以目標管理為導向的健康教育在初發(fā)2型糖尿病患者延續(xù)護理中的應用效果評價

王英香 王曉靜 李愛華 董歡

[摘要] 目的 探討以目標管理為導向的健康教育方式在初發(fā)2型糖尿病患者延續(xù)護理中的應用效果。 方法 選取2016年11月～2017年4月某三級醫(yī)院內分泌科糖尿病?？谱o士教育門診掛號200例初發(fā)糖尿病患者。按隨機數(shù)字表法將其隨機分為干預組和對照組，每組各100例。干預組實施以目標管理為導向延續(xù)性護理模式。對照組實施常規(guī)管理。比較兩組患者管理48周后患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）、自我管理行為的變化情況。 結果 干預組患者接受管理后其HbA1c、BMI各項指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預組糖尿病自我管理各項評分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 以目標管理為導向的健康教育方式理能夠有效地改善患者HbA1c、BMI各項指標水平，并且實現(xiàn)患者自我行為改變，促進HbA1c及BMI的達標。

[關鍵詞] 糖尿病;目標管理;健康教育;延續(xù)護理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0169-04

Evaluation of application effect of health education guided by management by objective on transitional care in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus

WANG Yingxiang? ?WANG Xiaojing? ?LI Aihua? ?DONG Huan

Department of Endocrinology， Beijing Luhe Hospital， to Capital Medical University， Beijing? ?101110， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of health education directed by management by objective （MBO） on transitional care in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods From November 2016 to April 2017， 200 new-onset T2DM patients coded by the order of registration at outpatient diabetes education guided by diabetes specialist nurse of endocrinology at a tertiary hospital were enrolled， according to random number generator algorithm， they were randomly divided into control group（100 cases） and intervention group （100 cases）. In the intervention group， patients were under transitional care model directed by MBO， whereas patients in the control group received the routine health management. Glycosylated hemoglobin （HbA1c）， body mass index （BMI） and indices of self-management were assessed at baseline and after intervention for 48 weeks in all participants. Results After intervention， HbA1c， BMI in intervention group were better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The scores of all items of diabetes mellitus self-management were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion As an effective method of transitional care in new-onset diabetic patients， the health education guided by MBO could assist patients to improve self-management and control HbA1c and body weight.

[Key words] Diabetes; Target management; Health education; Continuing care

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增長，我國 2010年的調查顯示糖尿病患病率高達11.6%[1]。2型糖尿病發(fā)病率仍在不斷快速的升高[2]，已占90%～95%[2]。鄧瓊等[3]研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)的2型糖尿病患者往往存在對疾病認識程度差，心理承受能力差，同時住院治療時間較短暫，大部分治療需在院外完成[4-6]等現(xiàn)狀。糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病管理達標與否的基礎[7-8]。糖尿病患者及其家庭對自我調理、病情觀察及健康保健等方面的知識需求是在逐漸增加的[9]，從而院外延續(xù)性護理尤為重要。目標管理是現(xiàn)代管理中的一種先進的管理思想，是由組織中的管理者和被管理者共同參加目標制訂，在工作中實行自我管理、自我控制并努力完成工作目標的管理方法[10]。國內開展的糖尿病自我管理行為干預模式多停留在知識灌輸階段，未能達到知行合一[11]。為此某三級醫(yī)院內分泌科于2016年11月開展了以目標管理為導向的健康教育方式對初發(fā)2型糖尿病患者延續(xù)護理的管理工作，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年4月某三級醫(yī)院內分泌科糖尿病專科護士教育門診掛號并接受教育的初發(fā)2型糖尿病患者200例進行調查研究，患者治療資料均來自于門診病例。將每位患者編號001～200，在隨機數(shù)字表上任意規(guī)定抽樣的起點和抽樣的順序;依次從隨機數(shù)字表上抽取患者編號100個，抽到編號的號碼，為干預組。剩余100個編號為對照組。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》[12]中的疾病診斷標準并進行相關檢查進行確診的20～65歲初發(fā)2型糖尿病;②語言表達正常，溝通無障礙;③生活能夠自理。排除標準：①患有其他嚴重身體疾患或精神疾病、存在認知障礙患者;②已經(jīng)參與其他糖尿病教育管理項目;③不愿參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 干預組

實施目標管理為以目標為導向的延續(xù)性護理模式：

1.2.1.1 小組的組成人員? 主任醫(yī)師2名、副主任護師1名，糖尿病?？谱o士5名，護師1名。

1.2.1.2 醫(yī)生職責? 醫(yī)生根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2013版）[12]，為患者設置血糖管理方案及目標[糖化血紅蛋白（HbA1c）值、空腹及餐后血糖值]，給予患者血糖管理方案處方一式兩份（?？谱o士1份、患者1份），引導患者到糖尿病專科護士處，并為其制訂具體的血糖、飲食、運動等目標管理標準。

1.2.1.3 糖尿病?？谱o士職責? ?？谱o士建立隨訪檔案并進行教育評估，1名?？谱o士幫助患者建立隨訪檔案內容包括社會信息、實驗室檢查結果、治療方案并完善隨訪記錄表相關信息;另一名?？谱o士對患者進行教育評估，必選教育內容為飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物、足部護理，根據(jù)需要選擇胰島素注射評估及教育。根據(jù)目標理論將目標分為3個階段：血糖控制階段、血糖達標階段、血糖鞏固階段。①第1階段為血糖控制階段：首先根據(jù)醫(yī)生血糖管理方案處方，?？谱o士與患者共同制訂第一階段的目標，內容涉及飲食、 運動、藥物、血糖監(jiān)測及足部護理。根據(jù)目標設定法，設定的目標必須符合 SMART原則：S 代表具體（specific）、M代表可度量（measurable）、A代表可實現(xiàn)（attainable）、R代表要與其他目標具有一定的相關性（realistic）、T代表有時間限制（time-bound）。制訂目標的原則：循序漸進，分項達標。在制訂飲食、運動的分項目標中一定要體現(xiàn)個性化且不宜過多。?？谱o士將教育目標方案寫在患者目標管理手冊里?；颊咴诖诉^程中要在患者目標管理手冊中記錄飲食（時間、種類、量、飽腹感）、運動（時間、方式、運動后心率及感受）、藥物（是否按時按量服用）、血糖監(jiān)測（空腹及三餐后血糖）、足部檢查情況。②第2階段為血糖達標階段：?？谱o士與患者共同對目標完成記錄進行分析，根據(jù)血糖水平，確定血糖達標情況。抓住主要矛盾，制定新的教育管理目標。對于實現(xiàn)第一階段目標的患者，?？谱o士對患者樹立健康信念，鼓勵患者完成下一階段目標。對未實現(xiàn)第一階段目標的患者要幫助患者建立達標信心，重新返回第一階段，具體實施方法遵循第一階段血糖控制階段方法。③第3階段為血糖鞏固階段：醫(yī)生與專科護士檢查其飲食、運動、血糖監(jiān)測和用藥等目標管理手冊記錄，并進行個體化指導，爭取將達標患者的血糖維持在正常范圍。

1.2.1.4 患者職責? ①血糖監(jiān)測，并記錄;②及時復診;③遵醫(yī)囑用藥;④依據(jù)糖尿病?？谱o士的教育內容指導自己飲食、運動等行為。

1.2.1.5 延續(xù)護理管理? 第一階段：血糖控制階段（1～12周） 共隨訪6次，其中第2、6、10周給予電話或者微信隨訪3次，第4、8、12周給予面對面隨訪3次。第二階段：血糖達標階段（13～24周） 共隨訪3次，其中第16周面對面隨訪1次，第20、24周電話或者微信隨訪2次。第三階段：血糖達標階段（25～48周）共隨訪8次，其中第28、32、36、40、44周為電話或者微信隨訪。48周面對面隨訪1次。

1.2.3 對照組

實行常規(guī)隨訪管理，建立隨訪健康檔案。對其進行首日教育，內容涉及飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物、足部檢查等，歷時30 min。發(fā)放健康宣教資料，使用微信的患者加入對照組微信群。接受電話、微信的咨詢并答疑。電話通知督促患者參加醫(yī)院每月1次的糖尿病健康教育大課堂，共12次。

1.3 數(shù)據(jù)收集

兩組患者的自我管理能力使用《糖尿病自我管理行為量表6》（summary of diabetes self care activities 6，SDSCA-6）進行評價。SDSCA-6涉及飲食、運動、監(jiān)測血糖、足部檢查和遵醫(yī)囑用藥，每題單項計分（0～7分），得分越高代表自我管理能力越強。漢化量表經(jīng)由我國專家評審通過，并在《Diabetes Attitudes，Wishes and Needs second study》DAWN2研究中驗證了其信、效度理想（Cronbach′s α系數(shù)最小可接受值為0.7）[13]?；颊叻謩e在首次入組時及入組48周后，由臨床護士收集患者的身高、體重、HbA1c、體重指數(shù)（BMI）、SDSCA-6的相關信息。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組基線資料中性別、年齡、教育水平資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者干預前后HbA1c及BMI比較

干預前，兩組的HbA1c、BMI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預48周后，干預組HbA1c、BMI水平優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預前后兩組組內比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者糖尿病自我管理行為水平比較

干預前，兩組的自我管理行為水平各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預48周后，干預組各維度得分均優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預前后兩組組內比較（對照組用藥除外），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 目標管理模式能有效的提高患者的HbA1c、BMI達標率及自我行為管理能力

HbA1c達標率是反映研究或者管理方案的重要代謝指標，而我國糖尿病患者門診HbA1c的控制率仍不容樂觀[14]。目標管理模式引導患者設定和遵循目標，將復雜的問題簡單化，使之更自覺地堅持合理的治療方案，保證了良好的治療效果。目標管理模式顯著地提高了患者代謝指標控制水平[15]及糖尿病自我行為管理能力。本研究研究結果顯示干預組48周后HbA1c、BMI相關指標的控制情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預前后兩組組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但干預組HbA1c及BMI下降幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。張艷等[16]研究結果對目標管理可通過醫(yī)護人員、2型糖尿病患者共同參與，制訂具體切實可行的管理及控制目標，調動了患者疾病管理的積極性，提高了患者的自我管理能力。本研究糖尿病自我管理能力方面得分由高到低依次為藥物、飲食、運動、足部檢查和血糖監(jiān)測，這與嵇加佳等[17]究結果一致。

3.2 目標管理理論結合現(xiàn)代信息手段能有效的改善中青年糖尿病患者依從性

糖尿病的發(fā)病年齡趨于年輕化[18]。糖尿病中青年患者多處于工作或學習狀態(tài)，生活壓力大，致使他們多無暇顧及自身健康，其糖尿病意識及治療率均低于老年患者[19]。本研究以目標理論為指導，通過微信等多媒體手段進行健康教育及隨訪具有省時、省力等特點。中青年患者足不出戶就可獲得有關健康信息，不影響中青年患者的日常生活、學習和社交，易于被中青年患者所接受，提高其依從性[20]。

綜上所述，通過在糖尿專科護士門診開展以目標理論為指導的延續(xù)性教育管理，為患者提供可操作性強的教育管理模式。糖尿病?？谱o士協(xié)助設定目標并監(jiān)督患者完成，從而達到改善代謝水平，提升患者自我管理能力的目的[21]。另外，教育門診開展教育管理為糖尿病?？谱o士設置專崗，充分發(fā)揮?？谱o士的作用，更好地為糖尿病患者服務。本研究不足之處在于未能整合多學科人才，共同協(xié)作實施以患者為中心的個體化教育管理。這是教育門診日后努力發(fā)展的方向，希望最終能夠培養(yǎng)糖尿病患者獨立管理的能力，達到幫助患者血糖達標，減少并發(fā)癥的風險的目的。

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