保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

凌旭坤

【摘要】 目的：分析保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法：抽取筆者所在醫(yī)院2018年7月-2019年6月收治的240例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者開展本次研究，根據(jù)不同的治療措施分為三組，對照組與觀察1組、觀察2組。對照組80例采用傳統(tǒng)高位離斷腸系膜下動脈治療，觀察1組80例采用保留左半結(jié)腸動脈治療，觀察2組80例采用保留直腸上動脈治療，對比三組手術(shù)觀察指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、治療總有效率。結(jié)果：觀察1組、觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察1組、觀察2組吻合口距肛緣距離、邊緣動脈弓壓力、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察1組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)與觀察2組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察1組、觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，治療總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察1組并發(fā)癥發(fā)生率、治療總有效率與觀察2組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈，不僅可以提高治療效果，還可以減少并發(fā)癥，提高預(yù)后效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 保留左半結(jié)腸動脈; 保留直腸上動脈; 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù); 應(yīng)用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.017 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）21-00-03

Clinical Study on the Preservation of Left Hemicolon Artery or Superior Rectal Artery in Laparoscopic Radical Resection of Colorectal Cancer/LING Xukun.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-47

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of preservation of left hemicolon artery or superior rectal artery in laparoscopic radical resection of colorectal cancer.Method：A total of 240 patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer admitted to our hospital from July 2018 to June 2019 were enrolled in this study.According to different treatment measures，the patients were divided into the control group，the observation group 1 and the observation group 2.80 patients in the control group were treated with traditional high position severed inferior mesenteric artery.80 patients in the observation group 1 were treated with preservation of left hemicolon artery.80 patients in the observation group 2 were treated with preservation of superior rectal artery.Surgical observation index，complication rate and treatment efficiency were compared between three groups.Result：Operation time，intraoperative blood lossand the number of lymphatic dissection in the observation group 1 and the observation group 2 were compared with the control group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Distance between anastomosis and anal margin，marginal arterial arch pressure，recovery time of intestinal function and postoperative anal exhaust time in the observation group 1 and the observation group 2 were significantly better than those of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The indexes of operation in the observation group 1 were compared with those of the observation group 2，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications in the observation group 1 and the observation group 2 were lower than that of the control group，and the total effective rate were higher than that of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and total effective rate in the observation group 1 were compared with those of the observation group 2，the differences were not statistically significant（P>0.05）.

Conclusion：Preservation of left hemicolon artery or superior rectal artery in laparoscopic radical resection of colorectal cancer can not only improve the therapeutic effect，but also reduce complications and improve the prognosis.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Preservation of left hemicolon artery; Preservation of superior rectal artery; Laparoscopic radical resection of colorectal cancer; Application effect

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

結(jié)直腸癌是常見的一種惡性腫瘤，包括直腸癌、結(jié)腸癌，具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸等。近年來，臨床統(tǒng)計表明，結(jié)直腸癌有向近端發(fā)展的趨勢[1]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌的發(fā)生與生活方式、遺傳、大腸腺癌等有密切的關(guān)系，以早期無癥狀或癥狀不明顯、消化不良、大便潛血等為主要臨床表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。目前，在結(jié)直腸癌治療中，多采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，而血管處理是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大量國內(nèi)外研究證實(shí)，由于部分結(jié)直腸癌患者動脈弓細(xì)小缺如，會影響腸系膜下動脈的離斷，從而引發(fā)吻合口缺血，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3-5]。因此，如何保證腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)被徹底清掃，同時還能保護(hù)好吻合口血運(yùn)已成為目前外科醫(yī)生共同面臨的問題之一[6]。目前，保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，低位結(jié)扎腸系膜下動脈（IMA），可以保留左結(jié)腸動脈（LCA）與上升支，從理論上講，此方法可以充分保證吻合口血液灌注，但在減少吻合口瘺及淋巴結(jié)清掃等方面臨床存在較大的爭議。通過對國內(nèi)外研究進(jìn)行回顧性分析，缺少對其進(jìn)行大樣本下的研究與前瞻生研究，因此，本次研究抽取240例結(jié)直腸癌患者，對保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年7月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的240例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者作為研究對象。結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹部CT、腸鏡、病理組織活檢等相關(guān)檢查與術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)病情[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn);術(shù)前未接受過其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他系統(tǒng)引起的惡性腫瘤;肝腎功能障礙。以不同的治療措施作為分組依據(jù)，將240例患者分為對照組與觀察1組、觀察2組。對照組（n=80）男57例，女23例;年齡52～74歲，平均（63.15±7.45）歲;腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期28例，Ⅲ期32例。觀察1組（n=80）男55例，女25例;年齡53～75歲，平均（63.75±7.40）歲;腫瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期29例，Ⅲ期32例。觀察2組（n=80）男56例，女24例;年齡52～75歲，平均（64.00±7.31）歲;腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期30例，Ⅲ期32例。對比三組一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究課題已上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)，研究前患者與家屬均知情，并簽署同意書。

1.2 方法

入院后給予相關(guān)檢查，明確病情后，對照組采用傳統(tǒng)高位離斷腸系膜下動脈治療，觀察1組采用保留左半結(jié)腸治療，觀察2組采用保留直腸上動脈治療。

對照組：對腸系膜下的動脈與左結(jié)腸動脈處的病灶進(jìn)行清掃，做好淋巴清掃術(shù)。在腸系膜下的動脈處，找出左結(jié)腸動脈，對腸系膜下的動脈做離斷處理，結(jié)扎及切斷左結(jié)腸血管中的乙狀結(jié)腸血管[8]。

觀察1組：在腹腔鏡的引導(dǎo)下，先對腹腔內(nèi)的腸管、系膜等器官進(jìn)行觀察，了解是否有轉(zhuǎn)移。在乙狀結(jié)腸系膜的折返處，用超聲刀將后腹膜打開，將腎前間隙擴(kuò)大，同時做好神經(jīng)與血管保護(hù)措施。做完腎前間隙擴(kuò)大后，解剖腸系膜下的動脈血管。對周邊散落的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，充分暴露左結(jié)腸動脈走向，切斷腸系膜動脈。腫瘤切除后，近端腸管需保證自然下垂，并處于無張力狀態(tài)，進(jìn)行腸道重建。術(shù)后檢查吻合口情況，了解肛門充血情況，觀察是否出現(xiàn)吻合口瘺現(xiàn)象[9]。

觀察2組：入鏡后行常規(guī)檢查，尋找腸系膜下的動靜脈解剖標(biāo)志，于腸系膜動脈根部右側(cè)將腹膜打開，沿筋膜向上分離乙狀結(jié)腸系膜，直至左髂血管，向上分離右腹下神經(jīng)與直腸系膜，同時沿腸系膜下的神經(jīng)叢向動脈根部分離。對乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸進(jìn)行游離，剝離血管表面組織，祼化腸系膜動脈，暴露血管根部。祼化左半結(jié)腸血管，沿左半結(jié)腸血管至腸系膜下的交叉處，對周圍的淋巴組織進(jìn)行清掃。游離腸系膜下的靜脈，保留直腸靜脈，并對周圍的淋巴組織進(jìn)行清掃，保留完整的直腸動脈。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比手術(shù)觀察指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、治療總有效率。手術(shù)觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口距肛緣距離、邊緣動脈弓壓力、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間。治療總有效率判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀與體征全部消失，腸道功能恢復(fù)為顯效;癥狀改善明顯，腸道功能恢復(fù)為有效;癥狀與腸道功能與治療前相比無變化為無效[10]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

觀察1組、觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察1組、觀察2組吻合口距肛緣距離、邊緣動脈弓壓力、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察1組、觀察2組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組治療總有效率比較

觀察1組、觀察2組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察1組吻合口瘺1例，觀察2組未出現(xiàn)吻合口瘺，對照組吻合口瘺7例，觀察1組、觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.25%、0，顯著低于對照組（8.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.210，P=0.001）。

3 討論

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最常見的一種惡性腫瘤，臨床統(tǒng)計表明，我國目前結(jié)直腸癌發(fā)病率占第四位。隨著人們生活水平與飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，使得結(jié)直腸癌發(fā)病率直線上升。目前，結(jié)直腸癌主要以手術(shù)治療為主。在手術(shù)治療中，主要以血管處理為關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。但由于腸系膜下的動脈分支變化性較大，需要在離斷腸系膜動脈的同時清掃系膜根部淋巴結(jié)，從而提高預(yù)后效果。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高位結(jié)扎切斷腸系膜動脈，增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，因此，如何在清掃淋巴組織的同時保護(hù)好吻合口成為目前結(jié)直腸癌治療的關(guān)鍵所在。

選擇性保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈相較于傳統(tǒng)手術(shù)，可為吻合口提供良好的條件，但此方法在臨床中研究較少，需進(jìn)一步探究。本次研究主要針對保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，研究顯示，觀察1組、觀察2組吻合口瘺發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）。保留左半結(jié)腸動脈或直腸上動脈在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中是一種遵循膜解剖、以腸血管、神經(jīng)作為導(dǎo)向的治療方案，保留正常組織的同時切斷病灶腸管，從而增加吻合口血運(yùn)，降低吻合口的張力，進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果[12]。但在臨床研究中，缺少足夠的證據(jù)，在今后的研究中需增加研究樣本與前瞻性研究，為結(jié)直腸癌患者謀取更多的福音。

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（收稿日期：2019-05-31） （本文編輯：李盈）