早期康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果

商艷萍　郭瑩　余陽先　賈靜　李文　曹鮮艷

[摘要]目的 探討早期康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果。方法 選取本院2017年3月～2018年3月收治的44例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（22例）與對照組（22例）。對照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，對比兩組患者護(hù)理后的患者滿意度及吞咽障礙改善程度。結(jié)果 觀察組的吞咽功能改善總有效率為90.9%，高于對照組的68.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度為86.3%，高于對照組的59.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中所致吞咽功能障礙患者中，能夠有效提升治療效果，提高患者滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]早期康復(fù)訓(xùn)練;腦卒中;吞咽障礙;滿意度;效果分析

[中圖分類號] R473 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0214-03

Application effects of early rehabilitation training in stroke patients with dysphagia

SHANG Yan-ping? ?GUO Ying? ?YU Yang-xian? ?JIA Jing? ?LI Wen? ?CAO Xian-yan

Department of General Rehabilitation， Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province， Guangzhou? ?510440， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of early rehabilitation training on stroke patients with dysphagia. Methods A total of 44 patients with stroke and dysphagia admitted to our hospital from March 2017 to March 2018 were selected as the study objects. According to the random number table method， they were divided into the observation group （22 cases） and the control group （22 cases）. The patients in the control group were given routine rehabilitation nursing， on the basis of this， the patients in the study group were given early rehabilitation training. The satisfaction degree of patient and the improvement of dysphagia function after nursing between the two groups were compared. Results The total effective rate of dysphagia improvement in the observation group was 90.9%， which was higher than 68.2% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of patients in the observation group was 86.3%， which was higher than 59.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of early rehabilitation training in patients with dysphagia caused by stroke can effectively improve the therapeutic effect and improve patient satisfaction， which is worth promoting.

[Key words] Early rehabilitation training; Stroke; Dysphagia; Satisfaction; Effect analysis

吞咽功能障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物正常送到胃內(nèi)的過程[1]。文獻(xiàn)報道，37%～78%的腦卒中患者有吞咽障礙[2]，主要是由于患者的腦血管神經(jīng)反射性活動出現(xiàn)退化，吞咽肌群出現(xiàn)阻礙，造成活動不順暢，最終衍變?yōu)橥萄收系K。如果患者出現(xiàn)此種病癥，將導(dǎo)致在進(jìn)食過程中，出現(xiàn)嗆咳或誤吸，造成營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)致死亡[3]。為改善患者的吞咽功能，本研究通過對患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2017年3月～2018年3月收治的44例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（22例）與對照組（22例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦檢查或者M(jìn)RI診斷，同時依據(jù)《全國第四次腦血管會議》進(jìn)行診斷符合標(biāo)準(zhǔn)[4];通過洼田飲水實(shí)驗(yàn)測定;自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病癥;肝腎功能障礙;不認(rèn)可本研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[5]。觀察組中，男性14例，女性8例;年齡36～79歲，平均（61.2±4.8）歲。對照組中，男13例，女9例;年齡35～80歲，平均（61.0±4.7）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，如心理護(hù)理、健康教育、預(yù)防并發(fā)癥等，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，主要措施如下。

1.2.1常規(guī)康復(fù)護(hù)理

因腦卒中吞咽障礙患者往往會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，存在不同程度的肢體癱瘓或失語、語音不清、表達(dá)能力差等，患者在治療的過程中會出現(xiàn)抑郁、悲觀、焦慮甚至是拒絕進(jìn)食的情況，一點(diǎn)小事即可引起患者的情緒焦躁，同時失去治療信心。因此，在進(jìn)行訓(xùn)練時，應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育，講解吞咽機(jī)制，告之訓(xùn)練方法，使其能夠主動積極配合訓(xùn)練。

1.2.2早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

1.2.2.1口腔器官訓(xùn)練? ①下頜、面部及腮部訓(xùn)練：張口至最大、閉唇、鼓腮、下頜向左右兩邊移動、咀嚼、張口說“ya”，每個動作維持5 s，然后放松，重復(fù)做10次;對于下頜肌痙攣者，輕探按摩咬肌，降低肌肉緊張。②唇部訓(xùn)練：咬緊牙齒，說“yi”聲，攏起嘴唇，說“wu”聲，每個動作維持5 s，做5次;說“yi”聲，隨即說“wu”，然后放松，快速重復(fù)5～10次，重復(fù)說“ba”音、“ma”音各10次;緊閉雙唇，維持5 s，放松，重復(fù)5～10次;壓舌板放雙唇中間、嘴唇左側(cè)、右側(cè)，患者用力夾壓舌板，操作者拉出壓舌板與嘴唇抗力，每個部位維持5 s，然后放松，重復(fù)5～10次;進(jìn)行吹氣訓(xùn)練，吹氣、吹哨子;唇肌張力低下者，可用手指圍繞口唇輕輕叩擊、用冰棉棒迅速敲擊唇部3次、用壓舌板刺激上唇中央或令患者在抗阻力下緊閉口唇。③舌肌主被動訓(xùn)練：進(jìn)行舌肌主動運(yùn)動，舌前伸、后縮，伸向左右側(cè)唇角、上下唇周、卷舌，每個動作維持5 s，然后放松，重復(fù)5～10次;用舌尖舔唇1圈，重復(fù)5～10次;伸出舌頭、舌尖向上、下、左、右，用壓舌板壓向舌尖，與舌尖抗力，每個動作維持5 s，然后放松，重復(fù)5～10次;重復(fù)說“da”音、“ga”音、“l(fā)a”音和“da、ga、la”音各10次。進(jìn)行舌肌助力、被動運(yùn)動，用舌肌康復(fù)訓(xùn)練器的吸頭吸緊舌前部，輕輕用力牽拉舌頭向上、下、左、右、前伸、后縮等方向作助力運(yùn)動或被動活動，每個動作維持5 s，然后放松，重復(fù)5～10次。

1.2.2.2腭咽閉合訓(xùn)練? ①將外面一端封閉的吸管放于患者口中，讓其含住吸管作吸吮動作。②患者兩手在胸前交叉用力推壓，同時發(fā)“ka”或“a”音;或按住墻壁或桌子同時發(fā)聲，感覺腭弓有上提運(yùn)動。

1.2.2.3 Masako訓(xùn)練? 患者舌略向外伸，用牙齒輕輕咬住舌頭或操作者戴手套固定舌頭，讓患者吞咽，保持舌位置不變。

1.2.2.4 Shaker訓(xùn)練? 患者仰臥于床，去枕，盡量抬頭眼晴看自己的足趾，但肩部不能離開床面。

1.2.2.5攝入食物訓(xùn)練? 保持合適的體位，讓食物更容易進(jìn)入到患者的胃部，避免出現(xiàn)食物逆流以及誤吸的情況。對可以坐著的患者，讓患者坐直后頭部稍往前伸展，身體往健側(cè)位置傾斜30°;對需要臥床的患者，保持仰臥位，軀干伸展30°。同時選取較小的勺子從健側(cè)喂食，先從3～5 ml開始，將飲食量控制在合理范圍內(nèi)，然后增加到1個湯勺左右，量控制在15～20 ml。在患者飲食過程中，可以選擇比較容易吞咽且柔軟的食物，對于嗜睡以及吞咽能力較差的患者予以半流質(zhì)飲食攝入，另外禁食芥末以及辣椒等刺激性食物，同時在床旁備好吸痰和吸氧裝置。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組吞咽障礙改善情況及患者滿意度，具體如下。①吞咽障礙改善情況：洼田飲水實(shí)驗(yàn)分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ級為30 ml溫開水可正常咽下;Ⅱ級為分兩次可咽下;Ⅲ級為1次咽下，但出現(xiàn)嗆咳;Ⅳ級為兩次以上可咽下，且存在嗆咳;Ⅴ級為頻繁嗆咳，不能咽下[6]。比較兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果，主要分為顯效、有效以及無效3個標(biāo)準(zhǔn)。無吞咽障礙，洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅰ級為顯效;吞咽障礙顯著好轉(zhuǎn)，洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅱ級為有效;吞咽障礙未見明顯好轉(zhuǎn)，洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ級或以上為無效[7]。治療總有效率 =（顯效+有效）例數(shù) /總例數(shù)×100%。②患者滿意度：以問卷的形式評估，每項評定內(nèi)容包括滿意、基本滿意與不滿意3項，患者總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。護(hù)理工作完成后由患者根據(jù)自身滿意度進(jìn)行選擇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者吞咽功能改善情況的比較

觀察組患者的治療總有效率為90.9%，高于對照組的68.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者總滿意度的比較

觀察組患者的總滿意度為86.3%，高于對照組的59.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

導(dǎo)致腦卒中吞咽障礙的因素一般為真性或假性球麻痹，假性球麻痹是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害而引起，在臨床中十分常見;真性球麻痹為核下性損害、舌咽損害。腦卒中吞咽障礙易導(dǎo)致患者舌部肌肉無力、無法充分咀嚼食物等情況發(fā)生，使患者吞咽功能受到十分嚴(yán)重的影響[8]，還可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、嗆咳及其他并發(fā)癥，因此對吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)的需求較高[9-10]。研究顯示，通過對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，能預(yù)防患者發(fā)生廢用性萎縮[11-12]。早期吞咽肌群尚未萎縮，此時受損的中樞神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)具有較佳的可塑性及重新組織能力，適當(dāng)?shù)耐饬Ω深A(yù)能夠?yàn)樯窠?jīng)元的重組與再生提供有力的基礎(chǔ)，因此，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練能夠最大限度地促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[13]。

在本研究中，通過指導(dǎo)舌肌以及咀嚼肌肉的相關(guān)運(yùn)動鍛煉局部肌肉，通過吞咽訓(xùn)練中的冷刺激，對吞咽反射進(jìn)行強(qiáng)化，再配合攝入食物的運(yùn)動[14]，肌肉協(xié)調(diào)能力及靈活性明顯提高。另外，通過產(chǎn)生反射性刺激，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)域，能夠預(yù)防口咽部各肌群發(fā)生廢用性萎縮癥[15]。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練后，通過洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)測定，觀察組的改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組患者的總滿意度顯著高于對照組，提示了早期康復(fù)訓(xùn)練的有效性。

綜上所述，給予患者早期康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善患者的吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量，而且也能大大提高患者的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭彩娥，李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：282-289.

[2]張麗華，劉淑嫻，賈茹.功能訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者治療效果的影響分析[J].內(nèi)科，2017，12（5）：724-726.

[3]李慧娟，趙志華，石豐月，等.預(yù)見性護(hù)理對老年腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥的防控效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（3）：51-53.

[4]梁杰林.綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（10）：1538-1539.

[5]王欣華，孟琛琛，劉霞，等.吞咽功能評估表聯(lián)合康復(fù)鍛煉對腦卒中吞咽障礙患者肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（21）：4869-4872.

[6]Sauser K，Burke JF，Reeves MJ，et al.A systematic review and criti-cal appraisal of quality measures for the emergency care of acute is-chemic stroke[J].Ann Emerg Med，2014，64（3）：235-244.

[7]孫娟，戚玉娟，姜桂萍，等.間歇置管管飼在急性腦卒中患者吞咽障礙恢復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（22）：33-34.

[8]郝良君.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理措施分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2017，（16）：63.

[9]Suntrup S，Kemmling A，Warnecke T，et al.The impact of lesion location on dysphagia incidence，pattern and complications in acute stroke.Part 1：dysphagia incidence，severity and aspiration[J].Eur J Neurol，2015，22（5）：832-838.

[10]謝秀萍.對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理的效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（6）：151-152.

[11]鄭廣玲，穆曉封，王繼東，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理措施分析[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（1）：181-183.

[12]葛麗軍.食管癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防及護(hù)理措施分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（5）：101，107.

[13]崔長富，谷娟，李轉(zhuǎn)會，等.綜合康復(fù)治療對急性腦卒中后吞咽障礙及卒中相關(guān)性肺炎的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，32（8）：782-784.

[14]高尚謙，郭海玲，王芳，等.基于指南的腦卒中吞咽困難識別與管理的循證實(shí)踐方案的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（S1）：45-50.

[15]劉詩丹，陳啟波，李榮祝，等.綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（6）：569-573.

（收稿日期：2019-02-15? 本文編輯：祁海文）