經皮穴位電刺激聯合靜脈全麻在老年患者胃癌手術中的應用

楊靜， 倪春平

湖州市第三人民醫(yī)院麻醉科(浙江湖州 313000)

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第2位[1]?，F階段胃癌主要治療方法還是在全身麻醉下行胃癌根治術。老年胃癌患者年齡偏大，一般狀況差[2]，對麻醉耐受性和麻醉藥物需要量均降低。目前，不論是靜脈全麻還是靜吸復合全麻，患者在麻醉誘導時循環(huán)劇烈波動，蘇醒時嘔心嘔吐、術后認識功能障礙等不良反應的發(fā)生率均較高。經皮穴位電刺激(TEAS)是一種無創(chuàng)的神經刺激方法，可作為一種輔助麻醉方式。有報道稱，TEAS可以減少全麻患者術后鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高術后恢復質量[3]。但TEAS用于老年胃癌患者手術的報道較少，本研究將TEAS用于在我院接受胃癌根治術老年患者觀察其效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院倫理委員會通過并與患方簽署知情同意書。選擇2017年6月至2018年12月在我院接受胃癌根治術老年患者90例，年齡65～75歲，體質指數(BMI)20～26 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：電刺激處皮膚有破損或感染者，有嚴重心、腦、肝、腎系統疾病者，有嚴重中樞神經系統病史者，有麻醉藥物、抗精神病藥物濫用史或依賴史者。將患者按隨機數字表法分為T組(術中采用TEAS復合靜脈全麻)和C組(術中采用靜脈全麻)，每組45例。T組有2例患者困難插管，C組有1例患者術中發(fā)生嚴重心律失常，均剔除出本次研究，最終T組有43例納入統計，C組有44例納入統計，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 術前所有患者常規(guī)禁食禁飲，入室后開放外周靜脈通路，面罩吸氧，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)。T組麻醉誘導前30 min在患者雙側內關穴(前臂掌側正中、腕橫紋上二寸、掌長肌腱和橈側腕屈肌肌腱之間)、合谷穴(在第一、二掌骨間，近第二掌骨橈側中點處)、足三里穴(外膝眼下三寸，脛骨外緣一橫指處)粘貼電極，采用韓氏治療儀(HANS)進行經皮穴位電刺激(TEAS)，刺激頻率為2/100 Hz交替，緩慢增大刺激強度，以患者能耐受的最大強度為準。在縫皮時停止TEAS。C組患者在上述相同穴位粘貼電極，但不給予電刺激。兩組患者的麻醉誘導相同，依次給予咪唑安定0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后以潮氣量 6～8 mL/kg行間歇正壓通氣(IPPV)，設呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持 PETCO2在35～45 mmHg。兩組患者術中的麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，間斷追加肌松藥，維持BIS值在40～60。術中如患者平均動脈壓(MAP)下降超過基礎值20%時則靜注麻黃堿5～10 mg，如HR<50次/min，則靜脈注射阿托品0.5 mg?？p皮時兩組停用所有麻醉藥，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，兩組采用相同的鎮(zhèn)痛泵方案：芬太尼15 μg/kg+昂丹司瓊8 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，PCIA 2 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min。術畢待患者清醒后拔管送麻醉恢復室觀察。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的一般情況，手術時間，插管前(T0)、插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)的HR、MAP、SpO2，記錄患者睜眼時間(手術結束到呼之睜眼的時間)，氣管導管拔除時間(術畢至拔管的時間)，術中瑞芬太尼用量，術后6、12 h的VAS評分以及術后患者躁動評分(0分，安靜合作；1分，輕度煩躁，刺激停止后躁動即消失；2分，無刺激即有躁動，但無需制動；3分，不自主運動，需進行制動)、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較 兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，T組患者術后的睜眼時間、拔管時間和術中瑞芬太尼用量均明顯少于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較

*與C組比較P<0.05

2.2 兩組患者各時間點生命體征的比較 T組在T1、T2、T3時HR、MAP明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組各時間點的SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。T組患者術后6、12 h的VAS評分明顯低于C組，術后T組患者躁動評分、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者各時間點生命體征的比較

*與C組比較P<0.05

表4 兩組患者VAS評分及不良反應的比較

*與C組比較P<0.05

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年胃癌患者越來越多。老年患者常伴有心、肝、腎等重要器官的功能減退和藥物清除率低等特點，故老年胃癌患者在麻醉誘導和蘇醒階段容易發(fā)生血壓劇烈波動，術后也容易出現蘇醒延遲或呼吸抑制等并發(fā)癥。給予老年胃癌患者恰當的圍手術期干預，不僅能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，還能提高手術成功率。經皮穴位電刺激是以中醫(yī)傳統的經絡理論為基礎，將中醫(yī)的穴位學說與電刺激相結合，使其兼具經皮電刺激和穴位針刺的優(yōu)點。在圍術期按各個穴位功能主治不同，依據對癥取穴或辯證取穴的原則，選取不同穴位配伍應用可以達到減少術后并發(fā)癥、治療或者緩解病痛的目的。國內外研究已證明在圍手術期應用TEAS不僅可降低術中麻醉藥的用量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以調節(jié)機體內環(huán)境，對患者的心、肺、腦有一定的保護作用[4]。TEAS一般采用2/100 Hz疏密波交替電刺激。2 Hz的電刺激可釋放內啡肽、腦啡肽，作用于μ和(或)δ受體，100 Hz的電刺激則釋放強啡肽，作用于κ受體，同一頻率長時間的電刺激，容易發(fā)生機體耐受，而疏密波交替刺激可同時釋放三類內源性阿片肽[5]，并可延緩TEAS鎮(zhèn)痛耐受的發(fā)生。

內關穴是絡穴，屬手厥陰心包經，是八脈交會穴之一，與五臟相互關聯，與三焦經互為表里，針刺內關穴具有寧心安神、理氣止嘔、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效[6]；合谷穴屬手陽明大腸經，具有益氣回陽，調理氣血、痛經止痛等作用。針刺合谷穴可通過刺激深部組織感受器，在中樞神經及體液等因素的參與下，使疼痛閾值上升，并激活血漿β內啡肽作用于全身而產生鎮(zhèn)痛作用[7]；足三里穴屬足陽明胃經，針刺足三里穴可以治療呼吸、循環(huán)、生殖等眾多系統的疾患，尤其在改善認知功能、鎮(zhèn)痛和調節(jié)胃腸道疾病方面足三里穴能發(fā)揮重要作用[8]。

本次研究中T組患者據此選擇以上3個穴位，在麻醉誘導前30 min行TEAS，在同樣的麻醉深度下，T組患者術中瑞芬太尼用量明顯少于C組，術后T組患者的睜眼時間、拔管時間也都明顯短于C組，與文獻[3-4]結果相符。TEAS可通過刺激外周神經、脊髓等不同水平，誘導P物質、腦啡肽等多種鎮(zhèn)痛物質的產生和釋放[9]，故T組患者在插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)時HR、MAP明顯低于C組，說明TEAS可通過其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用為老年患者提供更平穩(wěn)的血流動力學。TEAS參與血壓調節(jié)還可能與其能減少血中去甲腎上腺素、腎素等物質的濃度有關[10]。兩組患者在各時間點的脈搏氧飽和度無明顯差異，說明TEAS并不會影響老年患者的呼吸功能。An等[11]發(fā)現TEAS及EA可以降低幕上腫瘤手術后6 h內VAS評分，具有早期輔助鎮(zhèn)痛作用。本次研究中，T組患者術后6、12 h的VAS評分明顯低于C組，這結果上述文獻一致。惡心嘔吐是胃腸外科手術后常見的并發(fā)癥，惡心嘔吐不僅延長患者的進食時間，還能延遲手術切口愈合，是影響術后患者恢復的重要因素。研究發(fā)現針刺內關穴對于腹腔鏡術后、化療等引起的惡心嘔吐有明顯的作用[12-13]，足三里穴主治脾胃病，能強健脾胃，調和氣血，降逆止嘔[14]。故本研究中T組患者惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于C組。躁動是全麻蘇醒期患者的一種不恰當行為，主要表現為興奮和定向障礙，具體機制不詳，目前認為躁動主要是因為停用全麻藥后，患者中樞神經系統的不同部位恢復時間不同而引起的。躁動可能會導致患者手術切口裂開、心律失常等意外。鎮(zhèn)痛治療可以減少躁動的發(fā)生[15]，TEAS除具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛止吐作用外，還能夠防止和控制炎癥、創(chuàng)傷后應激障礙及感染性疾病對器官的損害[16]，故T組患者術后躁動發(fā)生率也較C組明顯降低。

綜上所述，經皮穴位電刺激聯合靜脈全麻應用于老年患者胃癌手術能使麻醉誘導和蘇醒過程更為平穩(wěn)，且能減少麻醉藥物用量和術后不良反應的發(fā)生率，值得臨床研究和推廣。