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      認(rèn)知障礙研究探索助力應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)

      2019-11-14 10:13:25潘鋒
      中國當(dāng)代醫(yī)藥 2019年25期
      關(guān)鍵詞:教授血壓高血壓

      潘鋒

      【編者按】 中國是世界上老年人口最多的國家,也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一?!秶鴦?wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》明確提出,老年人健康快樂是社會(huì)文明進(jìn)步的重要標(biāo)志。然而,隨著我國人口老齡化速度加快,高血壓、認(rèn)知功能障礙已成為嚴(yán)重影響老年人生命質(zhì)量的兩大類疾病,而且未來這一人群將越來越多。有鑒于此,本刊約請章軍建教授等專家學(xué)者,系統(tǒng)、深入地剖析和回顧了國內(nèi)外高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究狀況,重點(diǎn)報(bào)道了我國在高血壓防治領(lǐng)域的重要成就。

      高血壓與認(rèn)知功能障礙關(guān)系研究,已成為當(dāng)前心腦血管病領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。在6月28日至30日舉行的“中國卒中學(xué)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國際腦血管病會(huì)議”上,武漢大學(xué)中南醫(yī)院副院長、神經(jīng)科首席專家章軍建教授說,高血壓對認(rèn)知功能的損傷已是公認(rèn)的事實(shí)。明確高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系,早期診斷干預(yù)、有效控制血壓對于延緩癡呆發(fā)展有著積極的意義。近年來,我國及國際間高血壓與阿爾茲海默?。ˋD)等認(rèn)知功能關(guān)系研究取得了很大進(jìn)展,但還有許多問題亟待解決,需要業(yè)內(nèi)同道繼續(xù)努力。

      高血壓是認(rèn)知功能障礙

      重要危險(xiǎn)因素

      章軍建教授首先介紹說,認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能減退,涵蓋自輕度認(rèn)知損害到癡呆的各個(gè)階段,血管性癡呆(VaD)、AD是老年期癡呆常見的兩種類型,目前發(fā)病率呈上升趨勢。

      7月29日,國家衛(wèi)健委在新聞發(fā)布會(huì)上公布,2018年中國人均預(yù)期壽命77歲,健康預(yù)期壽命為68.7歲,居民約有8年多時(shí)間帶病生存,說明我國老年人患病比例高,進(jìn)入老年后患病時(shí)間早,帶病時(shí)間長,生活質(zhì)量還不是很高。

      章軍建教授說,AD作為認(rèn)知功能損害的最常見病因,其主要病理表現(xiàn)為細(xì)胞外Aβ沉積引起淀粉樣斑塊,及細(xì)胞內(nèi)Tau磷酸化引起的神經(jīng)纖維纏結(jié)。越來越多的研究表明,血管危險(xiǎn)因素可能加速推動(dòng)了AD的發(fā)展進(jìn)程。目前AD的發(fā)生機(jī)制還沒有完全被闡明,AD治療療效欠佳。近年來,一系列基于AD病理,針對Aβ和Tau的藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)以失敗而告終,越來越多的癡呆研究開始轉(zhuǎn)向關(guān)注血管因素在AD和VaD發(fā)病中的作用,對血管危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的探索,將有可能會(huì)提供有效的癡呆二級預(yù)防治療措施。

      章軍建教授介紹,從病理角度研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知功能障礙存在復(fù)雜的腦血管病損。Newcastle分類除傳統(tǒng)的梗死外,將VaD分為多個(gè)亞型:包括大梗塞或多個(gè)梗塞,多發(fā)腦梗塞癡呆;多發(fā)性小梗塞;小腦血管病,如透明樣變、淀粉性血管病、腔梗、血管周圍病變、微出血等;白質(zhì)病變;關(guān)鍵性梗塞,如丘腦、海馬、基底前腦;大腦低灌注,如海馬硬化癥、缺血缺氧性損害、皮質(zhì)層狀壞死等;腦出血,包括腦葉出血、腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;以及伴AD病理的腦血管改變,如混合性癡呆等。

      2011年《中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》單獨(dú)對血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性認(rèn)知功能損害的概念進(jìn)行了描述,突出強(qiáng)調(diào)了高血壓、糖尿病、高血脂癥等血管危險(xiǎn)因素,可能對認(rèn)知功能的損害具有直接促成作用,血管危險(xiǎn)因素可獨(dú)立于或協(xié)同于卒中對認(rèn)知功能造成損害?!吨改稀穼⒀苄哉J(rèn)知損害的病因作了以下分類,一是缺血性病因:包括多發(fā)性腦梗死、關(guān)鍵部位梗死等大血管病變;腔隙性腦梗死等小血管病變;血容量不足、心臟射血障礙或其他原因?qū)е碌难獕浩偷鹊凸嘧⑿圆∽儭6浅鲅圆∫?,包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。三是其他腦血管病性病因,如腦動(dòng)靜脈畸形等以及腦血管病伴AD,或AD伴腦血管病。

      章軍建教授說,血管性認(rèn)知功能損害(VCI)是指腦血管危險(xiǎn)因素、顯性或非顯性腦血管病引起的,從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI是指有長期的血管危險(xiǎn)因素,但無明確卒中病史,影像學(xué)無明顯的血管病灶。高血壓是引起VCI最常見的血管危險(xiǎn)因素。我國成人高血壓患病率為24.3%,初步調(diào)查顯示,我國60歲以上高血壓患者認(rèn)知功能評分普遍較低,且隨著高血壓持續(xù)時(shí)間增加,認(rèn)知功能損害發(fā)病率也隨之增高,特別是病程超過20年的患者,基本上都存在不同程度的認(rèn)知功能下降。除老年高血壓人群外,中年高血壓人群認(rèn)知損害也應(yīng)引起高度重視。美國多城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究對1805名中年高血壓患者進(jìn)行了認(rèn)知功能檢測并隨訪12年,發(fā)現(xiàn)中年高血壓增加認(rèn)知功能障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),患者出現(xiàn)記憶與信息處理速度方面的下降。日本2017年開展的一項(xiàng)有關(guān)血壓變異性與癡呆風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),日間血壓變異性增加,癡呆風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。另有研究發(fā)現(xiàn),高血壓影響認(rèn)知功能存在性別差異,在女性群體中,中年期高血壓增加了65%的癡呆風(fēng)險(xiǎn),但沒有證據(jù)表明,高血壓增加男性癡呆風(fēng)險(xiǎn),高血壓對認(rèn)知功能的影響在女性群體中更加明顯。2018年發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)隱匿性高血壓對認(rèn)知功能影響研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與血壓正常老年人相比,隱匿性高血壓的老年患者認(rèn)知功能有所下降,因此,當(dāng)檢測到老年人患隱匿性高血壓時(shí),認(rèn)知評估可能有助于認(rèn)知損害的早期識(shí)別與診斷。

      國際AD協(xié)會(huì)在2014年的大會(huì)上發(fā)布了一項(xiàng)老年人不同階段高血壓與癡呆風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究報(bào)告。報(bào)告顯示,不伴高血壓的80~90歲人群,罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明高于同齡的高血壓患者。研究者認(rèn)為,由于一定程度的高血壓可能會(huì)有利于老化的腦部血流量和氧的充分維持,對于高齡老年人群來說,血壓高可能更有利于整體認(rèn)知功能的維持,因此老年人群血壓水平與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系可能是相反的?!案哐獕菏钦J(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素,中年期高血壓更容易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙,但老年期高血壓可能會(huì)保護(hù)認(rèn)知功能?!闭萝娊ń淌谡f。

      癡呆發(fā)病機(jī)制復(fù)雜

      章軍建教授介紹說,過去幾十年中,國內(nèi)外對于高血壓影響認(rèn)知功能的機(jī)制研究取得了一些進(jìn)展,主要包括腦血流灌注失衡、腦白質(zhì)損傷、腦灰質(zhì)損傷、Aβ沉積、遺傳因素、血壓波動(dòng)、不恰當(dāng)?shù)慕祲旱取?/p>

      章軍建教授介紹,20年來的實(shí)驗(yàn)與臨床研究發(fā)現(xiàn),慢性腦低灌注損傷BBB和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)。1171例AD患者多模態(tài)影像學(xué)、血漿、腦脊液生物標(biāo)志物檢測發(fā)現(xiàn),腦血流量降低早于其他標(biāo)志物。4579例非癡呆人群,隨訪7年,MRI腦血流檢測顯示,腦低灌注與認(rèn)知下降及癡呆密切相關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),己酮可可堿擴(kuò)張血管藥物,具有改變紅細(xì)胞變形能力及擴(kuò)張血管作用,顯著改善腦血流灌注。臨床研究也顯示,己酮可可堿可提高慢性腦缺血患者局部腦血流量,改善認(rèn)知功能。

      章軍建教授說,腦灌注除與血壓有關(guān)以外,還與血管的彈性和僵硬度有關(guān)。動(dòng)脈中膜增厚和內(nèi)膜增生,血管腔狹窄,血流阻力增加,造成大腦重要功能區(qū)血流灌注不足。內(nèi)皮細(xì)胞或腦細(xì)胞通透性發(fā)生變化,引起腦白質(zhì)區(qū)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變,繼發(fā)缺血梗死,損害腦白質(zhì)。高血壓除影響到血管本身功能外,還會(huì)造成血腦屏障損害和微血管損害,導(dǎo)致血管通透性增加,Aβ清除障礙在腦實(shí)質(zhì)的沉積,進(jìn)一步加重了神經(jīng)細(xì)胞的退變。高血壓對AD病理影響的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),AD小鼠模型在大腦半球和解剖海馬提取物中的可溶性β淀粉樣蛋白比例增高。此外,夜間血壓升高使心腦血管長期處于高負(fù)荷狀態(tài),加速血管內(nèi)皮損傷和腦血管硬化;高血壓和載脂蛋白ApoE4等位基因具有協(xié)同作用,該等位基因加速了老年人認(rèn)知功能下降。高血壓對認(rèn)知功能損害的影響很大程度上與動(dòng)脈順應(yīng)性、動(dòng)脈硬化程度有關(guān)。在無臨床癥狀的中老年人中,動(dòng)脈硬化度和搏動(dòng)指數(shù)升高與亞臨床腦血管損傷的縱向進(jìn)展、更嚴(yán)重的認(rèn)知衰退有關(guān)。因此,針對動(dòng)脈硬化的干預(yù),可能有助減輕神經(jīng)血管疾病發(fā)展和認(rèn)知能力下降。

      近年來有研究發(fā)現(xiàn),血壓增高后可出現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)的影像學(xué)改變。海馬區(qū)擴(kuò)大的血管周圍空間(H-EPVS)在高血壓患者中是一個(gè)常見的發(fā)現(xiàn),并且與老年人增齡和較差的高血壓治療依從性有關(guān),H-EPVS還與較差的語言推理功能有關(guān)。因此有學(xué)者認(rèn)為,高血壓可能通過影響H-EPVS導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。血管周圍巨噬細(xì)胞(PVMs)是一種獨(dú)特的腦巨噬細(xì)胞,不僅參與血管的舒縮功能,調(diào)節(jié)血流灌注,具有重要的穩(wěn)態(tài)作用,同時(shí)還有產(chǎn)生大量活性氧(ROS)的潛力。由于血腦屏障滲透性增加,使血管緊張素Ⅱ進(jìn)入了血管周圍空間,激活了PVMs中的血管緊張素Ⅰ型受體,通過超氧化物生成酶NOX2產(chǎn)生的ROS。因此在與高血壓相關(guān)的神經(jīng)血管和認(rèn)知功能損害中,PVMs有可能成為新的治療靶點(diǎn)。動(dòng)物研究和臨床研究都提示,長期高血壓會(huì)損害神經(jīng)突觸的可塑性,降低突觸密度,促進(jìn)在小鼠海馬中與突觸功能相關(guān)的基因失調(diào)。這些由高血壓引起的變化可能損害海馬記憶,并導(dǎo)致VCI和AD。此外,由高血壓直接引起的微出血、腔隙性梗死等小血管病變,通過損害Aβ血管清除率,增加Aβ沉積,促進(jìn)Aβ前體蛋白裂解等途徑,進(jìn)一步加重了高血壓相關(guān)的神經(jīng)血管和突觸功能障礙。

      降壓治療有助降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。

      章軍建教授介紹說,大多數(shù)研究報(bào)道顯示,抗高血壓治療可以降低認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)降壓治療對全因性癡呆發(fā)生率的影響的薈萃分析研究認(rèn)為,總體上大部分研究支持控制高血壓有利于控制癡呆和認(rèn)知功能障礙的發(fā)展。

      在預(yù)防認(rèn)知功能衰退降壓藥選擇方面,不同的研究推薦了不同的降壓藥物。Rouch等對1990年以來相關(guān)的38篇文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析,涵蓋1 346 176例高血壓患者,分析結(jié)論認(rèn)為,抗高血壓藥物治療不但可降低血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn),而且還可降低AD風(fēng)險(xiǎn)。抗高血壓藥物尤其是鈣通道阻滯劑(CCB)和腎素血管緊張素抑制劑(ARB),可以有效防治認(rèn)知功能下降和癡呆發(fā)生。但該研究也顯示,有關(guān)降壓藥對高血壓患者認(rèn)知功能影響的結(jié)論并不統(tǒng)一,相關(guān)研究仍需持續(xù)開展。在比較使用CCB、其他降壓藥或不治療的臨床研究中,CCB對降低AD風(fēng)險(xiǎn)更有效。一項(xiàng)對平均年齡79歲的6537例老年患者,平均8.4年的隨訪研究表明,非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、環(huán)利尿劑與癡呆低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),能更有效控制癡呆發(fā)生。

      章軍建教授說,除藥物治療外,抗高血壓飲食療法如地中海飲食(DASH)近年來也備受關(guān)注,DASH是指攝入更多的水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷物、家禽、魚類、堅(jiān)果以及低攝入脂肪、紅肉、糖果和含糖飲料。2017年,迄今為止一項(xiàng)最大的飲食模式和認(rèn)知功能關(guān)系研究發(fā)表,該研究旨在探討長期堅(jiān)持抗高血壓飲食療法(DASH)與認(rèn)知功能的關(guān)系。共計(jì)16 144名70歲以上的老年女性參與了試驗(yàn),從1995年到2001年進(jìn)行了4次認(rèn)知測試和多次飲食評估。結(jié)果顯示,長期堅(jiān)持DASH飲食對保持老年人認(rèn)知功能是有益的。

      2011年,美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)與美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)6項(xiàng)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)和5項(xiàng)meta分析結(jié)果,對癡呆高危人群血壓管理和認(rèn)知功能保護(hù)給出了如下一般性建議:一是卒中病史人群,降壓治療可以有效預(yù)防卒中后癡呆;二是中年人和低齡老年人,降壓治療可以預(yù)防癡呆;三是對于80歲以上的人群中,降壓治療對預(yù)防癡呆的有效性尚不明確;四是在VCI人群中,降壓治療是必要的。但是AHA/ASA沒有對藥物選擇、治療時(shí)機(jī)、血壓控制范圍等給出進(jìn)一步建議。2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓管理指南指出,降壓治療對認(rèn)知功能影響的證據(jù)不足,未做出任何建議但鼓勵(lì)進(jìn)行新的試驗(yàn)探索。

      章軍建教授分析認(rèn)為,造成降壓治療是否有效不統(tǒng)一,選擇何種降壓藥物無定論,缺乏降低血壓標(biāo)準(zhǔn)的不同的矛盾研究結(jié)果可能原因是,受試人群基礎(chǔ)血壓不同,受試人群基礎(chǔ)認(rèn)知功能不同,統(tǒng)計(jì)分析方法存在誤差,認(rèn)知測評方法掌握存在差異,隨訪時(shí)間過短,導(dǎo)致隨訪終點(diǎn)時(shí)認(rèn)知功能還未發(fā)生顯著改變。橫斷面研究時(shí),高血壓和認(rèn)知障礙同時(shí)作為暴露因素,闡明兩者的相關(guān)性是有限的;縱向研究時(shí),隨訪時(shí)間長短不同結(jié)果也會(huì)有所不同。

      章軍建教授說,越來越多的證據(jù)表明,在抗高血壓治療中,“一種標(biāo)尺適合所有”的傳統(tǒng)方法,正在向“基于時(shí)間、生物年齡、腦血管損傷程度、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的個(gè)性化血壓管理”轉(zhuǎn)變,從“越低越好”轉(zhuǎn)向“血流動(dòng)力學(xué)最優(yōu)化”的概念,通過適當(dāng)?shù)难獕汗芾韥頊p緩認(rèn)知能力下降的速度。章軍建教授認(rèn)為,現(xiàn)在迫切需要在高危人群中進(jìn)行干預(yù)性研究,應(yīng)用各種類型的抗高血壓藥物,進(jìn)一步了解老年人血壓管理的最佳控制尺度。未來的研究策略是關(guān)注高血壓與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系,更多地從血液循環(huán)和血流灌注的角度,將血壓與腦循環(huán)、代謝功能研究相結(jié)合,針對腦低灌注與認(rèn)知保護(hù)干預(yù)開展研究。重視腦影像新技術(shù)在循環(huán)與認(rèn)知功能評測中的應(yīng)用,重視高血壓與其他血管危險(xiǎn)因素的協(xié)同作用,全面評測研究對象的基線健康水平、血管危險(xiǎn)因素、認(rèn)知功能并進(jìn)行精準(zhǔn)的亞組分型。

      國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院常務(wù)副院長王擁軍教授在此次會(huì)議上作了題為《從血管因素尋找認(rèn)知障礙性疾病的防治對策》的報(bào)告。王擁軍教授說,AD的危險(xiǎn)因素包括高齡、性別、頭顱外傷、腦血管病及心血管病等。目前有關(guān)AD發(fā)病機(jī)制有許多假說,其中以高血壓為代表的“血管假說”也是其中之一。有研究發(fā)現(xiàn),血管病和AD有著相同遺傳背景,腦血管病和AD之間很多關(guān)聯(lián)的基因都是一樣的,遺傳背景是一致的。2019年的一項(xiàng)最新研究顯示,單基因腦小血管病是單基因血腦屏障病,攜帶影響血腦屏障完整性的基因?qū)?dǎo)致血腦屏障病破壞,散發(fā)性AD先有血腦屏障病破壞,之后出現(xiàn)Tau蛋白磷酸化、BBB沉積。

      血腦屏障破壞是導(dǎo)致神經(jīng)性病變的一個(gè)十分重要的始動(dòng)環(huán)節(jié),基于此,有學(xué)者提出了AD發(fā)生的Jack模型學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為,目前關(guān)注的神經(jīng)性退變的標(biāo)志物有Tau蛋白磷酸化等,但實(shí)際上在此之前就已經(jīng)發(fā)生了腦的微血管結(jié)構(gòu)改變,即血腦屏障改變。如何保護(hù)好血腦屏障不被破壞,將是預(yù)防和治療AD新藥研發(fā)的一個(gè)方向。在腦小血管病眾多影像標(biāo)志物中,不能忽視血腦屏障的完整性檢查,磁共振可直接檢測血腦屏障完整性,影像學(xué)已成為近年來AD研究的一個(gè)重要手段。

      王擁軍教授介紹,鑒于高血壓在癡呆發(fā)生過程中起到的重要作用,美國學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)名為SPRINT的研究。研究的目的是了解通過干預(yù)血壓是否能夠改變癡呆進(jìn)展,觀察血壓降低到什么水平對器官的保護(hù)作用更強(qiáng)。研究人員發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降壓治療有助于改善死亡率和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。該研究中關(guān)于癡呆和MCI評估的“SPRINT MIND”研究持續(xù)進(jìn)行到2018年7月22日。2019年2月發(fā)表的研究結(jié)果顯示,強(qiáng)化降壓治療降低了輕度認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)以及輕度認(rèn)知障礙與AD的綜合風(fēng)險(xiǎn)。但研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),在已經(jīng)被診斷為AD的參與者中,標(biāo)準(zhǔn)治療和強(qiáng)化治療在統(tǒng)計(jì)上無顯著差異。Kristine Yaffe 教授在為該研究撰寫的評述中說,“大多數(shù)老年人都會(huì)擔(dān)心被診斷為AD和相關(guān)癡呆,SPRINT MIND試驗(yàn)帶來了很大的希望。SPRINT MIND試驗(yàn)并不是預(yù)防AD和其他認(rèn)知障礙的最終答案,但這是征服此類疾病漫長征程中向前一次大的飛躍。”

      “這項(xiàng)研究第一次從大規(guī)模三級臨床試驗(yàn)告訴我們,通過干預(yù)血管危險(xiǎn)因素預(yù)防AD是可行的。該研究提出的盡早預(yù)防記憶喪失,與AD領(lǐng)域發(fā)展方向一致,如同我們針對心臟健康和癌癥預(yù)防的研究性干預(yù)措施一樣,為探索預(yù)防AD提供新的方向?!蓖鯎碥娊淌谡f。

      多項(xiàng)研究支持AD的血管假說

      王擁軍教授說,從流行病學(xué)角度現(xiàn)在有越來越多的研究支持AD的血管假說,其中最重要的證據(jù)來自Framingham心臟研究。

      Framingham心臟研究開始于1948年,是目前世界上進(jìn)行時(shí)間最長的一項(xiàng)心血管病研究,原始隊(duì)列為年齡30歲至62歲人群,共計(jì)5209例,每2年檢查一次,目前仍在隨訪的原始隊(duì)列減少了一半。1971年該研究納入來自原始隊(duì)列研究對象的子孫及子孫配偶,合計(jì)5124例,這一研究旨在探索心血管危險(xiǎn)因素對心血管病的遺傳貢獻(xiàn)。Framingham心臟研究從1977年到2008年做過4次認(rèn)知評價(jià),分別是1997~1983年、1986~1991年、1992~1998年、2004~2008年,5年累積發(fā)生率統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),總癡呆、AD、VaD在被調(diào)查地區(qū)都是下降的。認(rèn)知與危險(xiǎn)因素變化研究發(fā)現(xiàn),癡呆發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素包括,中年時(shí)收縮壓升高、中年時(shí)BMI增加、中年時(shí)2型糖尿病、既往發(fā)生過卒中、既往有心血管疾病史,既往有房顫史等。研究結(jié)論認(rèn)為,在Framingham心臟研究參與者中,過去30年間AD的發(fā)生率顯著下降,雖然造成這一下降的原因尚未完全闡明,但不排除與血管危險(xiǎn)因素控制相關(guān)。

      同年,英國學(xué)者發(fā)表了英國生物樣本庫(UK Biobank)研究報(bào)告。該研究始于2007年,50萬人參與,是目前世界上最大的一個(gè)隊(duì)列研究,旨在研究遺傳易感性與環(huán)境暴露對疾病發(fā)生的影響,其中47萬人做過認(rèn)知評價(jià)。認(rèn)知評價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)在UK Biobank整體人群中,“推理”水平下降與心血管代謝疾病因素高度相關(guān),“邏輯記憶錯(cuò)誤”和心血管代謝疾病高度相關(guān),“認(rèn)知能力”整體水平與心血管代謝疾病數(shù)量呈現(xiàn)線性關(guān)系,3種以上疾病將造成更大的認(rèn)知能力下降。研究人員認(rèn)為,心血管代謝疾病與認(rèn)知能力下降有關(guān),而且隨著心血管代謝疾病數(shù)量的增加,其對認(rèn)知的影響有疊加作用。這一研究再次表明,預(yù)防和延遲心血管疾病和糖尿病發(fā)生,能夠推遲認(rèn)知下降及癡呆。

      王擁軍教授繼續(xù)介紹說,近年來支持AD血管假說的證據(jù)越來越多。一項(xiàng)發(fā)表在JAMA Neurology上的研究顯示,對于家族性和散發(fā)性晚發(fā)AD(LOAD)來講,卒中病史顯著增加疾病風(fēng)險(xiǎn),介導(dǎo)血管危險(xiǎn)因素和LOAD的相關(guān)性,這種相關(guān)性獨(dú)立于遺傳背景。2015年10月JAMA發(fā)表了加拿大安娜略卒中和癡呆趨勢(2002~2013)研究報(bào)告,報(bào)告顯示,卒中下降與癡呆減少曲線高度吻合。牛津郡血管研究是腦血管病最著名的國際隊(duì)列研究之一。2019年最新文獻(xiàn)報(bào)告,該地區(qū)每一次卒中后,AD或其他癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加近50倍,推測卒中病史與血腦屏障破壞和微小血管損害相關(guān)。哈佛老年隊(duì)列研究的內(nèi)容是老年人血管危險(xiǎn)因素和AD病理學(xué),研究發(fā)現(xiàn):老年癡呆主要相關(guān)因素與血管危險(xiǎn)因素高度相關(guān)。隨著血管因素的增加,大腦中淀粉樣沉積、Tau沉積增加,呈高度線性關(guān)系。2017年發(fā)表在Ann Neurol上的一項(xiàng)梅奧老年化臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),癡呆的血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、心律失常、冠心病、心衰、糖尿病、卒中等,研究發(fā)現(xiàn)血管危險(xiǎn)因素與淀粉樣沉積、Tau沉積高度相關(guān),與神經(jīng)元丟失、神經(jīng)退變高度相關(guān)。這一研究再次提示,不能忽視血管危險(xiǎn)因素在AD中的貢獻(xiàn)。

      王擁軍教授說,小血管病架起了神經(jīng)變性疾病與腦血管病之間的一個(gè)重要橋梁,從血管因素探討認(rèn)知障礙性疾病的防治對策,可以起到“一箭雙雕”的作用。一方面血管危險(xiǎn)因素和血管病導(dǎo)致血管相關(guān)損害,如BBB破壞、小血管病、遠(yuǎn)隔白質(zhì)完整性破壞、低灌注、表層鐵沉積,誘發(fā)血管性認(rèn)知障礙,因此通過控制復(fù)發(fā),阻斷神經(jīng)血管單元損害的分子過程,可以干預(yù)或延緩血管認(rèn)知障礙發(fā)生。另一方面,血管危險(xiǎn)因素和血管病激發(fā)和加速了神經(jīng)變性過程,如APP降解、Tau磷酸化、神經(jīng)元丟失并引發(fā)AD,因此通過控制復(fù)發(fā),阻斷神經(jīng)元變性的分子過程可干預(yù)AD的發(fā)生發(fā)展。

      我國高血壓防治成效卓著

      2019年8月9日至11日,“中國高血壓大會(huì)暨中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)年會(huì)”(簡稱“中國高血壓大會(huì)”)在北京召開。世界高血壓聯(lián)盟原主席、北京高血壓聯(lián)盟研究所所長、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院劉力生教授在大會(huì)開幕式致辭中指出,根據(jù)“十二·五”調(diào)查數(shù)據(jù),中國高血壓知曉率為47%,治療率為41%,最終控制率僅為15%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際水平。我國現(xiàn)有約2.7億高血壓患者,但三甲醫(yī)院門診資源時(shí)間有限。國內(nèi)外高血壓防控的成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)越來越有力地說明,高血壓管理必須深入基層,而將高血壓治療路徑簡單化是關(guān)鍵一步。通過簡單路徑能更好地幫助基層醫(yī)生了解高血壓治療方案,將更多患者留在基層第一線,對于提升我國高血壓知曉率、治療率、控制率至關(guān)重要。高血壓防控不能單打獨(dú)斗,政策層面需要政府主導(dǎo),以保證各項(xiàng)措施真正落實(shí)到基層,在專業(yè)執(zhí)行層面需要大家一起努力,對于目前實(shí)際工作中遇到的困難,需要在實(shí)踐中不斷探索,加以解決。

      亞太心臟病聯(lián)盟委員、江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科陳章強(qiáng)教授說,面對我國龐大的高血壓患病人群,僅依靠少數(shù)大醫(yī)院顯然難以為計(jì)的。高血壓具有群防群治的特點(diǎn),基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。陳章強(qiáng)教授介紹,目前我國基層醫(yī)生在高血壓診斷和治療等方面還存在著較多問題,如對指南的知曉率僅為10.5%,不能按照指南做出正確診斷的高達(dá)65.5%,70.5%的基層醫(yī)生不能為患者正確選擇指南推薦的降壓藥,治療策略錯(cuò)誤率達(dá)70%,基層醫(yī)生知識(shí)欠缺、診治水平不高并非個(gè)別現(xiàn)象。陳章強(qiáng)教授分析認(rèn)為,造成這一情況的原因是多方面的,特別是基層醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀不容樂觀。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)生獲取新知識(shí)和提高臨床實(shí)踐能力的主要途徑,但45%的基層醫(yī)生尚未得到很好的繼續(xù)教育,醫(yī)學(xué)知識(shí)相對老化,目前的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀很大程度上影響了基層醫(yī)生水平的提高。為提高江西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓診治水平,江西省人民醫(yī)院利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心,協(xié)助會(huì)診來自基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院的疑難病例,醫(yī)院專家定期到社區(qū)出診查房,幫助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)能力和診療規(guī)范水平,讓居民在家門口就能享受到省級三級醫(yī)院高水平服務(wù)。

      中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)高血壓研究會(huì)委員、威海市中心醫(yī)院科技城分院綜合內(nèi)科科主任遲相林博士認(rèn)為,高血壓既是醫(yī)學(xué)問題,也是社會(huì)公共問題。威海地區(qū)高血壓發(fā)病率高于全國水平,高血壓往往同時(shí)伴隨著高血脂、肥胖、胰島素抵抗等,需要綜合調(diào)治。基層是防治高血壓的前沿和主陣地,提高高血壓防治水平首先要提高民眾對高血壓的知曉率。近年來,通過堅(jiān)持不懈的健康教育,強(qiáng)調(diào)限鹽,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等,高血壓一級預(yù)防取得成效,威海市中心醫(yī)院接診的腦出血患者明顯減少。

      中國高血壓聯(lián)盟理事、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科主任林志鴻教授介紹,2014~2016年流行病學(xué)調(diào)查顯示,福建省年齡15歲以上居民高血壓患病率為24.2%。為加強(qiáng)高血壓防治工作,福建醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)高血壓學(xué)組2017年起,開展了“高血壓走進(jìn)基層——燎原計(jì)劃福建EA項(xiàng)目”。在主任委員林金秀教授帶領(lǐng)下,福建省內(nèi)各大醫(yī)院的心內(nèi)科專家下基層開展高血壓規(guī)范化診療培訓(xùn),該項(xiàng)目已在廈門、龍巖、寧德等地順利開展,取得了預(yù)期效果。在吳可貴教授、謝良地教授等的帶領(lǐng)下,2010年起福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始主辦“健康血壓中國行全國高血壓及相關(guān)疾病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目”和“武夷高血壓高峰論壇”,至今已舉辦了數(shù)十場區(qū)域和全國性學(xué)術(shù)研討會(huì),培訓(xùn)基層醫(yī)生上萬人次。掛靠在該院的福建省高血壓病醫(yī)療質(zhì)控中心定期對基層醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)控評價(jià),對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出具體的規(guī)范化要求,提高了治療率、控制率和達(dá)標(biāo)率。

      上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)委員、曙光醫(yī)院劉永明副主任醫(yī)師介紹,上海地區(qū)高血壓總患病率為29.1%,其中上海城市地區(qū)高血壓患病率為28.7%,鄉(xiāng)村地區(qū)患病率為39.2%。為規(guī)范高血壓診治和管理,提高控制率,最大限度降低心腦血管發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn),中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心血管疾病預(yù)防與治療分會(huì)等決定在全國建立若干個(gè)高血壓達(dá)標(biāo)中心,曙光醫(yī)院是第一批高血壓達(dá)標(biāo)中心建設(shè)單位。曙光醫(yī)院強(qiáng)化高血壓規(guī)范化治療,不斷提高達(dá)標(biāo)率,同時(shí)與基層醫(yī)院形成良好的雙向轉(zhuǎn)診制度,并將最終形成一種新型的“三級—二級—社區(qū)一體化健康管理服務(wù)模式”,助力提升高血壓管理能力和水平。

      中國高血壓聯(lián)盟理事、山東省千佛山醫(yī)院徐瑞主任醫(yī)師介紹,山東省是我國人口大省之一。根據(jù)2015年山東省減鹽防控高血壓項(xiàng)目終期評估暨高血壓、糖尿病流行病學(xué)調(diào)查,山東省18~69歲居民高血壓患病率為21.05%,估算山東約有2000多萬高血壓患者。2017年12月,醫(yī)院加入國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體山東省中心,醫(yī)務(wù)人員下基層開展高血壓指南、高血壓篩查、高血壓用藥等學(xué)術(shù)交流和講座,持續(xù)堅(jiān)持加強(qiáng)對基層高血壓防治工作的指導(dǎo)。醫(yī)院與社區(qū)合作,向居民宣傳低鹽飲食的重要性,普及高血壓防治生活常識(shí)。來自社區(qū)的慢病管理數(shù)據(jù)顯示,居民高血壓知曉率、治療率和控制率都有了較大的提高。

      “健康中國行動(dòng)”帶來政策春風(fēng)

      “中國高血壓大會(huì)”大會(huì)主席、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授說,今年7月,《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》(簡稱“健康中國行動(dòng)”)正式發(fā)布,“健康中國行動(dòng)”主要圍繞疾病控制和健康促進(jìn)兩個(gè)核心展開高血壓防治?!敖】抵袊袆?dòng)”提出,到2030年,我國30歲以上居民高血壓知曉率不低于65%,高血壓規(guī)范管理率不低于70%,高血壓治療控制率持續(xù)提高。降低高血壓發(fā)病率不僅要求18歲以上人群知曉自己的血壓,還應(yīng)對處于血壓高值范圍的人群盡早進(jìn)行血壓管理,積極控制高血壓危險(xiǎn)因素?!敖】抵袊袆?dòng)”為我國高血壓防治事業(yè)帶來政策上的春風(fēng),也對未來工作提出了更高的目標(biāo)要求。但目前我國高血壓患病率仍處在較高水平,高血壓管理水平低,如何在2020年和2030年兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成既定目標(biāo)將是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

      中國工程院院士、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)會(huì)長、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院名譽(yù)院長韓雅玲教授說,中國高血壓人群近3億,但遺憾的是,居民高血壓知曉率不到50%,整體控制率約15%。盡管我們已經(jīng)在高血壓研究和綜合管理方面取得了突出成就,但防治工作形勢依然嚴(yán)峻。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)終身名譽(yù)主席、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院趙連友教授說,新中國成立70年來,我國高血壓防控工作取得了巨大成績,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)一直致力于推廣先進(jìn)、科學(xué)、規(guī)范化的高血壓診斷路徑和治療措施,培養(yǎng)了大批高血壓研究人才,我國高血壓防治隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。

      “什么是高血壓?為什么高血壓越治越多?”中國科學(xué)院院士、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長葛均波教授提出了兩個(gè)值得深思的問題。葛均波教授認(rèn)為,高血壓不是一種單一疾病,而是一種全身性疾病。作為醫(yī)生,關(guān)注患者的血壓值固然重要,但高血壓發(fā)生發(fā)展機(jī)制、流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、社會(huì)學(xué)、病理學(xué)等更值得深入研究和探索。高血壓沒有出現(xiàn)靶器官損害前由心內(nèi)科管理,出現(xiàn)靶器官損害后患者被分散到神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科進(jìn)行后續(xù)治療,這種傳統(tǒng)做法沒有將患者作為一個(gè)完整的個(gè)體對待。如何把患者作為一個(gè)整體而不是細(xì)化到一個(gè)一個(gè)器官去治療,是值得醫(yī)生思考的問題。唯有保障人民全生命周期健康,才能真正實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”。

      中國工程院院士、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長王隴德教授在題為“‘健康中國2030的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”的主題報(bào)告中,闡述了高血壓等重大疾病防治策略在落實(shí)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)中的重要意義。王隴德教授說,“健康中國行動(dòng)”要求將“預(yù)防為主、防病在先”融入各項(xiàng)政策中,研究具體政策措施,推動(dòng)落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)。“健康中國行動(dòng)”提出了三個(gè)大方面共十五項(xiàng)重要行動(dòng),其中包括心腦血管疾病防治行動(dòng),要求做到人人知曉個(gè)人血壓、控制高血壓危險(xiǎn)因素、自我血壓管理、注重合理膳食和酌情量力運(yùn)動(dòng)等。在社會(huì)和政府層面,全面實(shí)施35歲以上人群首診血壓制度,推進(jìn)高血壓、高血糖、高血脂“三高”的共管策略。

      王隴德教授說,目前“健康中國行動(dòng)”在推進(jìn)過程中也面臨一些問題。政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制尚未建立,有針對性的干預(yù)、治療措施尚未廣泛實(shí)施,防治網(wǎng)絡(luò)體系有待完善,人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng),專業(yè)分工碎片化,學(xué)科缺乏合作,健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后等。世界衛(wèi)生組織指出,通過生活方式調(diào)整可預(yù)防80%的心腦血管疾病及2型糖尿病、55%的高血壓和40%的腫瘤。比較1950~2005年中美兩國冠心病和卒中的死亡率變化趨勢可以看到,經(jīng)過長達(dá)50年血壓、血糖、血脂控制以及戒煙和建立卒中管理體系,美國卒中發(fā)病率和死亡率不斷下降。王隴德教授建議,全面動(dòng)員推進(jìn)血壓管理,增設(shè)血壓監(jiān)測點(diǎn),加強(qiáng)信息收集工作;依托現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),將異常血壓測量情況及時(shí)傳遞給家庭醫(yī)生或所在區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu),有針對性地開展防控,凝聚全社會(huì)力量,助力健康中國建設(shè)目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。

      專家簡介

      章軍建,教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?,F(xiàn)任武漢大學(xué)中南醫(yī)院副院長,神經(jīng)科首席專家。湖北省癡呆與認(rèn)知障礙醫(yī)學(xué)臨床研究中心主任,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)常委、認(rèn)知障礙專業(yè)委員會(huì)副主任委員。長期從事癡呆與血管性認(rèn)知損害研究,參與《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》等多部指南或?qū)<夜沧R(shí)的編寫。

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