,協(xié)助患者采取合適的姿勢(shì),通常為仰臥、俯臥或者側(cè)臥位,充分暴露患者皮損部位,采用1%的碘伏溶液常規(guī)消毒皮膚,鋪無(wú)菌洞巾,給予2%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉,待麻醉起效后,行皮膚活檢術(shù)。操作時(shí)注意手術(shù)切口呈梭形,切口長(zhǎng)徑沿皮膚紋理分布,以避免張力過(guò)大使縫合的切口裂開(kāi)。一般切開(kāi)深度達(dá)到皮下脂肪層。皮膚惡性腫瘤一般很少伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,確診為皮膚惡性腫瘤的患者常擴(kuò)大切除范圍,以便徹底切除腫瘤。切下的皮損置于10%的福爾馬林液中浸泡,后送至病理科診斷。最后局部止血縫合,包扎傷口?;颊哂谛g(shù)后第1天返院進(jìn)行第1次換藥,以后根據(jù)傷口愈合情況每隔1~3天換1次。根據(jù)患者切口部位及局部血液供應(yīng)情況,選擇合適的拆線時(shí)間,一般頭、面、頸部在術(shù)后4~5天拆線,下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6~7天拆線,胸部、上腹部、背部、臀部在術(shù)后7~9天拆線,四肢于術(shù)后10~12天拆線(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)),減張縫線于術(shù)后14日拆線。外科手術(shù)操作要求嚴(yán)格的無(wú)菌,皮膚活檢也一樣,全程無(wú)菌操作,避免切口術(shù)后感染。住培期間外科輪轉(zhuǎn)時(shí),科室?guī)Ы汤蠋煏?huì)安排學(xué)生跟上手術(shù)臺(tái)學(xué)習(xí),皮膚科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生要好好利用這個(gè)機(jī)會(huì),學(xué)習(xí)外殼基本操作知識(shí)及技能,以便以后工作中進(jìn)行皮膚活檢,診斷和治療疾病。
(三)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)
皮膚性病學(xué)不僅專業(yè)性強(qiáng),它還是一門整體性及系統(tǒng)性強(qiáng)的學(xué)科,既有自己獨(dú)立的專業(yè)知識(shí)體系,又和其他系統(tǒng)的疾病有著萬(wàn)縷千絲的聯(lián)系。例如皮膚鱗狀細(xì)胞癌,有研究表明,二型糖尿病的患者常伴發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌,這可能與二者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素相似有關(guān),如年齡、吸煙、紫外線照射等。又比如痤瘡的診斷及治療可與多囊卵巢綜合征(PCOS)聯(lián)系在一起。研究顯示,多囊卵巢綜合征患者常伴發(fā)痤瘡與其雄激素升高有關(guān),雄激素使皮脂腺增生,肥大,合成及分泌皮脂增多,濃稠,毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過(guò)度使排泄皮脂的通道變窄,毛囊壁上脫落的上皮細(xì)胞與皮脂混合,栓塞毛囊口,形成粉刺。當(dāng)有細(xì)菌及真菌等致病微生物感染時(shí),即為痤瘡。炔雌醇環(huán)丙孕酮片對(duì)PCOS患者有顯著的降雄激素作用,同時(shí)也對(duì)痤瘡的治療有較好的療效。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求我們輪轉(zhuǎn)內(nèi)科科室,如呼吸科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、消化科等,熟悉這些科室的疾病,有利于我們對(duì)皮膚科疾病的診斷。臨床上當(dāng)患者詢問(wèn)某些疾病的原因時(shí),結(jié)合患者本身其他疾病,可以給患者一個(gè)合理的解答。
(四)整形美容科
皮膚科的許多疾病使用藥物治療達(dá)不到理想效果,如各種疣體、皮膚色素性疾病、增生瘢痕和部分血管性損害等。對(duì)于這些疾病,我們常選用激光治療。整形美容科最常見(jiàn)的治療方式即激光治療。所以我們輪轉(zhuǎn)該科室時(shí),能學(xué)到許多激光方面的治療。目前最常見(jiàn)最簡(jiǎn)單的激光治療方式為CO2激光,其工作原理是利用二氧化碳激光器釋放高功率激光破壞組織,適用于各種疣體,如尋常疣、尖銳濕疣、跖疣等。
針對(duì)色素性皮膚病,臨床上常用調(diào)Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光治療。有研究顯示,調(diào)Q開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光治療雀斑、褐色痣、紋身等有很好的效果。對(duì)于皮膚增生性瘢痕,通常使用調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),調(diào)Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光治療瘢痕疙瘩時(shí),脈沖染料激光使瘢痕中的血紅蛋白出現(xiàn)熱凝固壞死,且膠原纖維受熱改變,影響成纖維細(xì)胞活性,從而抑制瘢痕增生,達(dá)到治療效果。此外,點(diǎn)陣激光是臨床上較為新穎的激光設(shè)備,很受患者的歡迎,其分為剝脫性及非剝脫性兩種,主要用于治療各種皺紋、色素?fù)p害、組織結(jié)構(gòu)不平整及血管皮膚變色等。相比較傳統(tǒng)的激光,點(diǎn)陣激光的優(yōu)點(diǎn)在于治療快速,副作用小,恢復(fù)時(shí)間短等。目前在臨床上,點(diǎn)陣激光得到普遍的應(yīng)用。
(五)醫(yī)患溝通
眾所周知,皮膚科疾病病種多樣,病情復(fù)雜,如上所述某些皮膚病甚至是系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn),如多囊卵巢綜合征常伴發(fā)痤瘡,糖尿病患者與皮膚鱗狀細(xì)胞癌的聯(lián)系等,如果醫(yī)生和患者沒(méi)有很好地溝通,就很難從根本上治療疾病或者達(dá)到理想的治療效果。因此,醫(yī)生需要與患者交流來(lái)了解病情,明確診斷。良好的醫(yī)患溝通有助于解決醫(yī)生與患者間的沖突,建立相互信任、相互理解的醫(yī)患關(guān)系,更能有效推進(jìn)疾病的診斷。在我國(guó),很多醫(yī)院的皮膚科沒(méi)有安排病房,需要與住院的患者進(jìn)行入院及出院溝通,確?;颊咦≡浩陂g對(duì)自己病情的了解以及熟知出院之后的相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生來(lái)說(shuō),在其他病房科室輪轉(zhuǎn)期間學(xué)習(xí)如何進(jìn)行與住院患者的溝通,能有效提高醫(yī)患溝通能力。輪轉(zhuǎn)一個(gè)病房科室時(shí),入科教育會(huì)有帶教老師授予醫(yī)患溝通教學(xué)課程,采取案例式教學(xué),使學(xué)生了解不同患者的差異,從而采取恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞健M瑫r(shí),科室輪轉(zhuǎn)時(shí)帶教老師會(huì)注意培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧,如管理自己的情緒,避免使用責(zé)怪患方的語(yǔ)句,對(duì)于需要保護(hù)隱私的患者,避免追根究底式溝通等等。此外,避免使用過(guò)于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在醫(yī)患溝通中至關(guān)重要。醫(yī)患溝通時(shí),要充分考慮患者的接受能力和理解能力,用通俗化語(yǔ)言表達(dá),盡量減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)。皮膚科屬于門診科室,病人多,人均就診時(shí)間短,這就需要醫(yī)生利用病房科室學(xué)到的溝通技巧贏得患者及家屬的信任,進(jìn)一步診斷及治療疾病。
三、結(jié)語(yǔ)
總之,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅讓皮膚科醫(yī)生完善了相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),還讓醫(yī)生在不同的科室得到了鍛煉,學(xué)習(xí)了很多綜合知識(shí)及技能操作,為將來(lái)成為臨床醫(yī)生打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),同時(shí)充實(shí)了知識(shí)庫(kù)。因此,皮膚科住院醫(yī)師應(yīng)該積極響應(yīng)國(guó)家規(guī)培制度,在臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí),嚴(yán)格遵守科室規(guī)培相關(guān)規(guī)定,爭(zhēng)取在三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)成為一名合格的皮膚科醫(yī)生。
【參考文獻(xiàn)】
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