自體心包軟環(huán)應用于三尖瓣成形術的長期隨訪研究*

蔣偉， 龍小毛， 鐘永瀧， 賀榜福， 林輝

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胸心外科(廣西南寧 530021)

目前風濕性心臟瓣膜病仍然是最常見的心臟疾病之一，單純二尖瓣或主動脈瓣雙瓣膜病常常伴有功能性三尖瓣反流[1-3]。左心瓣膜病誘發(fā)的肺動脈高壓和右心室增大是引起功能性三尖瓣關閉不全的主要原因[4-5]，進而導致三尖瓣環(huán)的擴張，改變肌腱牽拉瓣葉的力學方向，三尖瓣的正常對合點發(fā)生錯位，但三尖瓣本身及瓣下結構均未發(fā)生結構性改變[6]。目前，左心室瓣膜病繼發(fā)三尖瓣反流患者的治療方法主要包括三尖瓣成形術(tricuspid vavuloplasty, TVP)和三尖瓣置換術。由于人工瓣膜存在各種缺點，除非三尖瓣受到嚴重影響，一般不進行三尖瓣置換手術[7]。絕大多數(shù)三尖瓣閉合不全都可以采用三尖瓣瓣環(huán)成形術，目前常用的三尖瓣瓣環(huán)成形術包括：Edwards-MC3環(huán)成形術和DeVega成形術，其中Edwards-MC3外形容易維護，能夠保持比較正常解剖狀態(tài)，療效可靠而持久，但需要專用設備，價格昂貴，手術操作復雜，偶爾會破裂，進而影響房室傳導[8]。DeVega方法的近期效果較好，但由于對三尖瓣環(huán)缺乏強有力的支撐和加固，其遠期效果并不理想[9]。本研究主要探討一種新的三尖瓣環(huán)成形方法——自體心包三尖瓣環(huán)成形術，通過與Edwards-MC3環(huán)成形術和DeVega成形術進行比較，評價自體心包三尖瓣環(huán)成形術治療繼發(fā)于左心系統(tǒng)瓣膜病變的三尖瓣關閉不全的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月107例繼發(fā)于左心系統(tǒng)瓣膜病變的三尖瓣關閉不全的患者作為研究對象，該107患者需要進行左心系統(tǒng)瓣膜病變矯治時同期行三尖瓣成形術，其中合并有冠心病需要行冠狀動脈搭橋的患者剔除在外。(1)納入標準：①年齡 18～75 歲；②心臟超聲診斷為二尖瓣和(或)主動脈瓣病變需手術治療；③心臟超聲: 三尖瓣反流束最大面積/右房面積>20%；④既往無三尖瓣手術史；⑤有手術指征，無絕對手術禁忌證，已簽署手術同意書；⑥簽署三尖瓣成形知情同意書。(2)排除標準：①既往有三尖瓣手術史；②心臟超聲提示三尖瓣反流束最大面積/右房面積<20%；③未簽署三尖瓣成形知情同意書。

將107例患者隨機分為3組：自體心包(Pericardium)軟環(huán)組(Pericardium組)38例、Edwards-MC3成形環(huán)組(Edwards-MC3組)35例和DeVega組34例。Pericardium組、Edwards-MC3組和DeVega組患者在性別、年齡、體重、心胸比例、術前NYHA等基礎臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前一般資料比較

1.2 手術方法 Pericardium組：心包環(huán)-TVP 技術行三尖瓣成形；Edwards-MC3組：Edwards-MC3-TVP 技術行三尖瓣成形；DeVega組：DeVega-TVP技術行三尖瓣成形。

1.2.1 Pericardium組 在切開心包時預留約4 cm×10 cm大小自體心包片，然后在0.25%的戊二醛中放置15 min，用生理鹽水沖洗心包片，然后制成寬2 cm，長6～10 cm的心包條備用。采用常規(guī)方法建立體外循環(huán)，完成其他心內(nèi)手術后，取處理好的心包條，在三尖瓣前間隔處，后隔交界之間瓣環(huán)上以3～0 prolene線間斷水平縫合，并逐條通過心包條，三尖瓣環(huán)針距大于心包上的針距，同時觀察三尖瓣反流情況。

1.2.2 Edwards-MC3組 用測瓣器測量出三尖瓣隔瓣距離，選擇相應大小的成形環(huán)，縫合時用6×14雙頭針“U”式間斷縫合，沿三尖瓣前后瓣環(huán)及冠狀靜脈竇下緣隔瓣瓣環(huán)進行縫合，共縫合約9～11針。然后將縫針縫至人工瓣環(huán)，并打結固定，分別用28#人工瓣環(huán)20枚，30#瓣環(huán)10枚，32#瓣環(huán)5枚。

1.2.3 DeVega組 3-0 prolene線縫合，第一針冠狀靜脈竇上緣隔瓣瓣環(huán)起針，打結固定，再逆時針連續(xù)縫合至前隔瓣環(huán)交界點，二條prolene線均相間走針，環(huán)縮擴張的三尖瓣瓣環(huán)。

1.3 超聲心動圖檢查 采用HP7500超聲多普勒儀分別于術前和術后1個月測定患者三尖瓣反流度(STR/STA)、舒張期三尖瓣環(huán)直徑(diastolic trisuspid annuloplasty diameter，DTAD)、右心房內(nèi)徑(right atrial diameter, RAD)和右心室直徑(right ventricular diameter，RVD)等參數(shù)。

1.4 隨訪方法 于患者術后1、3、5年對患者進行隨訪觀察及超聲心動圖檢查三尖瓣反流情況，并統(tǒng)計患者5年的再次入院率以及生存率。其中患者均以平面取心尖部四腔心切面，測定收縮期三尖瓣反流束的最大面積(STR)及右心房的面積(SRS)。根據(jù)STR/SRS比值判斷三尖瓣反流程度，0～20%視為輕度反流，20%～40%視為中度反流，>40%視為重度反流[10]。

2 結果

2.1 患者術前、術后超聲心動圖觀察指標比較 3組患者術前DTAD、RAD、RVD以及STR/STA之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前相比，各組患者術后上述指標均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月，與Pericardium組相比，Edwards-MC3組和DeVega組患者的上述指標均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與 DeVega組相比，Edwards-MC3組上述指標有明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 術前與術后1個月超聲心動圖觀察指標比較

*與術前比較P<0.05； △與Pericardium組比較P<0.05; ▲與Edwards-MC3組比較P<0.05

2.2 術后中度以上三尖瓣反流患者發(fā)生比例結果比較 Edwards-MC3組和DeVega組患者術后5年中度以上三尖瓣反流患者比例均明顯高于Pericardium組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后發(fā)生中度以上三尖瓣反流患者發(fā)生人數(shù)比較 例(%)

*與Pericardium組比較P<0.05

2.3 患者術后再次入院率以及生存率隨訪結果對比 Pericardium組患者術后5年再次入院率分別低于Edwards-MC3組(P<0.05)和DeVega組患者(P<0.05)。Pericardium組患者術后5年生存率分別顯著高于Edwards-MC3組(P<0.05)和DeVega組患者(P<0.05)，見表4。生存曲線見圖1。

3 討論

風濕熱患者中大約有60%的患者最終發(fā)展為風濕性心臟病，進而嚴重危害人們的生活和健康[11-12]。風濕性心臟病主要影響心臟瓣膜病變，其中特別是損傷二尖瓣，大約有40%的風濕性心臟病患者為中度至重度二尖瓣狹窄，或為二尖瓣疾病并伴有繼發(fā)性三尖瓣反流[13-15]。功能性反流是由于二尖瓣疾病，進而引起肺動脈高壓，最終導致三尖瓣環(huán)擴張[16]。有研究報道，功能性三尖瓣反流的發(fā)生率大約為27%[17]。目前臨床上有多種治療治療繼發(fā)性三尖瓣反流的手術方法，包括三尖瓣人工環(huán)植入成形術、Edwards-MC3成形術和DeVega成形術[18]。繼發(fā)性三尖瓣反流的病理生理分子機制與反應性肺動脈高壓關系密切，當患者患有風濕性二尖瓣關閉癥并且伴有功能性三尖瓣反流時，該患者的心肌和瓣膜已被破壞，其機體免疫系統(tǒng)功能及各種器官均受到不同程度的損害[19-20]。

表4 患者術后再次入院率以及生存率隨訪結果對比 例(%)

*與Pericardium組比較P<0.05；△與Pericardium組比較P<0.05

圖1 患者術后隨訪Kaplan-Meier生存曲線

本試驗通過對比自體心包三尖瓣環(huán)成形術、Edwards-MC3環(huán)成形術和DeVega成形術對比3種不同手術方式在治療繼發(fā)于左心系統(tǒng)瓣膜病變的三尖瓣關閉不全的臨床效果。采用經(jīng)胸心臟彩色超聲心動圖檢測患者術前和術后1個月心臟各參數(shù)，與患者術前相比，術后DTAD、RAD、RVD以及STR/STA均顯著降低，說明3種三尖瓣成形方法都能對三尖瓣環(huán)進行有效的環(huán)縮，可獲得確切的三尖瓣成形近期效果。同時Edwards-MC3組和DeVega組患者的術后DTAD、RAD、RVD以及STR/STA均明顯高于Pericardium組，且長期隨訪發(fā)現(xiàn)Edwards-MC3組和DeVega組患者術后5年中度以上三尖瓣反流患者比例以及患者術后再次入院率均明顯高于Pericardium組患者，結果表明Pericardium組不管是近期還是遠期治療效果均優(yōu)于Edwards-MC3組和DeVega組。這與DeVega和成形環(huán)成形的術式特點有關。據(jù)統(tǒng)計，DeVega成形術后中度以上三尖瓣關閉不全的發(fā)生率為 10～40%[9,21-22]，其原因主要有[21-23]:(1)縫線斷裂，縫合過淺、過少，心臟的舒縮使縫線漂浮于組織外，線結松脫;(2)縫線未縫到瓣環(huán)上而縫在瓣葉上，使瓣葉撕脫或使其嚴重皺縮;(3)針腳過大，縫線收緊使瓣環(huán)過于皺縮，瓣口變形。但即使應用成形環(huán)，手術后早期仍有 8%～15%的患者出現(xiàn)中度以上三尖瓣反流，術前三尖瓣反流越重，就有越高的成形失敗危險[21,24]，而且人工瓣環(huán)的置入還存在其他一些問題：人工瓣環(huán)的置入限制了瓣環(huán)及心室的收縮及舒張功能[25]，容易產(chǎn)生瓣環(huán)裂開[26]、血栓和感染性心內(nèi)膜炎等問題[23,27]，此外成形環(huán)價格昂貴影響了其在我國的推廣[23]。

自體心包軟環(huán)三尖瓣成形具有易于取材、制備簡單、費用低廉等優(yōu)點，保證了生物力學特性，且并不增加手術難度，因此具有較大的臨床推廣價值，但仍需更多的基礎實驗研究、大樣本量的手術病例以及更嚴謹?shù)拈L期隨訪資料來進一步證實。