淺析公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)

周蓮姿 王婷 李奕辰 梁軼

摘 要：本文淺析公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在問題，并提出有關(guān)建議，為公立醫(yī)院推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)方面提供些許參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題;建議

一、內(nèi)部控制建設(shè)背景

財(cái)政部在2012年印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，緊接著于2015年又出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，內(nèi)部控制建設(shè)在全國行政事業(yè)單位范圍內(nèi)正式施行。2016年，為進(jìn)一步指導(dǎo)和促進(jìn)各單位有效開展內(nèi)部控制建立與實(shí)施工作，財(cái)政部以評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作。2017年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確提出，要加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制、規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提高國有資產(chǎn)使用效益。

隨著公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成和耗材加成政策、醫(yī)保支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等各項(xiàng)政策的深入推進(jìn)，收支結(jié)余空間不斷變窄，運(yùn)營壓力增加。此外，還面臨隨著人力成本大幅上升、醫(yī)院發(fā)展規(guī)模擴(kuò)展、醫(yī)院精細(xì)化管理要求的內(nèi)部壓力，這就迫切要求公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制體系，建立健全內(nèi)部控制制度，梳理分析潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患，牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，防范舞弊預(yù)防腐敗，切實(shí)發(fā)揮內(nèi)部控制在提高公共服務(wù)效率效果、保障資金安全使用有效、提高經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)性等方面作用。

二、內(nèi)部控制建設(shè)存在問題

通過查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)處于摸索階段，在制度的完善程度、抵御風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度以及政策的執(zhí)行力度等方面較國外均有著較大差距，存在一些亟待解決問題。

1.未能引起足夠重視，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)不到位

強(qiáng)化醫(yī)院全體員工內(nèi)部控制意識(shí)，營造良好的內(nèi)部控制氛圍，人人參與，可以極大提高醫(yī)院運(yùn)行安全性。但在實(shí)際工作中，大多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)沒有引導(dǎo)醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)的重視，部分職能科室未意識(shí)到內(nèi)部控制是著眼于醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，認(rèn)為內(nèi)部控制建設(shè)就是財(cái)務(wù)、審計(jì)部門的工作，甚至個(gè)別仍有抵觸情緒，認(rèn)為是對(duì)醫(yī)院管理者的監(jiān)督。此外，部分工作人員對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不夠，將內(nèi)部控制與制度建設(shè)、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、外部審計(jì)、上級(jí)部門檢查等混淆，未意識(shí)到自身也是內(nèi)部控制的一環(huán)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程規(guī)范有序、業(yè)務(wù)高效運(yùn)行的職責(zé)。

2.未有健全的組織機(jī)構(gòu)，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)

由于大部分管理者對(duì)內(nèi)部控制的不重視，未推動(dòng)組織機(jī)構(gòu)的建設(shè)，也未建立內(nèi)部控制建設(shè)委員會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組或工作小組。即使有少部分醫(yī)院建立了內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，也并未明確牽頭部門，在實(shí)際工作中由于缺少相互制衡，未形成相互監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不明，常出現(xiàn)相互推諉，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)漏洞。

3.內(nèi)部控制制度不健全，缺乏制度保障

公立醫(yī)院由于其特殊性需要一套健全、完整的制度作為運(yùn)營保證。但目前醫(yī)院各職能部門制定的規(guī)章制度比較零散，沒有形成以業(yè)務(wù)流程為主線的制度體系，沒有形成醫(yī)院整體層面的內(nèi)控手冊(cè)，更有甚者，個(gè)別部門間的制度還存在相互矛盾之處，出現(xiàn)制度漏洞。此外，部門制度并未隨著業(yè)務(wù)流程的變更、法律法規(guī)更新而進(jìn)行調(diào)整修訂，或者是部分醫(yī)院即使制定新制度，也僅僅是注重形式，不注重內(nèi)容等。有些醫(yī)院雖建立了必要的內(nèi)部控制制度，并在一定程度上實(shí)施了內(nèi)部控制，但仍然存在制度落實(shí)不到位情況，制度形同虛設(shè)。

4.業(yè)務(wù)未實(shí)現(xiàn)歸口管理，難以跟蹤管控

一是采購管理，政府集中采購分品目相對(duì)歸口于國資辦、信息中心、裝備處、采購部、基建處等，其他零星采購由各部門自采。二是合同管理權(quán)限分散，將合同審核、加蓋公章等指定不同管理部門，對(duì)于合同履行缺乏有效的監(jiān)督管理。

5.內(nèi)部控制建設(shè)缺乏專業(yè)人才支撐

一是內(nèi)部控制建設(shè)過程中各部門多為臨時(shí)抽調(diào)人員參與內(nèi)控手冊(cè)的編寫工作，容易出現(xiàn)該人員對(duì)部門業(yè)務(wù)過程并不完全熟悉，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)工作沒有延續(xù)性。二是參與內(nèi)部控制建設(shè)的主要人員知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，內(nèi)控知識(shí)相對(duì)缺乏，不具備與建設(shè)工作相適應(yīng)的綜合能力，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)達(dá)不到預(yù)期效果。

6.內(nèi)部控制建設(shè)缺乏信息化系統(tǒng)支持

部分醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息化水平較高，但是針對(duì)采購、合同、基建等板塊的信息化重視程度不夠，信息化建設(shè)處于較低水準(zhǔn)。此外，大部分醫(yī)院建立的信息系統(tǒng)比較分散，未將各系統(tǒng)有效關(guān)聯(lián)，出現(xiàn)形成信息孤島，不利于內(nèi)部控制的實(shí)施。

三、內(nèi)部控制建設(shè)建議

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)重要的系統(tǒng)工程，是當(dāng)前形勢(shì)下公立醫(yī)院所面臨的一項(xiàng)重要工作任務(wù)，它基于各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)施一系列控制體系和方法、措施和程序，旨在保障公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)安全、有序開展，提高運(yùn)行效率。

1.強(qiáng)化政策宣傳，加強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)

內(nèi)部控制是防范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的一套管理工具，并以此來保護(hù)醫(yī)院管理層。醫(yī)院管理層的內(nèi)控意識(shí)，關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)控制度約束的建立和有效性，更有助于發(fā)揮內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)防控作用。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化對(duì)不同層級(jí)人員的思想宣傳工作，重視樹立風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，強(qiáng)化政策宣傳，推廣相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和典型做法。要求各流程崗位人員系統(tǒng)分析現(xiàn)有制度，了解內(nèi)部控制現(xiàn)狀，全面梳理業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，分析風(fēng)險(xiǎn)隱患，促進(jìn)觀念革新，形成全員參與的良性氛圍，形成有效的控制體系和良好的控制環(huán)境。

2.科學(xué)設(shè)立崗位，明確崗位職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或確定內(nèi)部控制牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。同時(shí)，應(yīng)該充分發(fā)揮財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、政府采購、基本建設(shè)、資產(chǎn)管理等部門或崗位在內(nèi)部控制中的作用。以上部門應(yīng)科學(xué)設(shè)立專職崗位，專崗專責(zé)，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃以及改革成本等因素，綜合審視醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)現(xiàn)狀，科學(xué)設(shè)置機(jī)構(gòu)、管理層級(jí)，明確崗位職責(zé)權(quán)限、梳理崗位工作流程圖，查找潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)清單機(jī)制。

3.強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，夯實(shí)內(nèi)控基礎(chǔ)

醫(yī)院應(yīng)破解信息孤島問題，打通信息系統(tǒng)，有效運(yùn)用不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制、歸口管理、預(yù)算控制等內(nèi)部控制基本方法，通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行逐一梳理以及建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)對(duì)單位層面和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制，從流程、權(quán)限和功能上實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)，不斷提高內(nèi)部控制的有效性和可靠性。

4.完善制度建設(shè)，提供制度保障

醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)抓內(nèi)部控制建設(shè)，確保制度健全、監(jiān)督有力。內(nèi)部控制建設(shè)不是某一部門工作職責(zé)，而是需要全員參與的系統(tǒng)性工程。實(shí)際操作過程中，可以指定內(nèi)部控制建設(shè)牽頭部門制定工作方案，明確分工，配備人員，健全機(jī)制，充分利用信息化手段，助力本單位內(nèi)部控制建設(shè)。同時(shí)，醫(yī)院可以結(jié)合預(yù)算管理、收支管理、采購管理、資產(chǎn)管理、基本建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、服務(wù)外包等關(guān)鍵業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展范圍、關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域、實(shí)施的成本效益分析等方面，編制符合本醫(yī)院實(shí)際的內(nèi)部控制手冊(cè)，對(duì)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)整，及時(shí)更新陳舊的規(guī)章制度。

5.強(qiáng)化考核評(píng)估，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)

內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)完善的過程，一直是被社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，醫(yī)院每年需要根據(jù)新形勢(shì)新政策的變化和要求，結(jié)合業(yè)務(wù)流程的變化，將風(fēng)險(xiǎn)普評(píng)估貫穿于內(nèi)部控制設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)的全過程，不斷強(qiáng)化內(nèi)部控制實(shí)施考核，建立專門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，通過完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，建立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范策略，盡可能減少醫(yī)院損失。同時(shí)，要建立有效的內(nèi)部控制制度及評(píng)價(jià)方案，完善責(zé)任追究機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注已發(fā)現(xiàn)問題的整改情況，提倡立審立改、保證內(nèi)部控制落實(shí)到位。

6.提升人員素質(zhì)，強(qiáng)化監(jiān)督管理力度

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)過程中，應(yīng)重視對(duì)人才的培養(yǎng)，逐步提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，打造一支具有高政策水平、高業(yè)務(wù)素質(zhì)的人才隊(duì)伍，做好人才儲(chǔ)備工作。此外，還充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性，針對(duì)性地提出風(fēng)險(xiǎn)防控措施和責(zé)任主體，明確風(fēng)險(xiǎn)潛在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。內(nèi)部控制需要對(duì)醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理，比如：預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與控制點(diǎn)，資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與控制點(diǎn)，收費(fèi)結(jié)算窗口的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與控制點(diǎn)，物價(jià)收費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與控制點(diǎn)等等，尤其是對(duì)預(yù)算管理、政府采購、物價(jià)收費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)等比較重要的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，須引起足夠的重視，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理力度。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)順應(yīng)改革契機(jī)，借助信息化手段，著力完善內(nèi)部控制體系，通過實(shí)行“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級(jí)授權(quán)，定期輪崗”等一系列措施，建立科學(xué)高效的內(nèi)部控制體系，以提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的科學(xué)化與規(guī)范化水平，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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（責(zé)任編輯：王文龍）